DIABETES MELLITUS

CONTROL Y TRATAMIENTO
Tratamiento

Objetivos de tratamiento de diabetes tipo 2

1)Eliminar los sntomas relacionados con la
hiperglucemia
2)Eliminar o reducir las complicaciones de
microangiopatia o macroangiopatia a largo
plazo y,
3)Permitir al paciente un estilo de vida tan
normal como sea posible
El tratamiento debe considerar el establecimiento de metas, manejo
no farmacolgico que incluye educacin y automonitoreo, manejo
farmacolgico y la vigilancia de complicaciones.

Manejo no farmacolgico
Incluye:
- control de peso
- plan alimenticio
- educacin del paciente y su
familia
- automonitoreo
- grupos de ayuda
Manejo farmacolgico

Los medicamentos que se utilizan para el control de la diabetes

son sulfonilureas biguanidas, insulina o combinaciones de estos
medicamentos. Asimismo se pueden utilizar los inhibidores de la
alfaglucosidasa, tiazolidinedionas y otros.

Vigilancia de complicaciones
La frecuencia de las consultas depender del grado de
cumplimiento de las metas del tratamiento, de los ajustes al
mismo, as como de la evolucin de la enfermedad.
La revisin del paciente deber incluir el examen de los ojos,
funcin renal, cardiovascular as como del estado neurolgico en
la bsqueda y prevencin de complicaciones, la periodicidad
ser de acuerdo a cada caso teniendo como base los criterios
que marca la Norma.
Atencin integral de la diabetes
 METAS DE TRATAMIENTO
HbA1C <7.0%
Glucemia preprandial 80 a 130 mg/dl
Glucemia postprandial 1- 2 hrs. <180 mg/dl
Tensin arterial <140/90 mm Hg
C - LDL <100mg/dl
C - HDL >40 mg/dl en varones
>50mg/dl en mujeres
Triglicridos <150 mg/dl
Microalbuminuria/ g creatinina 30 mg7g de creatinina
urinaria
Examen de fondo de ojo Anualmente
Tabaquismo Suspender
Examen dental 2 veces por ao
Examen de los pies En cada consulta, todos los das
por el paciente
Vacuna contra la influenza Cada ao
Vacuna contra neumococo
 METAS Y FRECUENCIA DEL CONTROL DE LA
GLUCOSA
Criterio Frecuencia Objetivo
A1C Cada 3 6 meses <7.0%

Glucosa capilar Variable, per se 80 a 130 mg/dL

preprandial recomienda que el
paciente lo haga
por lo menos de 3
a 4 veces por
semana
Glucosa capilar Variable, pero se <180 mg/dL.
postprandial (2 recomienda que el
horas despus de paciente lo haga
la ingesta de por lo menos de 3
alimentos) a 4 veces por
semana
CORRELACIN HBA1C - GLUCOSA
HBA1C GLUCOSA
PLASMATICA
6% 135 mg/dl
7% 170mg/dl
8% 205mg/dl
9% 240mg/dl
10% 275mg/dl
11% 310mg/dl
12% 345mg/dl
13% 380mg/dl
14% 415mg/dl
Manejo integral de la DM 2
Deteccin y complicaciones de la diabetes
Examen oftalmolgico:
1)Pacientes con DM 1 someterse a examen ocular
inicial en los cinco aos siguientes al diagnostico.
2)Pacientes con DM 2 se les debe practicar un examen
ocular inicial al momento de diagnosticar la
enfermedad.
3)Las mujeres con DM embarazadas y que planean un
embarazo deben someterse a un examen ocular
antes de la concepcin y durante el primer trimestre,
y
4)Si la exploracin es normal, se repite dos o tres aos
despus.
Tratamiento no farmacologico
Educacin del paciente sobre DM, nutricin y ejercicio

Combinar la cita tpica para el control del paciente con

diabetes, con una sesin de educacin grupal. Se
recomienda que sea el mismo dia la consulta medica, la
enseanza y el apoyo psicosocial con la misma frecuencia,
como un proceso continuo y sistemtico.
La atencin medica grupal mejora procesos relacionados
con el control y deteccin temprana de complicaciones, en
el paciente los resultados son:
Disminucin del nivel de HbA1c
Incremento el conocimiento sobre la enfermedad
Modifica estilos de vida
Mejora la percepcin de calidad de vida.
Incorpora tcnicas de auto cuidado y automonitoreo
 Se recomiendan programas
educativos estructurados que
combinen ejercicio fisico con
asesoramiento dietetico, reduccion
de la ingesta de grasa (<30% de
energia diaria), contenidos de
hidratos de carbono entre 55% 60%
de la energia diaria y consumo de
fibra de 20-30 g. En pacientes con un
IMC 25 kg/m2 la dieta debe ser
hipocalorica.
Ventajas fisiolgicas inmediatas de la actividad fsica (AF):
Aumento en la captacin muscular de glucosa
balanceada con produccin heptica de glucosa.
A mayor intensidad de AF, mayor utilizacin de
carbohidratos.
Aumento la captacin de glucosa por el musculo.
La AF de resistencia disminuye la glucosa en las
primeras 24 hrs.
La combinacin de ejercicio aerbico y resistencia es
mas efectivo en mejorar el control glucmico que por
separado.
Mejora la accin sistmica de la insulina de 2 a 72 hrs.
 Tratamiento farmacolgico

El esquema de tratamiento farmacolgico elegido debe ser

individualizado teniendo en cuenta:
 Sulfonilureas
Primeros agentes orales disponibles para el tratamiento de la DM 2, divididos en 2
generaciones:
1 generacin (desde 1954): Cloropropamida, tolbutamida.
2 generacin: Glibenclamida, glimepirida, glipizida. Son ms potentes y seguros.

Mecanismo de Accin:
1. Las sulfonilureas actan en la clula beta del pncreas, estimulndola secrecin
de insulina.
2. Se unen a la subunidad SUR1 del canal de K dependiente de ATP localizado en la
membrana de la clula B, lo cual produce el cierre de estos canales reduciendo el
flujo de K+ del espacio intra al extracelular.
3. Despolariza de la membrana;
4. Lo que a su vez abre el canal de Ca++ en la membrana e incrementa la entrada de
calcio a la clula.
5. Finalmente la secrecin de insulina es proporcional a la concentracin de Ca++
intracelular.
Caractersticas generales de las
sulfonilureas:
1.Tienen un inicio de accin lento y un
efecto prolongado sobre la secrecin de
insulina.
2.Estimulan la secrecin de insulina de
ayuno y mediada por glucosa.
3.Disminuyen la hiperglucemia de ayuno y
tiene poco efecto sobre hiperglucemia
postprandial.
4.Generalmente tiene una vida media larga
lo que permite ser tomadas una o dos
veces al dia.
5.Se metabolizan en el hgado y se
Biguanidas
La metformina es representativa de esta clase de frmacos,
disminuye la produccin heptica de glucosa y mejora
ligeramente la utilizacin perifrica de ese azcar. La
metformina activa a la cinasa de protenas dependiente de
AMP e ingresa a la clula a travs de transportadores de
cationes orgnicos (los polimorfismo de estos pueden influir
en la respuesta a la metformina).
La metformina para reducir la produccin heptica de glucosa
es contrarrestar la capacidad del glucagn para generar cAMP
en los hepatocitos.
Reduce asimismo la glucosa plasmtica y la insulina en
ayunas, mejora el perfil lipdico y promueve una discreta
perdida de peso.
Eficaz como monoterapia y puede utilizarse en combinacin
co frmacos orales o insulina.

No se debe emplear en pacientes con insuficiencia renal,

cualquier forma de acidosis, insuficiencia cardiaca congestiva
inestable, hepatopata o hipoxemia grave.

Lentamente absorbida en intestino delgado, su absorcin

disminuye un 25% cuando se toma con alimentos. La vida
media es de 5 horas. Es excretado sin cambios por via renal a
travs de un mecanismo combinado de filtracin glomerular y
secrecin tubular.
Inhibidores
Inhibidores de
de la
la Alfa-Glucosidasa
Alfa-Glucosidasa

Los inhibidores de la alfa-glucosidasa disminuyen la absorcin de

carbohidratos
Desde el tacto digestivo reduciendo as los niveles de glucosa
despus de las comidas. Estn disponibles desde 1996 y
bsicamente disponemos de:
Acarbosa
Mecanismo
Miglitol de Accin
Las enzimas alfa-glucosidasas se encuentran del borde en
cepillo de enterocitos intestinales de duodeno y yeyuno, su
accin es fraccionar oligosacridos en monosacridos para
su absorcin. La Acarbosa y el Miglitoil inhiben de forma
revesible a las alfa-glucosidasas, retrasando la conversin
de oligo y disacridos de carbohidratos y limitando los
picos de hiperglucemia postprandial.
Deben ser tomadas con el primer bocado del alimento y
son efectivas slo si el paciente consume una dieta con al
menos de 40% de carbohidratos.
Tiazolidinedionas
Tiazolidinedionas

Las Tiazolidinedionas son agente de insulina lanzados al mercado

en 1997 se divide en:
Tiazolidinedionas

Troglitazona: primer frmaco retirado del mercado en 2000 por

hepatotoxicidad.
Rosiglitazona: actualmente disponible sin embargo se ha
asociado con aumento de riesgo cardiovascular
Pioglitazona: actualmente disponible.
Mecanismo de Accin

Las Tiazolidinedionas
se unen al receptor activado del proliferador de peroxisomas
gamma (PPARy), actuando como agonistas selectivos de estos
receptores.
Los PPAR son una familia de receptores nucleares que actan como
factores de transcripcin en la regulacin de la expresin gnica.
Los PPARy se expresan principalmente en msculo, hgado y tejido
adiposo y activan genes que tiene capacidad de respuesta a la
insulina y regulan el metabolismo de carbohidratos y lpidos.

El efecto de estos frmacos sobre la resistencia a la insulina se

obtiene por unin especifica al PPARy.
Efectos de las Tiazolidinedionas

Favorecen la utilizacin de glucosa en tejidos perifricos

(principalmente msculos y tejido adiposo) por aumento de
expresin y translocacin de transportadores de glucosa
(GLUT1 y GLUT4)
Disminuyen la produccin de heptica de glucosa por
aumento de la sntesis de glucgeno
Estimulan la diferenciacin de adipositos en tejido adiposo
subcutneo mejorando con esto su sensibilidad a la insulina
Disminuyen la produccin de cidos grasos triglicridos,
lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y aumentan el
colesterol de alta densidad (HDL)
La Rosigitazona y pioglitazona se absorben rpidamente tras
su ingesta va oral, ambas son metabolizadas a nivel heptico
y excretadas en orina y bilis. La vida media es de 3-4 horas y
de sus metabolitos activos de 16-24 horas.
Glinidinas
Son secretagogos de insulina pero de tipo no
sulfonilurea, representan una nueva familia de
secretadores de insulina , qumicamente
heterognea, caracterizados por un inicio de accin
rpido y de corta duracin. Algunos estudios
experimentales sugieren que las glinidinas pueden
preservar mejor que las sulfonilureas la funcin de la
clula beta pancretica y que el mejor control de las
elevaciones glucmicas postprandiales podra tener
un efecto beneficioso en la reduccin del riesgo
cardiovascular de los pacientes diabticos.

En este grupo se encuentran:

Repaglinida
Nateglinida
Inhibidores de la DPP-IV
Los inhibidores de la DPP-IV o gliptinas es el grupo de agentes orales
potencializadores de las incretinas mas recientes, y se encuentran en el
mercado desde el ao 2006.
Su mecanismo de accin es hasta cierto punto parecido al de la
metformina. Son frmacos antihiperglucemiantes que al actuar de
manera glucosa dependiente no producen hipoglucemias per se.
En este grupo se encuentran
Sitagliptina
Vidagliptina
eccin del hipoglucemiante inicial
Iniciar tratamiento farmacolgico con metformina (a no ser
que este contraindicada), junto con cambios en el estilo de
vida en todo paciente diabetico, al momento del diagnostico.
Si en 3 meses no se alcanza la meta con HbA1c adems de
intensificar el cambio de estilo de vida se debe ajustar el
tratamiento farmacolgico hasta alcanzar la meta de control
Si despus de 3 meses de tratamiento inicial con dosis
teraputicas de metformina, no se logra una HbA1c<7%,
asociar una sulfonilurea o insulina.
Se recomienda iniciar el tratamiento con insulina cuando no
se llega a la meta de control glucmico, a pesar de cambio
en el estilo de vida y uso de hipoglucemiantes orales
 INSULINA
Secrecin de insulina normal y en pacientes con diabetes
INSULINA
Se iniciara manejo con estatinas en los siguientes casos:
Paciente con enfermedad CV conocida, y C-LDL
>70mg/dL
Paciente sin enfermedad CV previa, mayor de 40 anos
con uno o mas de los siguientes factores de riesgo CV:
Hipertension Arterial
Tabaquismo
Colesterol HDL < 50 mg/dL
Antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular prematura(varon < 55 anos, mujer <
65 anos)
En caso de hipertrigliceridemia severa (trigliceridos >
400 mg/dL):
Iniciar tratamiento no farmacolgico + bezafibrato,
valorarlo en 8 semanas.
Valorar C-LDL e inicio de tratamiento con
pravastatina.

En todo paciente con DM2, se debe realizar un

examen del fondo de ojo al momento del diagnostico
y debe repetirse anualmente o antes si existiera
alguna alteracin, en algn momento deber tener
valoracin por el oftalmlogo.
 La American Diabetes Association
(ADA) recomienda que alrededor de
45 a 65% de las caloras diarias
totales sean en la forma de
carbohidratos; 25 a 35% en la forma
de grasas (de las cuales menos del
7% son grasas saturadas), y entre 10
y 35% en la forma de protenas.
 En los pacientes con diabetes tipo 2, limitar la ingesta de
carbohidratos y sustituir algunas de las caloras con grasas
monoinsaturadas, como aceite de oliva, aceite de canola
(colza) o los aceites que contienen nueces diversas y
aguacates, pueden reducir los triglicridos y aumentar el
colesterol HDL.
Adems, en aquellos pacientes con diabetes tipo 2 y
obesidad, la reduccin de peso mediante la restriccin de
caloras es una meta importante de la dieta. Los pacientes
con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 que dependen de la
insulina deben aprender a hacer un conteo de
carbohidratos a fin de que puedan administrar el bolo de
insulina de cada comida con base en su contenido de
carbohidratos.
 Las recomendaciones actuales para ambos
tipos de diabetes siguen limitando el colesterol
a 300 mg por da y los individuos con
colesterol LDL superior a 100 mg/dl deberan
limitar su ingesta diettica de colesterol a 200
mg diarios. La alta ingesta de protenas puede
causar una progresin de enfermedad renal en
pacientes con nefropata diabtica; en el caso
de estos individuos, se recomienda reducir la
ingesta de protenas a 0.8 kg/da (o a cerca de
10% del total de caloras diarias).
 Fibra dietetica Los componentes vegetales
como celulosa, goma y pectina son
comestibles para los humanos y se denominan
fibra dietetica. Las fibras insolubles, como
celulosa o hemicelulosa aumentan el volumen
fecal y disminuyen el tiempo de trnsito. Las
fibras solubles como gomas y pectinas, que se
encuentran en los frijoles, avena o piel de la
manzana, pueden demorar la absorcin de la
glucosa y, as, disminuir la hiperglucemia
posprandial.
 indice glucemico La cuantificacin de la
contribucin glucmica relativa de diferentes
carbohidratos de la dieta ha formado la base
para un ndice glucemico, en el que el rea
de glucosa en sangre (trazada en una grfica)
generada a lo largo de un periodo de tres
horas despus de la ingesta de un alimento de
prueba que contiene 50 g de carbohidratos, se
compara con el rea graficada despus de dar
una cantidad similar de un alimento de
referencia como glucosa o pan blanco:
De acuerdo al siguiente algoritmo (originalmente publicado en las guas ADA 2016),
analice los siguientes escenarios de pacientes con diabetes y defina el (los) tipo(s)
de tratamiento mejor indicado(s):

Paciente obeso y A1C 7%

Paciente con falla cardaca
Paciente, adulto mayor y A1C 8%
Paciente con sntomas glucotxicos y A1C >10%
Paciente obeso, con enfermedad cardiovascular. Ya toma metformina y tiene A1C 8.5%.
Bibliografia
R., Harrinson (2012) Principios de medicina interna (18 edicion) Mc Graw Hill

Standards of Medical Care in Diabetes 2016, American Diabetes Association,

Diabetes Care.

http://innovaedu.imss.gob.mx/educacionadistancia/