TALLER DE

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Dra. GRACIELA DEMIRDJIAN Hospital Garrahan

Subcomisin de Epidemiologa y Grupo de MBE
S.A.P. - Hospital Garrahan
 MEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIA

Estrategia que utiliza

la mejor evidencia cientfica
integrada a la experiencia clnica
para tomar decisiones
relacionadas con el cuidado
de la salud de las personas.
 QU ES HACER MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA?

Evaluar
crticamente su
validez y
aplicabilidad

Acceder a Incorporarla
la informacin a la prctica
cientfica clnica cotidiana
 CMO ACCEDER A LA
INFORMACION CIENTFICA?

DAO o ETIOLOGA
DEFINIR
EL DIAGNSTICO
TIPO
DE TRATAMIENTO
PROBLEMA o PREVENCIN

PRONSTICO
 DNDE BUSCAR LA
INFORMACIN CIENTFICA?
BASES DE DATOS: REVISTAS:
MEDLINE Best Evidence
EMBASE Best Evidence
JAMA
LILACS BMJ
COCHRANE
NEJM
LIBRARY
The Cochrane Library Pediatrics
Archivos Argentinos de
Pediatra
QU INFORMACIN CIENTFICA
BUSCAR?
DAO o ETIOLOGA Cohortes
Casos y controles
DIAGNSTICO Estudios transversales
Gold standard
TRATAMIENTO Ensayos clnicos
o PREVENCIN aleatorizados

PRONSTICO Cohortes prospectivas

 TODA LA INFORMACIN
CIENTFICA PESA LO MISMO?
NIVELES DE EVIDENCIA (Canadian Task Force)
I Un meta-anlisis o varios ensayos clnicos
II Un ensayo clnico aleatorizado de buen tamao
III Ensayos clnicos no aleatorios, estudios de
cohorte o caso-control
IV Estudios no experimentales (series de casos
de ms de un centro)
V Opinin de expertos basadas en evidencias
clnicas, estudios descriptivos o comits de
consenso
CMO VALORAR LA INFORMACIN
CIENTFICA?

3 PREGUNTAS BSICAS:
? Son vlidos los resultados del estudio?
(VALIDEZ INTERNA)
? Son importantes los resultados?
(MAGNITUD DEL EFECTO)
? Son aplicables los resultados a mis pacientes?
(VALIDEZ EXTERNA)
 CMO EVALUAR UN
ESTUDIO DE DAO?

EXPOSICION
EXPOSICION EVENTO
EVENTO
(Factor
(Factor de
de COHORTE (Enfermedad)
(Enfermedad)
Riesgo)
Riesgo)

EXPOSICION
EXPOSICION EVENTO
EVENTO
(Factor de
de CASO - (Enfermedad)
(Factor (Enfermedad)
CONTROL
Riesgo)
Riesgo)
 CMO ANALIZAR UN
ESTUDIO DE COHORTE?
EXPOSICION
EXPOSICION EVENTO
EVENTO
(Factor COHORTE
(Factor de
de Riesgo)
Riesgo) (Enfermedad)
(Enfermedad)

RIESGO
RIESGO RELATIVO
RELATIVO

Experimento natural Estudios de baja eficiencia

Secuencia cronolgica
Poco sesgo de seleccin
No sesgo de supervivencia
No sesgos en medicin de
exposiciones
No tiles para epidemias
Prdida al seguimiento
Sesgo de vigilancia
Sesgo de diagnstico
 CMO ANALIZAR UN
ESTUDIO DE CASO-CONTROL?
EXPOSICION
EXPOSICION CASO - EVENTO
EVENTO
(Factor
(Factor de
de Riesgo)
Riesgo) CONTROL (Enfermedad)
(Enfermedad)

ODDS
ODDS RATIO
RATIO

Estudios muy eficientes No respeta cronologa

tiles para epidemias Sesgo de seleccin
No prdida al seguimiento Sesgo de supervivencia
No sesgo en la medicin de Sesgo de recuerdo
los eventos Sesgo de entrevistador
 CMO EVALUAR UN
ESTUDIO DE PRONOSTICO?

EXPOSICION
EXPOSICION EVENTO
EVENTO
(Factor
(Factor COHORTE (Complicacin
(Complicacin
Pronstico)
Pronstico) oo muerte)
muerte)

EXPOSICION
EXPOSICION EVENTO
EVENTO
(Factor CASO - (Complicacin
(Factor (Complicacin
CONTROL
Pronstico)
Pronstico) oo muerte)
muerte)
 CMO ANALIZAR UN
ESTUDIO DE PRONOSTICO?
% de
sobrevida CURVA DE SOBREVIDA:
100% Ajuste para factores pronsticos

50%
Sin FP

Con FP

0%
1ao 2aos 3aos 4aos 5aos
Tiempo al evento
 CMO ANALIZAR UN
ESTUDIO DE DIAGNOSTICO?
COMPARACION
COMPARACION CIEGA
CIEGA EE
INDEPENDIENTE
INDEPENDIENTE CON
CON
SANOS
ENFERMOS UN
UN STANDARD
STANDARD DE
DE
REFERENCIA
REFERENCIA
GOLD STANDARD
+ -
SENSIBILIDAD
+ VP FP ESPECIFICIDAD
PODER PREDICTIVO POSITIVO
TEST
- FN VN PODER PREDICTIVO NEGATIVO
LIKELIHOOD RATIO O
ENFERMOS SANOS COEFICIENTE DE PROBABILIDAD
CMO ANALIZAR UN ESTUDIO DE
TRATAMIENTO O PREVENCION?
EE NN SS AA YY OO SS CC LL II NN II CC OO SS CC OO NN TT RR OO LL AA DD OO SS YY
ASIGNACION AA LL EE AA TT OO RR II ZZ AA DD OO SS USO DE
RANDOMIZADA PLACEBO
PP OO BB LL AA CC II OO NN
DD EE II NN TT EE RR EE SS

GG RR UU PP OO EE XX PP EE RR II MM EE NN TT AA LL GG RR UU PP OO CC OO NN TT RR OO LL
((CC OO NN i inn tt ee rr vv ee nn cc i i nn )) ((SS II NN i inn tt ee rr vv ee nn cc i i nn ))

RR ee ss uu l ltt aa dd oo ss RR ee ss uu l ltt aa dd oo ss
ee nn gg rr uu pp oo tt rr aa tt aa dd oo ee nn gg rr uu pp oo nn oo tt rr aa tt aa dd oo

EVALUACION INTENCION DE PERDIDA AL

CIEGA TRATAR SEGUIMIENTO
 CMO INTERPRETAR LOS
RESULTADOS DEL ESTUDIO?

MAGNITUD
DEL
EFECTO
En la
muestra
En la
poblacin
CMO ANALIZAR LOS RESULTADOS?
RIESGO ATRIBUIBLE o
DIFERENCIA DE RIESGO
ABSOLUTO (RA):
Diferencia de incidencia
entre los grupos

RIESGO RELATIVO (RR):

MAGNITUD DEL EFECTO Cociente entre las
incidencias de los grupos

ODDS RATIO o RAZON DE

PRODUCTOS CRUZADOS (OR):
Riesgo relativo estimado
CMO ANALIZAR LOS RESULTADOS?

SIGNIFICACION
ESTADSTICA
(Valor de p):
Debe ser < 0.05 (5%)
PRECISION DE
LA ESTIMACION INTERVALO DE
CONFIANZA DEL 95%
(margen de error):
No debe abarcar la
unidad neutra (0 1)
CMO VALORAR LA APLICABILIDAD DE
LOS RESULTADOS DE UN ESTUDIO?
Los pacientes del estudio son
similares a los mos ?
Criterios de inclusin y exclusin
Tipo de centro asistencial
Severidad de la condicin
Subgrupos de pacientes
Riesgos y costos
HAY ALGN ATAJO EN EL CAMINO?
Por
Por suerte,
suerte, S...!
S...!

Revisiones
sistemticas y
metanlisis
Guas de prctica
clnica basadas en
la evidencia
 QU ES UN METANLISIS?
REVISIONES:
Revisiones narrativas
(actualizaciones)
Revisiones sistemticas (+)
(+) (-)
(-)
(overviews)
Cualitativas
Cuantitativas o
METANLISIS ESTUDIO
ESTUDIO DE
DE ESTUDIOS
ESTUDIOS
QU SON LAS GUAS DE PRCTICA
CLNICA?
Recomendaciones desarrolladas sistemticamente
para asistir a pacientes y profesionales
en la toma de decisiones sobre cuidados de salud
apropiados en condiciones especficas

OJO!
OJO! NO
NO son:
son:

NORMAS STANDARDS
CMO INCORPORAR LA MBE A LA
PRCTICA PROFESIONAL?
No confiar S utilizar
ciegamente en el la mejor
criterio de evidencia
autoridad disponible
No abusar del S tomar la mejor
razonamiento decisin posible
fisiopatolgico en caso de
incertidumbre
No practicar S considerar
una medicina las preferencias
emprica de los pacientes
 ANALISIS DE UN ESTUDIO TERAPEUTICO:
Damoiseaux et al: Primary care based randomised, double
blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis
media in children aged under 2 years. BMJ 2000; 320:350.
DISEO:
ASIGNACION VALIDEZ INTERNA USO DE
RANDOMIZADA PP OO BB LL AA CC II OO NN PLACEBO
NN i i oo ss << 22 aa oo ss cc oo nn OO MM AA

GG RR UU PP OO EE XX PP EE RR II MM EE NN TT AA LL GG RR UU PP OO CC OO NN TT RR OO LL
((CC OO NN AA mm oo xx i icc i il li inn aa )) ((SS II NN AA mm oo xx i icc i il li inn aa ))

RR ee ss uu l ltt aa dd oo ss RR ee ss uu l ltt aa dd oo ss
ee nn GG rr uu pp oo CC OO NN AA TT BB ee nn GG rr uu pp oo SS II NN AA TT BB

EVALUACION INTENCION DE PERDIDA AL

CIEGA TRATAR SEGUIMIENTO
 ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
MAGNITUD DEL EFECTO
RIESGO
RIESGO RELATIVO
RELATIVO (RR):(RR):
Para
Para sntomas
sntomas alal 4
4 da:
da: 0.59/0.72
0.59/0.72 == 0.82
0.82
Para
Para derrame
derrame aa 6a.sna.:
6a.sna.: 0.64/0.67
0.64/0.67 == 0.97
0.97

REDUCCION
REDUCCION DEL
DEL RIESGO
RIESGO RELATIVO
RELATIVO (RRR):
(RRR):
Para
Para sntomas
sntomas al
al 4
4 da:
da: 0.72-0.59/0.72
0.72-0.59/0.72 == 0.18
0.18 == 18%
18%
Para
Para derrame
derrame aa 6a.sna.:
6a.sna.: 0.67-0.64/0.67
0.67-0.64/0.67 == 0.04
0.04 == 4%
4%

RIESGO
RIESGO ATRIBUIBLE
ATRIBUIBLE oo DIF.RIESGO
DIF.RIESGO ABSOLUTO
ABSOLUTO (RRA):
(RRA):
Para
Para sntomas
sntomas al
al 4
4 da:
da: 0.72-0.59
0.72-0.59 == 0.13
0.13 == 13%
13%
Para
Para derrame
derrame aa 6a.sna.:
6a.sna.: 0.67-0.64
0.67-0.64 == 0.03
0.03 == 3%
3%
 ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
PRECISION DE LA ESTIMACION
RIESGO
RIESGO RELATIVO
RELATIVO (RR):(RR):
Para
Para sntomas
sntomas alal 4
4 da:
da: 0.82
0.82
IC
IC 95%
95% == 0.68-0.98
0.68-0.98 p=0.03
p=0.03
RIESGO
RIESGO ATRIBUIBLE
ATRIBUIBLE oo DIF.RIESGO
DIF.RIESGO ABSOLUTO
ABSOLUTO (RRA):
(RRA):
Para
Para sntomas
sntomas al
al 4
4 da:
da: 0.13
0.13 == 13%
13%
IC
IC 95%
95% == 0.01-0.25
0.01-0.25 == 1%
1% aa 25%
25%

NUMERO
NUMERO NECESARIO
NECESARIO AA TRATAR
TRATAR (NNT):
(NNT):
Para
Para sntomas
sntomas al
al 4
4 da:
da: 1/RRA
1/RRA == 1/0.13
1/0.13 == 88
IC
IC 95%
95% == 44 aa 100
100
 ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
PRECISION DE LA ESTIMACION
RIESGO
RIESGO RELATIVO
RELATIVO (RR):
(RR):
Para
Para derrame
derrame aa 6a.sna.:
6a.sna.: 0.97
0.97
IC
IC 95%
95% == 0.80-1.18
0.80-1.18 p=0.74
p=0.74
RIESGO
RIESGO ATRIBUIBLE
ATRIBUIBLE oo DIF.RIESGO
DIF.RIESGO ABSOLUTO
ABSOLUTO (RRA):
(RRA):
Para
Para derrame
derrame aa 6a.sna.:
6a.sna.: 0.03
0.03 == 3%
3%
IC
IC 95%
95% == -10%
-10% aa +16%
+16%

NUMERO
NUMERO NECESARIO
NECESARIO AA TRATAR
TRATAR (NNT):
(NNT):
Para
Para derrame
derrame aa 6a.sna.:
6a.sna.: 1/RRA
1/RRA == 1/0.03
1/0.03 == 34
34
IC
IC 95%
95% == -10
-10 aa +7
+7
 APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS:
VALIDEZ EXTERNA

Los pacientes del estudio son similares a los mos?

Criterios de inclusin y exclusin
Tipo de centro asistencial
Severidad de la condicin
Subgrupos de pacientes
Costos:!!!!!!
Riesgos: NNT versus NND Riesgos versus beneficios
NNT para sntomas: 8
NND para diarrea: 1/RRA = 1/0.07 = 15
NND/NNT = 15/8 = 2