Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Definiie
Pelvin
Uterin=Adenomioz(50%)
Extrauterin
-Ovare 30% Extrapelvin
-Peritoneul pelvin 10% Ombilical
Plmni i pleur
-Vagin
Altele.
-Vezica urinar i rect
-Colon
-Ligamente
Tipuri
III.Endometrioza profund
Definiie:endometrioza infiltrativ mai mult de 5mm
Este foarte activ
Include:
1.Leziuni rectovaginale
2. Formele infiltrative intestinale, uretere, vezica urinara.
i are originea intraperitoneal, mai degrab dect extraperitoneal.
Patogeneza
Deobicei, bilateral
Tipuri:
1.Pete multiple pe suprafaa ovarului.
2- Chisturi endometriotice (ciocolat)-poate ajunge la dimensiunea
unui cap fetal, dar este rareori mai mare.
-de obicei dificil de a elimina chisturi intacte din
adeziunile nconjurtoare.
Patogeneza
I. Implantarea endometrial:
-retrograd
-mecanic
-vascular i limfatic
II. Dezvoltare in situ
-metaplazia celomic
-inducie
III.Imunologic
IV.Complex
Donnez et al (2003)
Leziuni roii
Endometrioz precoce
Leziuni negre
Endometrioz avansat
Leziuni albe
Endometrioz tratat
Leziuni latente/statice
Endometrioza atipic
Incidena:
-caracteristic vrsta < 25 ani
-leziuni n adolescen
-mai comun dect tipul clasic leziuni tipice (powderburn,
gunshot)
Tipuri:
a)Roie
b)Alb
Simptome: ca n endometrioza clasic
Importana
-tulburri menstruale
-reducerea esutului adipos
-fumatul
Clasificare
Superficial 1 2 4
Profund 2 4 6
Ovar Dr Superficial 1 2 4
Profund 4 16 20
St Superficial 1 2 4
Profund 4 16 20
Obliterarea Parial Complet
fundului de sac
posterior 4 40
Ovare Adeziunile < 1/3 1/3-2/3 > 2/3
Drept Transparent 1 2 4
Dens 4 8 16
Stng Transparent 1 2 4
Dens 4 8 16
Trompele Uterine Dr Transparent 1 2 4
Dens 4 8 16
Stng Transparent 1 2 4
Dens 4 8 16
Stadii:
Diagnosticul diferenial:
1.Sarcin ectopic
2.BIP
3.Apendicita acut
O analiz atent a anamnezei i a istoriei prezente sugereaz
diagnosticul de endometrioza.
Laparoscopia este de obicei necesar pentru a ajunge la
Dizchezia
Sensibilitate pelvin,
Noduli n fundul de sac,
Mas anexial,
Uter fixat,
Noduli de-a lungul ligamentului uterosacral.
Endometrioza la adolescente
Simptome %
Durere pelvin 95
Dismenoree 94
Menstruaie neregulat 25
Dispareunie 29
Constipaie i diaree 3
O istorie familial de Endometrioz ar trebui s ridice indicele de
suspiciune (Attaran i Gidwani, 2003)
Evaluarea laparoscopic a bazinului dezvaluie frecvent leziuni
atipice
Evaluarea Microlaparoscopic poate fi recomandat n aceste
cazuri.
(Nazhate et al 2000)
Diagnostic
Diagnoza-dificil (Taylor ,2003):
Invazive:
1.Laparoscopia
2.Microlaparoscopia
Neinvazive
1.Terapeutice
2.Imagistice: USG, RMN
3.Fibrele nervoase endometriale
4.CA 125
5.Altele
Laparoscopia
2 aborduri
Inspecia fundului de sac Douglas, lig uterosacral, pereii pelvini,
suprafaa anterioar ovarian(adeziuni).
Pentru a asigura o evaluare complet, inspectarea bazinului n
sensul acelor de ceas sau invers acelor de ceasornic.
Biopsia n cazul n care exist ndoieli. Nu este o rutin
Concluzii
Peritoneal
Endometrioz tipic: aspect negru-albastru, aspect n powderburn,
Diagnosticul n majoritatea cazurilor este simplu, fara a fi nevoie de
o biopsie.
Atipic-leziuni subtile, nepigmentate
Diagnosticul: mai dificil cu ajutorul laparoscopiei
Alte proceduri laparoscopice sau Biopsia poate fi necesara pentru a
confirma diagnosticul
(Martin, 1999)
Endometrioma
1-Contact apropiat: zona peritoneal (Redwin, 1987)
2- Pictura peritoneal de snge (Redwin, 1987)
3-Examinare din unghiuri diferite i la diferite grade de iluminare pentru a
vedea vezicule sau leziuni albicioase.
4-Viziune direct:
Dei rezoluia camerelor de luat vederi sa mbuntit, nc nu este
comparabil cu cea a vederii directe
(Nezhate et al, 2000)
5. Vizualizarea laparoscopic utiliznt sol Ringer lactat sau ser fiziologic
normal (Laufer, 1997).
Leziunile veziculare nu mai sunt interpretate n mod fals ca reflexia
luminii.
6. Testul cu bule: fundul de sac posterior este irigat cu rafale scurte de
soluie salin sub presiune controlat. Dezvoltarea bulelor de spun dens
cel puin 5 indic un test pozitiv.
{Nivel crescut de trigliceride n lichidul peritoneal}
Precizia
nu ntotdeauna necesar.
{1. Managementul durerii este necesar indiferent dac cauza e ednometrioza
2. Toate strategiile de management pentru E sunt strategii relativ generale
pentru diminuarea strilor inflamatorii la nivelul bazinului}
E poate fi suspectat cnd exist dismenoree sever care nu rspunde la AINS
cu sensibilitate pelvin i noduli la palparea ligamentelor uterosacral i
septului rectovaginal sau USG: endometrioma.
n aceste situatii, laparoscopie pentru diagnostic nu este necesar nainte de
nceperea tratamentului medical.
Laparoscopie trebuie efectuat numai n cazul n care chirurgul este pregtit
pentru a vaporiza sau a exciza leziunile dac, endometrioza este descoperit
{managementul chirurgical ofera ameliorarea durerii pe termen lung pentru
pn la 50%} (Abbott et al, 2003)
Microlaporoscopia
Anestezie local
Localizarea durerii
Adolescente
Diagnosticul Neinvaziv
I. Diagnostic prin studii terapeutice:
1. Durere sugestiv de E +
Femeia cu infertilitate +
Nici o mas pelvin
Studii terapeutice
Utilizarea COC (lunar sau trimestrial) sau
Progestogen fara efectuarea laparoscopiei diagnostice
(RCOG 1999)
Durerea pelvin cronic
-moderat sau sever cel pu in 6 luni
-nelegat de menstruaie
-nu rspunde la AINS i antibiotice
-suspecie clinic de Endometrioz
Rspunsul clinic la GnRH (Depot acetat de leuprolid 3,75 mg lunar timp de 3
luni)
Poate diagnostica Endometrioza (Ling, 1999).
Agonistul GnRH este un tratament adecvat al durerii cronice pelvine, chiar i n
absena confirmrii chirurgicale a Endometriozei, cu condi ia ca o prim evaluare
detaliat nu demonstreaz o alt cauz a durerii pelvine
(ACOG Recomandri Grad (B)
II.Imagistic
1.USG T
instrument de prim linie dac se suspect E
ajut la diagnosticarea endometriomei, leziuni ale vezicii urinare, i noduli profunzi, cum ar fi cei din septul
rectovaginal.
Constatri:
1.Chisturi ecogene
2.Mase care conin mai multe septuri i esuturi solide (Morane & Older, 1996)
3.Chist hipoecogen : constatarea cea mai comun (95%)
Chisturile hipoecogene(Patel i colab, 1999)
Endometrioma 95%
Chist hemoragic50%
Teratom 18%
Neoplasm malign 12%
Tumora benigna 6%
Mas anexial
cu nivel ecogen
sczut
6 saptmni de
Noduli ale
examinare cu
peretelui
USG
Absena ENDOMETRIOMA
nodulilor TERATOMA
RMN
DOPPLER
Mas anexial multilocular cu nivel de ecuri
sczut
RMN
Endometrioma
DOPPLER
2.USG transrectal
Detecteaz
Implicarea rectal n E
Adncimea de infiltrare din E,
Leziunile de pe peretele posterior vezical
3.CT
1.Chistul ovarian
2.BIP
3.Alte cauze de nodulariti n fundul sac Douglas
-peritonita tuberculoas
-metastaze de cancer ovarian
4.Cauze de hematurie: durere abdominal acut
sngerri rectale
5.Uter lrgit asimetric
Endometrioma
Focare hiperecogene (35%)
Teratoma (97%)
Endometrioma vs Malignizare
1.Vrst
2.Simptomele prezente
3.Starea de reproducere
4.Criterii de fertilitate
5.Stadiul
6.Rspunsul la tratamentul precedent
Liniile de tratament
A. SIMPTOMATIC
Inhibitori de PG
Psihoterapie
Tehnici de reproducere
asistat
B.SUPRESIE HORMONAL
Convenional
Medicamente noi
C.CHIRURGICAL
1.Conservativ-excizie, vaporizare laser, diatermia,, Ov cistectomia,
neurectomia presacral
2. Radical: Histerectomia i ndeprtarea ovarelor.
Strategii de tratament
1.Endometrioza i durerea
a) Medical
AINS-pot fi efective
COC, progestative, danazol i GnRHa: amelioreaz durerea ascociat
cu E
Ieftine, sigure
b)Chirurgical
Efectiv pentru majoritatea femeilor
Unele femei-tratament euat(excizie incomplet sau recuren a bolii
postoperator)
Durere pelvin i
suspiciune la
endometrioz
AINS
Continuarea
Sau Succes tratamentului
COC
Euare
GNRH-agonist plus
Succes
estrogen-progestine Euare LAPAROSCOPIE
Continuarea
tratamentului
2.Endometrioza i infertilitatea
I. Non Hormonal
AINS 2.Nou
II.Hormonal GnRHan
Inhibitorii aromatazei
1.Conven ional SERM-modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen
Medicamente imunomodulatoare
-GnRHa
-Danazol
I.AINS
Convenional
Raional
Implanturi: estrogen, progesteron i receptori androgeni n concentraie
mai redus ca n endometrul eutopic
Este necesar laparoscopie nainte de
managementul medical al durerii pelvine?
Nu este ntotdeauna necesar.
{1. Managementul durerii este necesar este
sau nu Endometrioza cauza.
2. Managementul vizeaz scderea strilor
inflamatorii la nivelul bazinului}
Endometrioza este puternic suspectat
(A) Pseudogestaie:
1. COC
2. ProgestinE {a evita efectele secundare ale
estrogenului}
(B) Pseudomenopauz (inducerea amenoreei)
1. Danazol.
2. analogi de GnRH.
1.Contraceptivele orale combinate
Mecanism de aciune:
-pseudogestaie
Transformarea decidual att a endometrului normal ct i ectopic
urmat de necroz progresiv i absorbie a celulelor deciduale.
Dose: Iniial, un proces continuu sau ciclic, timp de 3 luni. Ameliorarea
durerii, a continua timp de 6-18 luni.
1.Efective ca GnRHa
2.Cu E: un risc crescut de cancer ovarian epitelial: COCPs protejeaz mpotriva
acestui lucru.
3.Pot fi luate pe termen nelimitat
(SOGC, 2010)
2.Progestinele
Mecanism de aciune:
Decidualizarea i atrofia ulterioar a esutului endometrial.
Suprimarea activitii ovariene.
Doze
Continuu
Progestative utilizate n faza Iueal nu sunt eficiente
Reacii adverse
Sngerri neregulate
Frecvent
Tratament cu estrogen pentru 7 zile
Cretere n greutate
Edeme
Depresie
Reacii adverse legate de lipoprotein
Eficacitate
Acetat de noretindron
eficiente la majoritatea pacienilor pentru
ameliorarea dismenoreei i durerii pelviene
cronice.
un efect pozitiv asupra metabolismului calciului:
ntreinere relativ bun a IMC
Sngerri endometriale: 50%
Efectele negative asupra nivelurilor serice de
lipoproteine cu densitate mare de colesterol.
Acetat de medroxiprogesteron
Pentru ameliorarea durerii, n mod continuu este folosit COC o opiune demn la
femeile cu leziuni peritoneale i ovariene
NETA (noretisteron acetat) pare a fi compusul preferat la pacienii cu boal
rectovaginal.
Pentru prevenirea recurenei endometriomei, COC sunt extrem de eficiente dac
sny utilizate n mod continuu sau ciclic, ca mecanism de aciune pare a fi
inhibarea ovulaiei.
3.Agonitii GnRH
(SOGC, 2010)
Tipuri
Locul de injectare
Androgenic
-cretere n greutate Hipoestogenic
-crampe muscular
-acnee
-labilitate emoional
-hirsutism -bufeuri de cldur
-scderea dimensiunilor snilor -un mic studiu a demonstrat o rat crescut de a dezvolta cancer ovarian
-ten gras
Leziune hepatocelular(se metabolizeaz (Cochrane Reviews 2003)
n ficat), creste colesterol i LDL, scade
HDL
Contraindicaii/ Doze
Contraindicaii:
-boli hepatice.
-hipertensiune sever
-insuficien cardiac congestiv
-afectarea funciei renale.
Doza: 200mg de 4 ori pe zi, timp de 6 luni.
<800 mg pe zi este mai puin eficient.
Au fost descrise regimuri cu doze mici sau administrare vaginal.
Eficacitate
Mecanism de aciune:
neclar
DIU LNG livreaz cantiti
semnificative de LNG n lichidul
peritoneal: elucidriea efectului local
asupra implanturilor endometrice
DIU cu LNG
n form de T
Rata de eliberare de LNG: 20 pg/24 ore, lent pe parcursul 5 zile
de utilizare.
Atrofie Endometriala
Ovulaia: de obicei, nu suprimat.
Contracepie
Hipomenoree sau amenoree
Dismenoreea redus
DIU cu LNG
Raloxifen
Antagonist al estrogenilor asupra endometrului (atenueaza
creterea)
Agonist al estrogenului asupra osului (conserva substana
mineral osoas)
Simptomele vasomotorii limiteaza folosirea
4.Modulatorii selectivi ai receptorilor de
progesteron
Asoprisnil
Aciune mixt-agonist/antagonist
Inhib creterea endometrial fr a produce
efecte progesteronice sistemice
6. Pentoxifilina
Endometrioza si ovulatia
Frecvena anovulaie i defectelor de faz Iuteal este similar la femei
cu sau fr E.
Endometrioza i FIV
Scop:
Restabilirea relaiilor anatomice normale
Excizia sau distrugerea ct mai mult posibil din E
Prevenirea sau ntrzierea reapariie
Chiar i 1/10 din ovar poate fi suficient pentru a pstra funcia i
fertilitatea
(Speroff, 1999).
Laparoscopie sau Laparoscopie laparotomie
Avantaje:
O vizualizare mai bun
Mai puine traume de esut i desicare
Incizii mai mici, recuperare postoperatorie mai rapid.
Adeziunile i complicaii postoperatorii mai puine dect n
laparotomie
Rezultatele sunt echivalente sau mai bune dect la laparotomie
(Admson & Pasta 1994)
Dezavantaje
1. Implanturi peritoneale:
Ablaie (cu electrochirurgia unipolar sau bipolar sau cu laser) sau
Excizia prin disecie ascuit.
Superioritatea unei metode asupra alteia nu sunt justificate
(Sperof & Fritz, 2005)
Clin rezecie
Stripare
Drenaj cu sau fara ablaia peretelui intern al chistului.
Cel mai bun este chistectomie sau Fenestrarea cu ablaie peretelui
intern al chistului (Sperof & Fritz, 2005)
1.Boal ovarian rezidual-rat mai mic dect dup u singur drenaj
2. Ratele de reoperare sunt mai mici dup drenaj, fr ablaia
3.Wedge rezecie este asociat cu adeziuni postoperatorii marcate
4.Fenestraia i ablaia pot pastra tesutul ovarian mai funcional
4. Dismenoreea i durerea pelvin central:
Durere
E uoar: eficacitate este comparabil cu cea a tratamentelor medicale.
Endometrioma sau boala profund infiltrativ: tt chirurgicale ofera
rezultate mai bune pe termen lung.
Abordarea chirurgicala combinata (ablatie laparoscopica cu laser,
adhesiolysis si ablatia nervului uterin) este benefic pentru dureri
pelviene asociate cu endometrioza minim, uoar i moderat
Infertilitatea:
Aceasta nu creste fertilitatea (Vercellini et al, 1998). Cel mai inalt
PR dupa o interventie chirurgicala conservatoare apar in primul
an.
Indicaii:
Tratament hormonal eut si chirurgia conservatoare este inutil sau
fr succes,
de obicei,
Histerectomia i salpingo-ovarectomia bilateral