TRATAMIENTO DE LA

DIABETES MELLITUS
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA
DM

Eliminar manifestaciones / sntomas de la

enfermedad
Evitar complicaciones agudas
Mejorar la calidad de vida
Prevenir o retardar las complicaciones
microvasculares y neuropatas
mejora del control de glucemia y PA
Reducir eventos cardiovasculares
Mejora del control de glucemia, PA y perfil
lipdico
Reducir la mortalidad
XITO DEL TRATAMIENTO DE LA
DM

Depende de:

Motivacin del mdico

Motivacin del paciente
Educacin del paciente y familiares
Acceso a la automonitorizacin, insulina,
antidiabticos orales, etc.
 METAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA DM2

GLUCOSA PLASMTICA (mg/Dl) IDEAL ACEPTABLE

- Ayunas 110 126

- 2 horas post-prandial 140 160
GLUCO-HEMOGLOBINA Hasta el lmite superior del
mtodo
COLESTEROL (mg/dl)

- Total < 200

- HDL > 45
- LDL < 100
TRIGLICRIDOS (mg/dl) < 150
PRESIN ARTERIAL (mmHg)
- Sistlica < 135
- Diastlica < 80
NDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2) 20-25

Sociedade Brasileira de Diabetes 1999

 LECCIONES DEL UKPDS

Control intensivo de la glucemia disminuy en

un 35% las complicaciones microvasculares
para cada reduccin del 1% en la HbA1c. Sin
reduccin importante en el riesgo de
complicaciones macrovasculares.

El control ms rgido de la presin arterial fue

eficaz en reducir la incidencia de accidentes
cardiovasculares

UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998

UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998
D
I
E
T
A
E
J
E
R
C
I
C
I
O
 HIPOGLUCEMIANTES
ORALES
SULFONILUREAS
BIGUANIDAS
TIAZOLIDINEDIONAS
MEGLITINIDAS
INHIBIDORES
DE LA a-
GLUCOSIDASA
 Objetivos del control de la
glucemia
Aliviar
los sntomas
Prevenir las complicaciones
microvasculares: retinopata,
nefropata, neuropata
Prevenir las complicaciones
macrovasculares: cardiopata,
enfermedad cerebrovascular y
vascular perifrica
 SULFONILUREAS
Derivan del cido sulfnico y urea
Se unen al receptor de las clulas :
Depolarizacin de la membrana
celular
Sierre de los canales de K++
Ingreso de Ca++
Liberacin de insulina
 SULFONILUREAS
Reducen la gluconeogenesis
heptica
Facilitan la unin de
somatostatina e insulina con las
clulas blanco
Reducen la HbA1c (1-2%)
 SULFONILUREAS DE I A

GENERACIN
Cloropropamida
Se administra una vez al da (100
250mg)
Los efectos duran hasta >48 h
Causa hipoglucemia y SIADH
 SULFONILUREAS DE I A

GENERACIN
Tolbutamida
Es metabolizada por el higado
Tiempo de accin 6-10 h
 SULFONILUREAS DE II A

GENERACIN
Glibenclamida
Mayor incidencia de
hipoglucemia, es similar a la
cloropropamida (UKPDS)
Dosis mxima 20mg/da
Precaucin en insuficiencia renal
 SULFONILUREAS DE II A

GENERACIN
Glipizida
Menos potente que la glibenclamida
5mg VO 30min antes del desayuno
Dos tomas si la dosis es >15mg/da
Ningn beneficio adicional con
>20mg/da
 SULFONILUREAS DE II A

GENERACIN
Glimepirida
Es la ms potente (1,2,4mg/da)
Dosis mxima 6mg/da
Provee una mejor secrecin
postprandial de insulina
Totalmente metabolizada en hgado
Segura en ancianos (-hipoglucemias )
 BIGUANIDAS
METFORMIN
la gluconeogenesis heptica y renal
la glucosa en ayuno (30-40%)
la absorcn intestinal de glucosa
la glucosa postprandial
la sensibilidad perifrica a la
insulina
 BIGUANIDAS
METFORMIN
Dosis inicial 500mg/da
A la semana 500mg 2 veces/da
Efecto mximo con 2000mg/da
Dosis mxima 2500mg/da
850mg 2 veces/da
En monoterapia baja la HbA1c de
1.5-1.9%
 METFORMIN
TG (50%), LDL, VLDL y HDL (10%)
Peso corporal (1-1.5kg)
Agregacin plaquetaria
Actividad fibrinoltica
Flujo arterial
Significativa reduccin de infarto al
miocardio y mortalidad
 METFORMIN
EFECTOS GASTROINTESTINALES
Menor absorcin de:
aa., Vit. B12, sales biliares y agua
Sabor metlico, hiporexia, sntomas
cido-ppticos y diarrea
(Suspensin del tratamiento en < 5% de
los pacientes)
 METFORMIN
CONTRANDICACIONES
Mayores de 60 aos
Insuficiencia heptica y renal
Insuficiencia cardiopulmonar
Acidosis metablica crnica,
desnutricin
Alcoholismo, ciruga, neoplasias,
sepsis
Estudios con medio de contraste
 TIAZOLIDINEDIONAS
PIO y ROSIGLITAZONA
Up-regulation en genes insulino
dependientes
Aumentan el GLUT-1 y GLUT-4
Mejoran la sensibilidad perifrica a la
insulina
Se metabolizan en hgado (citocromo
P450 interfierendo con anovulatorios
VO y ketoconazol)
 TIAZOLIDINEDIONAS
Aumento de peso (grasa
subcutnea)
Reduccin de la grasa (visceral,
heptica y muscular)
Retencin de lquidos (edema y
hemodilucin)
Hepatoxicidad
 TIAZOLIDINEDIONAS
Menor riesgo de enfermedad
cardiovascular
Inadecuadas en: edema
preexistente, moderada
insuficiencia cardaca congestiva,
insuficiencia renal, insulinoterapia
y c con la ALT >2.5 veces los
valores normales
 INHIBIDORES DE LA
GLUCOSIDASA
Bloquean la digestin de los CHO y de
los azcares complejos en el intestino
tenue
Controlan el pico hiperglucmico
postprandial
Actan localmente (no hipoglucemia)
Mejoran la HbA1c (1-2%)
 ACARBOSA y MIGLITOL
EFECTOS GASTROINTESTINALES
Meteorismo, flatulencia y diarrea
(iniciar con 25mg/da)
Prdida de peso
Asociados a HGO: mayor riesgo de
hipoglucemia
 MEGLITINIDAS
Derivados del cido benzico
Actan en forma similar a las SU
Su unin con las clulas b es atravs
de un receptor diferente
Su tiempo de accin es corto
No liberan insulina sin el estmulo de
la glucosa
 REPAGLINIDA Y
NATEGLINIDA
Menor hipoglucemia
Eficaz en ancianos, con o sin
insuficiencia renal o con otra
predisposicin a la hipoglucemia
Dosis inicial 0.5mg antes de las
comidas
hasta 1-2mg/da
 DM2 Y RESPUESTA
TERAPUTICA
La falla secundaria a los agentes
orales constituye una consecuencia
natural de la evolucin de la
DM2 .....................

Y es definitiva y permanente
 ADVERTENCIA

El tratamiento de la DM2 ha sido, muchas veces,

insuficiente y subptimo debido a un temor al uso de
insulina o a modalidades farmacolgicas
inadecuadas.
 INDICACIONES PARA USO
DE INSULINA EN LA DM2
Hiperglucemia severa
Gran prdida de peso
Descompensacin cettica y no-cettica
Hiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinado
Situaciones intercurrentes con hiperglucemia
Embarazo

Corticoterapia
 PERFIL PROMEDIO DE ACCIN DE LAS
INSULINAS HUMANAS Y ANIMALES

PERFIL DE ACCIN (horas)

INSULINAS HUMANAS
Inicio Pico Duracin Efectiva Duracin Mxima
Ultra-Rpida (UR) < 0,25 0,5-1,5 3-4 4-6
Rpida (R) 0,5 - 1,0 2-3 3-6 6-8

NPH (N) 2-4 6-10 10-16 13-14

Lenta (L) 2-4 6-12 12-18 16-20

Ultralenta (U) 6-10 10-16 18-20 20-24
Glargina 4 No tiene 24 24
PERFIL DE ACCIN (horas)
INSULINAS ANIMALES
Inicio Pico Duracin Efectiva Duracin Mxima

Rpida (R) 0,5-2,0 3-4 4-6 6-10

NPH (N) 4-6 8-14 16-20 20-24

Lenta (L) 4-6 8-14 16-20 20-24

Ultralenta (U) 8-14 Mnimo 24-36 24-36
Anlogos de
insulina
* Adaptado de: Medical management of type 1 diabetes 3rd edition - 1998 - American Diabetes Association
 EL IDEAL DE LA ACCIN
INSULNICA BASAL
Que se asemeje lo ms posible al modelo basal de
secrecin de insulina endgena.
No posea efecto pico.
Efecto continuo por 24 h.
Riesgo reducido de hipoglucemia nocturna.
Dosis nica de administracin.
Modelo de absorcin previsible.
 ANLOGOS DE INSULINA
GLARGINA
Larga accin : glucemia basal
Perfil de accin con menos picos
Accin total >24 h
 INSULINA GLARGINA
PERFIL TERAPEUTICO
Perfiles de accin con Clamp de glucosa
6
Tasa de utilizacin de glucosa

4 NPH
(mg/kg/h)

2
Glargina
1

0
0 10 20 30
Tiempo (h) despues de inyecin SC
Fin del perodo de observacin
Lepore, et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1):A97.
 ANLOGOS DE INSULINA
LiSPRO, ASPART
Corta accin: glucemia
postprandial
Inicio 5-15min vs 30min regular
Pico 60-90min vs 2-4 h regular
Accin total 4 h vs 6-8 h regular
 Incretinas
Exenatide
Estimula la secrecin de insulina
Normaliza la fase rpida de secrecin
Normaliza la hipersecrecin de
glucagon
Reduce la produccin pp de glucosa
heptica
 Incretinas
Exenatide
Favorece un vaciamiento gstrico ms lento
Mejora de la glucemia pp
Reduccin de la hipoglucemia ?
Modesta prdida de peso
Se inyecta 2 veces al da
Nusea
 INSULINA INHALADA
En estudio
Comprobada eficacia por va
intrapulmonar
1-2 inhalaciones por dosis antes de los
alimentos
Mejor efecto metablico con un
reforzador de la absorcin
80% DM tipo1 y 92% DM tipo 2
continan