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Edad:
Sexo:
Estado civil:
Fecha de nacimiento:
Originario de :
Direccin:
Telfonos: casa, trabajo
Ocupacin:
Puesto:
Escuela:
Escolaridad mxima:
Persona o institucin que lo refiere:
Nombre del responsable legal:
Fuente de informacin:
Fecha de elaboracin:
Acude de manera: ( Voluntaria, involuntaria, forzada, condicionada),
Por Presentar : ( Anotar textualmente lo referido por el paciente) :
Padecimiento actual. Cuadro clnico, caracterizado por
Que inicia aproximadamente en : ( fecha)
De manera: ( sbita, insidiosa, incierta)
Hbitos de sueo
Familiarescon padecimientos
crnicos: parentesco
Tipo de relacin entre los miembros de la familia nu
o Dependient o Independient o Oposicionista o Cooperadora
e e
o Agresiva o Cordial o Intrusiva o Respetuosa
o Devaluatori o Reforzadora o Explotadora o Generosa
a
o Displiscent o Emptica o Rgida o Flexible
e
o Voluble o Consistente o Pasiva o Participativa
o Afectuosa o Inexpresiva o Jerarquizada o Desorganizada
Familiograma:
Embarazo: (planeado, deseado, estado emocional prevaleciente, accidentes, amenazas de
aborto, prematurez, eclampsia, etc
Parto y neonato
Historia de maduracin :
Sostn de cabeza
Sedestacin:
Pedestacin
Deambulacin:
Control de esfnteres ( diurno y nocturno)
Lenguaje hablado
Lenguaje escrito
Socializacin
Historia acadmica:
edad de ingreso,
Reaccin de separacin
conductas habituales ( tpicas y atpicas)
desempeo acadmico ,
reprobacin ,
promedio
O.- Evolucin