Pentingya Kecepatan dan

Ketepatan Penanganan
Infark Miokard Akut (IMA)

Dr. Mohammad Saifur Rohman, SpJP, PhD

Aterosklerosis Acute Coronary Syndrome (ACS)
 Spektrum ACS
Unstable Angina Pectoris :
(EKG normal, Trop T/I (-))
Acute Non ST-Elevation Myocardial Infarction
(NSTEMI) :
(EKG normal/ST depresi/T inversi dan Trop
T/I (+))
Acute ST-Elevation Myocardial Infarction
(STEMI) :
EKG ST elevasi dan Trop T/I(+)
 Prevalensi IMA
Di Amerika : kejadian IMA lebih 1 Juta/tahun
200,000 300,000 pasien IMA meninggal
sebelum sampai RS
Total : Warga negara Amerika mengalami IMA
setiap 29 detik dan meninggal setiap menit.
Indonesia ?
Tahun 2008: PJN Harapan Kita 7 pasien ACS ,
50-60% IMA
!0% IMA < 40 thn

Topol EJ. CV med 2009

Data PJN HK 2008
Bagaimana Diagnosa ACS ?
 Nyeri dada ACS?

1. Cardiac or non cardiac

2. Cardiac : Ischemic non Ischemic
3. Ischemic : Coronary non Coronary
4. Angina pektoris stabil atau ACS
 Nyeri (tidak enak) dada .. ?
Sifat :Berat/ tertindih (pressure, tightness, or heaviness,
strangling, constricting, or compression), Panas
(burning) ; Masuk angin, Sesak,maag
Lokasi: Di dada kiri/tengah tidak bisa ditunjuk
Penjalaran : ke bahu/lengan, leher, dagu,
belakang,epigastrium
Lama : 5-30
Pencetus :aktifitas/stres/dingin
Berkurang: Nitrat/Istirahat
Tidak khas: Pingsan/kejang/tidak sadar/berdebar

ESC guidelines for SAP 2006

ESC AMI ST elevation guidelines 2008
 Hati-hati : Angina Equivalent

Indigestion,
belching, dyspnea
DM, wanita, manula (post operative)
Didapatkan 5% dari ACS
2% dipulangkan ternyata ACS

Braunwalds Heart Disease 8th Ed 2008

 DD Chest pain

Ischemic
Stenosis Aorta
Regurgitasi Aorta
Hypertrophic Cardiomyopathy
Angina pada Hypertensi
Hipertensi pulmonal berat

11th ed Hursts the heart 2005

 DD Chest Pain

Non Ischemic
Diseksi Aorta
Pericarditis
Mitral valve prolaps

11th ed Hursts the heart 2005

 DD Chest Pain

Gastro intestinal
Esophageal spasm/reflux/rupture
Peptic Ulcer

Neuromusculoskeletal
Costochondritis
Herpes zoster
Chest wall pain dan tenderness etc

11th ed Hursts the heart 2005

 DD chest pain

Pulmonary
Pulmonary emboli
Pneumothorax
Penumonia with pleural involvement

Pleurisy
Psychogenic
Axiety/depression/cardiac psychosis etc

11th ed Hursts the heart 2005

 Non Angina Pain

Hanya terasa pada sebagian kecil dada

kiri/kanan (bisa di tunjuk)
Berkahir berjam jam sampai berhari hari.
Biasanya tidak berkurang dengan
nitrogliserin
Mungkin dicetuskan oleh debaran.

ESC guidelines for SAP 2006

ESC AMI ST elevation guidelines 2008
 Nyeri dada khas ACS
Angina awitan baru derajat 3 menurut
klasifikasi kanada kardiovaskuler group
( nyeri dada timbul pada aktifitas ringan
sehari-hari)
Angina saat istirahat > 20 menit
Perburukan derajat angina menjadi derajat
3 dalam beberapa hari 1 bln terakhir
(Crescendo angina)
Atypical
 EKG

Secepat mungkin 10 setelah pasien tiba

Diulang apabila meragukan adanya
kenaikan segmen ST (ST televasi)
Bandingkan denga EKG sebelumnya
Pasang monitor EKG
EKG : Gambaran aktifitas listrik jantung
 EKG pada ACS

EKG dapat menentukan adanya:

Old/Recent/Acute infarction
Pericarditis
Arrhythmias
Pembesaran jantung
Gambaran EKG pada Iskemik/AMI
UAP/Acute NSTEMI
Acute NSTEMI
Acute STEMI- Evolution
Acute STEMI-Q wave
 ECG subsets and correlated infarct-
related artery
Category Anatomy of Occlusion ECG Findings

Proximal LAD Proximal to septal ST elevation V1-6, I, avL,

perforator and fascicular or bundle
branch block

Mid LAD Proximal to large diagonal ST elevation V1-6, I, avL

but distal to first septal
perforator

Distal LAD or diagonal Distal to large diagonal or ST elevation V1-4, or I, avL,

diagonal itself V5-6

Moderate to large inferior Proximal RCA or left ST elevation II, III, avF, and
(posterior, lateral, right circumflex any of the following:
ventricular) a. V1, V3R, V4R
b. V5-6
c. R>S in V1-2

Small inferior Distal RCA or left circumflex ST elevation II, III, avF only
branch
Occluded artery
Anterior STEMI

ECG demonstrates large anterior infarction

 Inferior STEMI
Proximal large RCA occlusion

ST elevation in leads II, III, aVF, V5, and V6

with precordial ST depression
Inferior STEMI
Small inferior distal RCA occlusion

ECG changes in leads II, III, and aVF

 Peningkatan Enzym jantung

Troponin T/Troponin I
CKMB
 Pemeriksaan Fisik

Sadar-Koma
TD: Hypertensi-Normal-Hypoptensi
HR: Regular-irregular/ Bradycardia-Tachycardia

pulseless
RR: Tachypnea-apnea
Cor: Regular-iregular, murmur, gallop
Pulmo: Normal-Rales- wheezing
Ext: dingin/hangat, edema+/-, etc.
 Komplikasi MI

Mechanical
Electrical
Ischemia
Embolic
Inflammation
 Komplikasi Mekanik

VentricularSeptal Rupture
Mitral Regurgitation
Cardiac free wall rupture
Large ventricular aneurysms
LV pump failure and cardiogenic shock
Dynamic LVOT obstruction
RV failure
Gagal Jantung (Kriteria Framingham)

Major Minor
Acute pulmonary edema Night cough
PND or orthopnea Tachycardia >120
Crackles Pleural effusion
S3 gallop Hepatomegaly
HJR/Increased JVP Ankle edema
Cardiomegaly Vital capacity decrease
Wt loss >4.5 kg 5d into >1/3 from max
Rx

*Two major or one major and two minor*

 Komplikasi Elektrik

SA Dysfunction
Atrial Fibrillation
First-Second degree AV block
Total AV Block
Left Bundle Branch Block
Right Bundle Branch Block
Ventricular Tachycardia
Ventricular Fibrillation
 Komplikasi Ischemik

PerluasanInfark
Angina Post-infark
 Komplikasi Emboli

Systemic embolism ;
stroke, limb ischemia, renal infarction,
intestinal ischemia
 Inflammation Complication

EarlyPericarditis
Late Pericarditis (Dresslers syndrome)
Universal Definition of Myocardial Infarction

Diagnosa AMI ditegakkan apabila min memenuhi 2

dari kriteria:
Gejala Ischemic
Perubahan EKG
Kenaikan/penurunan Troponin T/I
 Diagnosis

NSTEMI timi risk ../7

Acute ant STEMI timi risk /14 Killip
onset 4 jam

Cepat tegakkan diagnosa dan cepat

bertindak (dalam hitungan menit)
Semakin tinggi resiko semakin agresif
terapi yang diberikan
 Killip Classification

Killip Characteristic % Mortality rate

I No evidence of HF 85 5.1
II Rales, JVD, S3 13 13.6
III Pulmonary edema 1 32.2
IV cardiogenic Shock 1 57.8
 TIMI Risk

NSTEMI :
Umur
Faktor resiko >3
Angina
Aspirin
Diketahui CAD (Cath)
Enzymes
Depresi segmen ST
 TIMI Risk

STEMI

Umur
Aada/ tidak faktor resiko
Killip Class
TD sistolik
HR
Anterior STEMI/LBBB
Onset > 4 jam
 Stratifikasi Resiko

High risk Intermediate risk Low risk

Angina saat Istirahat Angina > 20 kurang Angina dengan aktivitas
dengan istirahat
ALO Riwayat CVD
LBBB/RBBB baru Ada Q, ST depresi
ENZYME (+) Sedikit meningkat ENZYM (-)
MR ATAU S3 Baru,
HYPOTENSI, Usia > 70 tahun
BRADIKARDI,
TAKIKARDI. VT
ST DEPRESI> 0.5 T inversi EKG TETAP
 Prinsip Terapi
Cepat (time responsif), obati penyebab
buka sumbatan
Terlambat: Fatal
Monitor ketat tanda vital sejak awal
Antisipasi dini tanda tanda perburukan
dan komplikasi
 Terapi Awal ACS

Atasi keadaan kegawat daruratan :

asistol, apney, syock, lung edema,
gagal jantung dll.
Terapi reperfusi : PCI, Fibrinolitik,
heparin
Antiischemic
Terapi komorbid; hipertensi, DM, dll
 Pentingnya Reperfusi

Sumbatan total15-30 menit tanpa

kolateral IMA
Reperfusion selamatkan miorkard
Kematian1 bulan: 25-30% 4-6% dengan
reperfusi (PCI, fibrinolytic, antithombotic)

ESC AMI ST elevation guidelines 2008

Kerusakan Miokard Irreversibel

Miokard tidak mengalami regenerasi

Terlambat/tidak dibuka Miokard mati
Gagal Jantung rawat ulang biaya
besar, kualitas hidup kurang baik
Obat gagal Jantung hanya mencegah
perburukan, tidak memperbaiki miokard
yang mati/infark
Alternatif terapi : Stem cell
The time is muscle
 Terapi NSTEMI
O2
Bed rest
Pain killer
Nitrate and anti-ischemia
Antiplatelet : Aspirin, Clopidogrel
Heparin
HTN
Hyperglicemia
Treat the complication etc
 Tips
Obat anti ischemik atau anti nyeri segera di berikan
Anti platelet dan heparin dimasukkan secepatnya
setelah diagnosis ACS-NSTEMI ditegakkan, jangan
di tunda
Turunkan kebutuhan/kerja jantung dengan berikan
rasa nyaman dan aman pasien dan bed rest total
Setengah duduk pada pasien dengan gagal jantung
Pikirkan immediate/urgent PCI pada pasien resiko
tinggi/hemodinamik tidak stabil/nyeri
berkepanjangn/aritmia maligna dll
 Terapi STEMI

O2
Bed rest
Pain killer
Nitrate and anti-ischemia
Antiplatelet : Aspirin, Clopidogrel
Fibrinolytic time to neddle : 30 m/PCI
HTN
Hyperglicemia
Treat the complication etc
 Fibrinolitik
Manfaat bila onset < 12 jam, optimal bila onset <
3 jam
Bila dikirim ke RS dengan PCI > 90 menit,
fibrinolitik
Konsep baru : Fibrinolitik di Ambulan menuju RS
Perhatikan kontraindikasi fibrinolitik
Awasi ketat komplikasi fibrinolitik seperti
perdarahan, stroke, syok dll
Perhatikan tanda tanda keberhasilan: nyeri
hilang, ST elevasi turun >50%, Junctional
VES(+), bila gagal rescue PCI
 Kontra Indikasi Absolut

Any prior ICH

Known structural cerebral vascular lesion (eg, AVM)
Known malignant intracranial neoplasm (primary or
metastatic)
Ischemic stroke within 3 months EXCEPT acute
ischemic stroke within 3 hours
Suspected aortic dissection
Active bleeding or bleeding diathesis (excluding menses)
Significant closed head or facial trauma within 3 months
 Kontra Indikasi Relatif
History of chronic severe, poorly controlled hypertension
Severe uncontrolled hypertension on presentation (SBP greater than 180 mm Hg
or DBP greater than 110 mm Hg)
History of prior ischemic stroke greater than 3 months, dementia, or known
intracranial pathology not covered in contraindications
Traumatic or prolonged (greater than 10 minutes) CPR or major surgery (less
than 3 weeks)
Recent (within 2 to 4 weeks) internal bleeding
Noncompressible vascular punctures
For streptokinase/anistreplase: prior exposure (more than 5 days ago) or prior
allergic reaction to these agents
Pregnancy
Active peptic ulcer
Current use of anticoagulants: the higher the INR, the higher the risk of bleeding
Treatment of STEMI
Percutaneous Coronary Intervention
Primary PCI : Pasien langsung di lakukan tindakan
reperfusi dengan membuka sumbatan di
arteri koroner tanpa dilakukan fibrinilotik
terlebih dahulu
Rescue PCI : Dilakukan PCI setelah gagal dengan terapi
fibrinolitik
Facilitated PCI : Pasien dilakukan fibrinolitik terlebih
dahulu meskipun sudah ada rencana
PCI
Urgent PCI: As soon as possible
Early PCI : Dalam waktu 24 jam pertama

Early/urgent PCI: Resiko tinggi, hemodinamik tidak stabil,

aritmia maligna, angina (+) dgn terapi, EF <40%,Gagal
jantung, Riwayat PCI, CABG dl 6 bl
Tim PCI
 Target

1. Time to balloon : 90 m
2. Yang dibuka hanya Culprit lesion (pembuluh
darah tersumbat yang menyebabkan IMA kali ini)
saja
3. Aliran darah yang diintervensi kembali lancar
 CABG
Failed PCI with persistent pain or hemodynamic
instability in patients with coronary anatomy suitable for
surgery.
Persistent or recurrent ischemia refractory to medical
therapy in patients who have coronary anatomy suitable
for surgery, have a significant area of myocardium at
risk, and are not candidates for PCI or fibrinolytic
therapy.
At the time of surgical repair of postinfarction ventricular
septal rupture (VSR) or mitral valve insufficiency.
 CABG

Cardiogenic shock in patients less than 75 years old with

ST elevation, LBBB, or posterior MI who develop shock
within 36 hours of STEMI, have severe multivessel or left
main disease, and are suitable for revascularization that
can be performed within 18 hours of shock

Life-threatening ventricular arrhythmias in the presence

of greater than or equal to 50% left mainstenosis and/or
triple-vessel disease.
 Yang sering di lupakan..
Edukasi pasien mengenai :
Mengapa bisa sampai sakit.. Pola hidup
Kepatuhan untuk merubah pola hidup
Faktor resiko di kendalikan, rokok, HT, dll
Kepatuhan minum obat
Mencegah serangan jantung berikutnya
dengan..merubah pola hidup, atur pola makan,
olah raga teratur dan terukur
Reperfusi adalah awal dimulainya hidup baru agar
koroner tetap terbuka
 Simpulan
Tegakkan diagnosa dengan cepat dan tepat
Terapi dengan cepat dan tepat : Reperfusi
Monitor ketat
Cegah komplikasi
Edukasi untuk prevensi dan rehabilitasi

...Kerja keras di awal

 Pesan Penting

Tambah ilmu..3X ..amalkan

Semoga menjadi ilmu yang bermanfaat

Pengabdian dengan ilmu dan ikhlas