Mario Montalvo Burbano

M.D. FACS. FICS.

Servicio Ciruga General
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
Hospital Metropolitano
CNCER GSTRICO
 EPIDEMIOLOGA

4TA CAUSA MAS

COMUN DE CNCER A
NIVEL MUNDIAL.

EEUU (2010):
21.000 CASOS/AO
10.570 MUERTES/AO
Un millon al ao mundial
500.000 China, Corea,
Japon
 EPIDEMIOLOGA

1930-1980 CADA
DRAMTICA EN USA

1980-1994 CASI IGUAL

EN USA SE HALLA
DENTRO DE LAS 10
CAUSAS DE MUERTES.

Silverberg E, Boring CC, Squires TS. Cancer Statistics, CA 2000;40:9.

 EPIDEMIOLOGA
MUNDIAL

Silverberg E, Boring CC, Squires TS. Cancer Statistics, CA 2010;40:9.

EPIDEMIOLOGA EN
ECUADOR

En ecuador es la neoplasia de
mayor incidencia en la poblacin
masculina 30.3 por 100 000
habitantes
La mayor incidencia se encuentra
en las provincias de Carchi,
Chimborazo y Bolivar
 Las tres neoplasias gstricas mas
comunes son:
1. Adenocarcinoma 95%
2. Linfoma 4%
3. Tu. maligno del estroma
gastrointestinal 1%

11
 Otros tumores malignos primarios
son:
- Carcinoide
- Angiosarcoma
- Carcinosarcoma
- Carcinoma de clulas escamosas

12
 Clasificacin del Cncer
Gstrico
Las neoplasias malignas del
estmago se clasifican por:
Su estirpe
histolgica

Su apariencia
macroscpica

Su localizacin

Su estado
 Por su estirpe
histolgica
el 95% de las neoplasias son
adenocarcinomas, tambin
denominados Carcinomas
Gstricos.

En el 5% restante se encuentran
los Linfomas, el Carcinoma
Epidermoide, el Carcinoide, el
Leiomiosarcoma, el
Rabdomiosarcoma, etc.
 Adenocarcinoma
De acuerdo a su tipo en:
- Tubulares (los ms frecuentes)
- Papilares
- Mucinosos

De acuerdo a su grado de diferenciacin

histopatolgica:
- G1: tumor bien diferenciado
- G2: tumor moderadamente diferenciado.
- G3: tumor poco diferenciado
- G4: tumor indiferenciado.

17
La Escuela Japonesa, dependiendo de la localizacin del tumor, su
extensin y drenaje linftico, ha esquematizado de la siguiente
manera:
Los ganglios
linfticos
regionales se
dividen en tres
grupos llamados

N 1 Estn en el
tejido que rodea
al estmago, en
las curvaturas Incluye los ganglios
mayor y menor y perigstricos (grupos
muy cerca de la ganglionares 1 a 6)
lesin primaria.
N 2 Se
encuentran
alrededor de
los vasos
irrigan al
estmago,
provenientes
del tronco
celiaco, arterias
coronaria
estomquica,
heptica y
Incluye los ganglios
esplnica linfticos en relacin a
arterias regionales, hilio
N 3 Se
encuentran
en el
ligamento
hepatoduode
nal, la regin
retropancret
ica y el plexo
celiaco. Incluye los ganglios
linfticos retropancreticos
y de la raz mesentrica
 Por su apariencia
macroscpica
Cncer Gstrico puede ser incipiente o
avanzado.
El cncer incipiente, temprano o early
cancer
se caracteriza por ser una lesin in situ
es superficial y se muestra como una placa
irregular, indurada, elevada o deprimida

slo est confinada en la capa mucosa y/o

submucosa.

Se aprecia mejor cuando el cirujano la

Clasificacion de Kajitanis
El early cancer o Cncer
Temprano, se subdivide a su vez
en
El early cancer es clasificado
como T1, donde la lesin invade
mucosa y submucosa.

A medida que el cncer se

profundiza e invade estructuras
como la capa muscular o sub-
serosa, estamos refirindonos al
cncer avanzado , T2, o T3 si
invade la capa serosa.

La invasin a estructuras
 PATOGENE
SIS

Carcinoma Carcinom
Carcinomas ulcerado y a Carcinoma difuso
polipolides difuso ulcerado infiltrante
Con y difuso
mrgenes sin
muy bien mrgenes
delimitados bien
Tipo I de
y sin delimitad
Borrman
infiltracin os Tipo IV de Borrman
Tipo III de Borrman
Tipo II de Borrman (ms frecuente)

linitis plstica
afecta a todo el estomago
 Por su localizacin

los carcinomas gstricos se sitan en alguna de

las regiones anatmicas en que se ha dividido el
estmago

Del tercio superior (C) Fondo

Del tercio medio (M) Cuerpo

Del tercio inferior (A) Antro

 CLASIFICACION DE LAUREN
Difuso :
Endmico Intestinal :
Evolucin rpida Epidmico
Jvenes Evolucin lenta
Mas agresivo Adultos mayores
Clulas en anillo Menos agresivo
de sello Diferenciados
 Procesos patolgicos
Displasia precursora
universal del
adenocarcinoma gstrico.
Grave reseccin gstrica
Leve seguimiento
cuidadoso, biopsias
transendoscpicas
Epidemiologa
Gastrectoma parcial por una
enfermedad benigna previa.
Gastritis crnica asociada a anemia
perniciosa
La enfermedad de Mntrier
Historia Familiar de Cncer Gstrico
Grupo sanguneo A
Sndrome de cncer de colon
hereditario no asociado a poliposis (S.
de Lynch II)
Escaso consumo de frutas y verduras
en la dieta
 ETIOLOGIA
Afecta mas ancianos y en proporcin
hombre; mujer de 2:1
Es dos veces mas frecuente en raza
negra
En ocasiones afecta a jvenes
especialmente mujeres 3:1, tienen mal
pronostico, tumores grandes y
agresivos.
Pico de incidencia se muestra en la
dcada de los 60 y 70
Existen factores ambientales, sociales,
culturales y alimenticios.
La incidencia se correlaciona con la
ingesta de grandes cantidades de sal y
de
33
carnes o pescados en conservas ,
 Helicobacter pylori:

a) Distribucin mundial
b)Bacteria Gram (-) de forma
espiral, largo 3 micras de largo
y con un dimetro 0,5 micras.
Tiene unos 46 flagelos. Es
microaerfila.

c) Va de infeccin: ruta gastro-

oral o fecal-oral. Otros medios
son ingerir agua y alimentos
contaminados o trasvase de
fluidos de forma oral con una 34
 Factor de Riesgo Importante
A. En EUA se ha encontrado aumento
de la incidencia de H. pylori en
pacientes con Cncer gstrico.
B. Aumento de la incidencia de H.
pylori en China.
C. Alta Frecuencia en zonas de alta
incidencia.
D. Mxico, Incidencia de 87.2% de
infeccin por H. pylori en
comparacin con 82.5% en
controles.
 Otros factores de riesgo
Virus de Epstein-Barr
Delecin de p53, sobreexpresin de
COX2
lcera gstrica benigna
Lesiones premalignas
 FACTORES PROTECTORES:
Disminuyen el riesgo:
- Aspirina
- Dieta (rica en frutas frescas y
verduras)
- Vitamina C

37
 Sntomas
Difcil de diagnosticar en un
estadio precoz
Sntomas frecuentes
Prdida de peso 62%
Dolor abdominal 52%
Anemia 40%
Nuseas 34%
Anorexia 32%
Disfagia 26%
Melenas 20%
Saciedad precoz 17%
 Exploracin fsica
Linfadenopatas cervicales, supraclaviculares (Ganglio
de Virchow) y axilares.
Derrame pleural (x metstasis)
Neumonitis por aspiracin
Tumoracin abdominal tumor primario voluminoso
(T4 incurable), metstasis hepticas o carcinomatosis.
Ndulo umbilical (de la hna.Mary Joseph)
enfermedad avanzada
Ascitis maligna
Anaquel de Blummer
Tumor de Krukenberg
 Diagnstico
Endoscopia GI superior y biopsia

Estudio baritado GI superior con

doble contraste

Ultrasonografa Endoscpica

PET

Laparoscopia
 TRATAMIENTO

Reseccion Qx

Tx
endoscopico
s
Terapia
adyuvante

Terapia paliativa
Tratamiento y pronostico

La reseccin quirrgica sigue siendo

la nica modalidad de tratamiento
que ofrece la posibilidad de curacin
para los pacientes con CA gstrico.

La extensin de la reseccin
necesaria en una ciruga
potencialmente curativa sigue siendo
controvertida.
 CIRUGIA

Estadios tumorales:
Estadio: I, II: ciruga curativa
Gastrectoma
Reseccion del omento
Linfadectomia: D1 (adenopatas
perigstricas) y D2 (ganglios regionales de
la arteria gstrica izq. Heptico comn,
esplnico y celiacos)
Estadio III: reseccin del bazo y pncreas si
estn afectados por la tumoracin.
Estadio IV: no esta indicado la ciruga radical,
ciruga paliativa
 La gastrectoma
subtotal es para
tumores de localizacin
antral (Billroth I y II).

La gastrectoma total
es para tumores
localizados en cuerpo,
fondo y subcardial.
Gastrectoma radical subtotal
 Tratamiento paliativo
Los pctes con metstasis mltiples que no
tiene sangrado ni obstruccin no deben
intervenirse quirrgicamente.

El carcinoma obstructivo proximal

irresecable e puede manejar mediante tto no
quirrgicos con el uso de una terapia con
laser por endoscopia o por la colocacin
endoscpica de una prtesis endoesofgica.

Se prefiere la reseccin paliativa siempre

que se posible porque ofrece unos mejores
resultados que la derivacin sola.
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Tcnicas Paliativas: En pacientes

considerados inoperables que precisan
permeabilizar la luz digestiva o control de
una hemorragia
Tcnicas potencialmente curativas: En
cncer gstricos superficiales.
 TERAPIA
ADYUVANTE
Los resultados publicados indican que la
radioterapia intraoperatoria mejora el
control regional de la enfermedad, pero
no aumenta la supervivencia de los
pacientes
En determinados casos de enfermedad
metastsica avanzada, la radioterapia
puede paliar algunos de los sntomas,
como dolores seos y sangrado tumoral.
 TERAPIA
PALIATIVA
Gastroentero-anastomosis
Gastrostoma.
Yeyunostoma.
Colocacin de Stent.
Otros: bloqueos nerviosos,
derivaciones biliares.
 PREVENCIN
Erradicacin de la infeccin por H. Pylori
infection en la poblacin de alto riesgo:
Historia familiar de cancer
Gastritis crnica con aparente
anormalidad (atrofia)
Etapas precoces post- reseccin
gstrica
Ulcera gstrica.
Manejo de la dieta (aumento de frutas y
verduras, disminucin de sal y comidas
ahumadas)
Seguimiento cercano en las condiciones
precancerosas.
 Linfoma gstrico 4%
Ms de la mitad de pacientes con linfoma
no Hodgkin tienen afectado el tubo
digestivo. El estmago es la ubicacin
ms comn del linfoma GI primario y ms
de 95% es de tipo no Hodgkin.
El linfoma de bajo grado: Se origina
cuando hay una gastritis cronica
relacionada con infeccion por H. pylori.
Requieren seguimiento minucioso
Linfoma de alto grado: requieren tx
oncologico

53
 Tumor maligno del estroma
gastrointestinal
Se originan en tejido mesenquimatoso,
proveniente de una lnea indiferenciada
(totipotencial)
Son tumores intraparietales de
crecimiento lento, las lesiones mas
pequeas se encuentran de manera
incidental
Diseminacin por va hematgena y es
mas comn a hgado y pulmones
Dx: endoscopia
Tx: reseccion en cua con bordes libres

54
 Tumores carcinoides
gstricos
Constituyen cerca de 3% de
todos los tumores
gastrointestinales ,tienen un
potencial maligno bien definido.
Los pacientes con anemia
perniciosa o gastritis atrfica
tienen mayor riesgo de
presentar carcinoides gstrico.

55
 Los tumores son submucosos y
tienden a ser pequeos. Es comn
que se confundan con tejido
pancretico heterotopico o pequeos
leiomiomas.

Los carcinoides gstricos se deben

extirpar. Las lesiones pequeas
confinadas a la mucosa se podran
extirpar mediante endoscopia.
56
 Las lesiones mayores se deben
eliminar mediante gastrectoma
DI .

La sobrevida es excelente en
pacientes con ganglios negativos
( a cinco aos> 90%), los
pacientes con ganglios positivos
tienen una sobrevida a 5 aos de
50%.
57