Estenosis

traqueal:Diagnostico
CASO CLNICO
y tratamiento

H. U. V. Macarena
Servicio de Neumologa

Concepcin Romero Muoz

Toms Domnguez Plata

Octubre 08
Varn de 28 aos con disnea.
 Varn de 28 aos con disnea.

Antecedentes personales:

No RAMc, no otros hbitos txicos.

No FRCV.
Intoxicacin por ingesta de organofosforados en intento de autolisis
( 16/6/08),ingreso en UCI, Durante su ingreso en UCI marcada inestabilidad
hemodinmica.Precis de intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica ms
soporte con aminas vasoactivas.Alta el 14 de julio
Neumona nosocomial en la base pulmonar derecha.
Rabdomiolisis atraumtica por propofol.
Camionero. Independiente para AVD.
IQ: hernia umbilical en la infancia.

Omeprazol 20 mg 1/24h.
TTos previos Zolpidn 10 mg 1/24h al acostarse.
 Varn de 28 aos con disnea.
Enfermedad actual:

INGRESO EN URGENCIAS EL 4/9/08

Aumento progresivo de la disnea en los anteriores 15 das , haciendose

muy intensa en las ltimas horas.
Sudoracin profusa, palidez de piel.
Gran ansiedad, sensacin de muerte.
Dificultad inspiratoria, tiraje intercostal.
 EXPLORACIN FSICA:
ACR: corazn rtmico, taquicardia a 95 lpm, no soplos ni
extratonos. BMV, algo disminuido en hemitrax derecho,
ruidos respiratorios en la base del cuello, subcrepitantes
finos en bases.

TA:120/60; FC: 95; T 36c; SatOx 96%

Abdomen blando , depresible , no dolorosos, no masas ni

megalias.

Coloracin violcea de labios.

No edemas en MMII. No signos de TVP.

 PPCC

HEMOGRAMA Serie roja, blanca y plaquetarias normales,

formula leucocitaria sin alteraciones.

BIOQUIMICA
Glucosa(126), urea(27), creatinina(1.2)
protenas totales (8.6).

GASOMETRA ARTERIAL
satOx 97%, Ph 7.39. Pco2 43.8, Po2 89.

D-DMEROS Y ENZIMAS
NORMALES

EKG
ritmo sinusal a 90 lpm, con elevacin del punto J en
V3-V4.Onda T alta y picuda en V3-V4.
PPCC: RX trax.
 TTO en urgencias:

Metilprednisolona 125 mg en 100cc SF IV.

VK al 26% a 2 lpm.

REEXPLORACIN
SatOx 97%, FC 88 lpm,TA 118/74.
Ha disminuido la ansiedad y la disnea, BMV, se ausculta un estridor
inspiratorio.
 ESTENOSIS TRAQUEAL

ESTENOSIS SUBGLTICA
JJCC
 Varn de 28 aos con disnea.
Ingreso en planta de Respiratorio el 5-9-08.
1. BEG, COC, corazn rtmico a buena frecuencia,
no soplos ni extratonos.BMV en ambos
hemitrax, estridor leve en la inspiracin
profunda. Buena perfusin periferica.
Tto en planta:
1. Omeprazol IV/12 h. metilprednisolona 80mg Iv
c/8h, Diacepam 10 Iv c/12 h lento.
2. Cama a 60, VK 24% a lpm.
 Varn de 28 aos con disnea.
Curva de Flujo
Volumen. CV 5.59 5.49 98.26

FEV1 4.65 3.02 64.9

PEF 10.31 3.25 31.58

PEF 25 8.32 2.66 30.12

PEF50 5.79 2.82 48.74

PEF75 2.75 2.16 70.28

Estenosis: longitud 6.5mms
rea 5.7 x 6.8 mms a 6.5 cms carina.
TAC
Broncoscopia
 Tratamiento
Lser Nd-Yad

Posibilidades terapeticas

Ciruga anastomosis
termino-terminal
Anastomosis termino-terminal
Espirometra postciruga.
CV 5.59 5.49 99.01

FEV1 4.65 4.60 89.01

PEF 10.31 9.07 83

PEF 25 8.32 7.95 91

PEF50 5.79 5.42 91

PEF75 2.75 2.33 99

ESTENOSIS TRAQUEALES
 ESTENOSIS TRAQUEALES
ANATOMA
 Fisiologa
ESTENOSIS

VARIABLE
FIJA

INTRATORCICA

ESTENOSIS
EXTRATORCICA
Fisiologa
 ESTENOSIS TRAQUEALES
ESPIROMETRA FORZADA

CURVA
VOLUMEN-TIEMPO
NORMAL
 FISIOLOGA
ESPIROMETRA FORZADA

CURVA DE FLUJO-VOLUMEN
NORMAL
 ESTENOSIS TRAQUEALES
ESPIROMETRA FORZADA. PATRN OBSTRUCTIVO

<FEV1

VOLUMEN
MESETA
ESTENOSIS TRAQUEALES
Etiopatogenia
Clasificacin de las estenosis

Congnitas
Extrnsecas
Intrnsecas

Adquiridas
 Estenosis traqueales adquiridas
1. Traumticas
4. Inmunitarias, degenerativas
Posintubacin (65%) metablicas, idiopticas
Postraqueotoma Wegener
Inducidas por trauma externo Policondritis recidivante
Posinhalacin o posingestin de casticos Amiloidosis
Traqueobroncopata osteocondroplsica
Posquirrgicas
Posradioterapia
5. Reflujo gastroesofgico
2. Neoplsicas
Tumores benignos 6. Compresin extrnseca
Tiroides
Tumores malignos Adenopatas

3. Infecciosas Tumores

Agudas o crnicas
Vricas, bacterianas, micticas
Papilomatosis mltiple
Difteria

Grillo Hc. Surgery of the trachea and bronchi. ISBN 1-55009-058-5. 2004 Boston.
 Estenosis Neoplsicas
Tumores malignos ms frecuentes que los benignos.

Primarios Secundarios

Muy infrecuentes. Mucho ms frecuentes que los

primarios.
1 carcinoma epidermoide (50 a,
hombres), 2 carcinoma adenoide Por la invasin de tumores de:
qustico (20-45 a) = 75% de todos los
tumores traqueales. Esfago
Tiroides
En nios, el papiloma, por HPV 6 y 11. Pulmn
1 laringe,2 rbol bronquial,
alvolos pulmonares. Laringe.
ESTENOSIS POSTINTUBACIN
Fisiopatologa
Estenosis postintubacin
La presin arterial de los vasos dentro de la
pared traqueal es aproximadamente de
30mmHg (42cmH2O) - La presin del
manguito por encima de estos factores
produce isquemia.

Los capilares venosos tienen una presin de

18mmHg (24 cm de H2O) y su compresin
causa congestin.

El flujo linftico se interrumpe con presiones

mayores a 5mmHg y es causa de edema.
Fisiopatologa
Estenosis postintubacin

Todo esto da lugar a reas de isquemia y necrosis.

Qu es lo que provoca
entonces la estenosis?

Los procesos de reparacin cicatricial

Clasificacin de estenosis
traqueal

Extensin E1 < 1cm
TAC, RM, endoscopia E2 > 1cm
O1 < 8mm
Luz interna, rea
O2 8 10mm
Endoscopia, TAC
O3 >10mm
I1 Inflamacin crnica. Fibrosis cicatricial
organizada.
I2 Inflamacin aguda o subaguda. Edemas,
Etapa inflamatoria granulomas, inflamacin.
Endoscopia I3 Afectacin del cartlago.
I4 Presencia de malacia.

I5 Presencia de fstula traqueoesofgica.

 Diagnstico
CLNICA: disnea y
estridor.

Rx y TC.

Espirometra

Fibrobroncoscopia.
 Tratamiento
Abordaje endoscpico Ciruga.

1. Dilatacin por 1. Anastomosis

broncoscopio rgido termino-terminal.
2. Lser: tipos. 2. Bioprtesis de
3. Protesis o stents: cadver
tipos 3. Reconstruccin
autloga.
4. Tubo protsico.
 resecable
Obstruccin sintomtica
Reseccin de la va area

benignas

No resecable dilatacin recuencias

malignas Compresin extrnsecas Stents

-lser.
Tumor endoluminal -reseccin local.
recurrencias
-braquiterapia
Dilatacin por broncoscopio rgido
Dilatacin por broncoscopio rgido
Carlos Jord, Juan Carlos Pealver, Juan Escriv, Jos Cern y Jos Padilla.
Dilatacin traqueal neumtica en el tratamiento de la estenosis
traqueal idioptica

Arch Bronconeumol 2007; 43: 692 - 694)

Conclusin: la dilatacin traqueal neumtica

es una opcin teraputica adecuada
en el tratamiento de la estenosis traqueal idioptica,
sin morbimortalidad atribuible a la tcnica.

Grado de recomendacin B
 Lser: tipos.

Laser Nd-YAD: ms usado. Vaporiza el tejido

ms efecto coagulante.
Laser CO2: ms usado en ORL, menor efecto
coagulante , aparato menos flexible, emite
mucho calor (aspiracin).
Electrocoagulacin- cauterizacin con plasma
de argn: paso de electrones por una sonda
vehiculizados por el argn.
 Lser:
Indicaciones
Contraindicaciones
Complicaciones.

Grillo HC. Surgery of the trachea

and bronchi. ISBN 1-55009-058-5.
2004 Boston
 Indicaciones
Obstrucciones T,BPD,BPI, B intermedios
que comprometen grave y urgentemente la
ventilacin
Hemoptisis
Tumores benignos: curativos
Tumores malignos, carcter paliativo.
Insercin de stents.
 Lser:
Indicaciones
Contraindicaciones
Complicaciones.
 Contraindicaciones

Absoluta: compresin extrnseca.

Relativas: coagulopatas, fistulas

 Lser:
Indicaciones
Contraindicaciones
Complicaciones.
 Complicaciones
Hemorragias
Hipoxia
Perforaciones
Quemaduras
Neumomediastino
Neumotrax
 Lser
VENTAJAS DESVENTAJAS

1. Uso de FB o B rgido. 1. Complicaciones

2. Hemostasia. 2. Equipo especializado y
3. Alivio rpido de los experimentado.
sntomas 3. Material caro
4. Prepara la insercin
posterior del stent
 Stents :Tipos
TIPOS: plsticos
De Montgomery (en T)
Bifurcadas en Y: Westaby y Stent
dynamic.
De Dumon recta o bifurcada.
De polmeros: Polyflex.
TIPOS: Metlicos
Alveolus y Ultraflex.
 Prtesis o stents

Indicaciones
1) Contrarrestar la comprensin extrnseca

2) Tratamiento paliativo de tumoracin maligna. Restablecer el flujo areo

tras la exresis endoscpica de tumores con crecimiento intraluminal.

3) Sellado de fstulas malignas, de fstulas entre la trquea y el esfago.

4) Tratamiento definitivo de tumoracines benignas.

5) Mantener la luz temporalmente.

Pneumologie. 2008 Oct;62(10):611-5. Epub 2008 May 5

El stent IDEAL no existe, todo queda
supeditado a:
Localizacin de la estenosis.

Patologa que la produce.

Ventajas e inconvenientes de cada uno

Chest. 2003 Nov;124(5):1993-9

Arch Bronconeumol. 2004 Jul;40(7):293-4. Seijo L.M., Ancochea J.

Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Jun;25(6):1059-64.

Role of endotracheal stenting in tracheal reconstruction
surgery-retrospective analysis.

Conclusiones:
El metodo ideal es la reseccin segmentaria traqueal;
pero cuando esta no pueda realizarse ,
ser la colocacin de stens endoluminales
 Complicaciones
Arch Bronconeumol. 2004 Jul;40(7):293-4
De los stents de silicona o De los stents metlicos:
plsticos:

Migracin. Formacin de granuloma.

Formacin de tejido de Perforacin.
granulacin. Infeccin
Obstruccin bronquial. Migracin.
Infeccin. Tos.
Malposicin.
Tos.
Disfuncin larngea
(Montgomery).

Chest. 1996 Mar;109(3):626-9 Ann Thorac Surg. 2006

Jul;82(1):274-8
 Consideraciones
Uso de nebulizadores o aerosoles para movilizar
las secreciones de la va area.
Vigilancia endoscpica peridica
Cuidado si es necesario realizar intubacin en
pacientes con prtesis, para lo cual se indica que
lleve un brazalete o pulsera de alerta.
Consultar en caso de tos intratable, disfona,
disnea, dolor torcico, signos de infeccin, con el
fin de descartar complicaciones relacionadas.
 Procedimiento
Broncoscopia rgida Broncoscopia
De eleccin para las plsticas. flexible
Necesita de anestesia general. No necesita anestesia general ni
quirfano.
Existen de diferentes dimetros
. Visualiza la lesin de principio a
Permite la ventilacin. fin, determinando la longitud de la
misma.
Permite la introduccin del
flexible, de toma de biopsia, de Con ella se colocan normalmente
lser. las metlicas.
 COMBINACIN DE TCNICAS
Laryngoscope. 2007 Dec;117(12):2159-62
Technique, utility, and safety of awake tracheoplasty using combined
laser and balloon dilation.

Combinar Nd: YAG lser incisin , dilatacin con baln. Esta tcnica puede ser
particularmente beneficioso en pacientes que tienen un mayor riesgo de la aneste-
sia general.
 Ciruga.
Anastomosis termino-terminal.
Bioprtesis de cadver
Reconstruccin autloga.
Tubo protsico.
 Anastomosis termino-terminal.

Es la tcnica de eleccin.
Lmite de reseccin: 50% de longitud.
No se debe anastomosar en tensin.
No resecar los n. recurrentes.
No ms de 1 cm a ambos lados de la estenosis.

Ann Thorac Surg. 1993 Jul;56(1):80-7

J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Jan;127(1):99-107.

 Anastomosis termino-terminal
Es la tcnica de eleccin. En adultos jvenes por la especial
elasticidad.
Lmite de reseccin: 50% de Carencia de patologa asociada.
longitud. Escaso riesgo quirrgico
No se debe anastomosar en tensin.
No resecar los n. recurrentes.
No ms de 1 cm a ambos lados de la estenosis.

Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Sep;55(6):375-9.

Surgical treatment of long-segment tracheal anomalies in infants and children .

CONCLUSIN: Estos resultados demuestran que la reseccin segmentaria traqueal

puede de manera segura y eficaz eliminar estenosis traqueal segmentos de hasta 6
cm y, por tanto, el tratamiento de eleccin.
 Anastomosis termino-terminal
Es la tcnica de eleccin.

Lmite de reseccin: 50% de longitud.

No se debe anastomosar en tensin.

No resecar los n. recurrentes.

No ms de 1 cm a ambos lados de la estenosis.

 Anastomosis termino-terminal
Es la tcnica de eleccin.

Lmite de reseccin: 50% de longitud.

No se debe anastomosar en tensin.

No resecar los n. recurrentes.

No ms de 1 cm a ambos lados de la estenosis.

Anastomosis termino-terminal
Anastomosis termino-terminal
 Anastomosis termino-terminal
Granulomas a nivel de la anastomosis.
Dehiscencias o reestenosis.
Disfuncin larngea.
Fstula traqueo-innominada.
Complicaciones infecciosas.
J Thorac Cardiovasc Surg. 1995 Mar;109(3):486-92;
Postintubation tracheal stenosis. Treatment and results.

1. Granulomas de la lnea de sutura en 9,7%

2. Infeccin de la herida en 3%.
3. Disfuncin de la glotis en 2,2%.
4. Hemorragias en 2%
Iiguez-Cuadra R, San Martn Prieto J, Iiguez-Cuadra M, Ziga Erranz
S, Jofr Pavez D, Gonzlez Bombardiere S,

Effect of mitomycin in the surgical treatment of

tracheal stenosis
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008
Jul;134(7):709-14.

CONCLUSIN: Estos resultados sugieren que la mitomicina

tpica no es eficaz para evitar la estenosis traqueal y
puede provocar el efecto contrario si la dosis no es
cuidadosamente seleccionado.

Grado de recomendacion A
Estenosis del carril bici en S. Hermenegildo.