Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
VOICHITA MOGOS
CLINICA ENDOCRINOLOGICA
U.M.F.Gr.T. POPAIASI
INCIDENTA NODULILOR TIROIDIENI
CLINIC: 4-7 % (5-20%)
NECROPTIC 40-50 % (30-60%)
ECHOGRAFIC 16-67 %
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI:
- BARBATI: 27,37 %
- FEMEI: 30,3 %
LA COPII: 1-2%
PREVALENTA CRESTE CU VIRSTA: 0,08 % / an
CANCER: < 10 % NODULI PALPABILI, <5 % NODULI ECHODETECTABILI
NODULI 4 % DIN POPULATIE X 4% RISC= INCIDENTA PREZUMATA: 1,6/103
PREVALENTA REALA: 0.025-0,050/103
1/30 MICROCANCERE AJUNG LA RELEVARE CLINICA (MEYER 2000)
INCIDENTA CANCERELOR TIROIDIENE
INCIDENTA MORBIDITATE:
B/106 F/106 Noi cazuri /106/ an
USA: 2,4-2,8 5,6-6,2
Australia: 0,7 2,1 SOKAL 1954: 12 / 106/an
CUTTLER 1975: femei: 52 /106/an
Japonia: 1.1 2
barbati: 21/ 106/an
Hawai: 3,1 4
INGBAR 1981: 36 / 106/an
Germania: 2,7
IMPIERI 1984: 10-30 / 106/an
USA: 85-95: 13.856 cazuri MAZAFFERRY 1988: 37 / 106/an
= 1 % Cancer Data Base
Necroptic:
Honolulu: 15,16%
Hiroshima 25,3
USA: 1,09-1,84
CLASIFICAREA TUMORILOR TIROIDIENE
EPITELIALE NONEPITELIALE
BENIGNE: BENIGNE:
Paragalgliomul
Adenomul folicular cu varianele sale
Teratom
Adenomul folicular cu caractere atipice
Tumori meznechimale
Adenomul trabeculat hialinizant
Adenomul cu celule oxifile vasculare
miogene
Adenomul cu celule in inel cu pecete
Adenomul cu lipide neurale
MALIGNE MALIGNE
CARCINOMUL FOLICULAR LIMFOPROLIFERATIVE:
CARCINOMUL PAPILAR Hodgkin
CARCINOMUL MEDULAR Nonhodgkin
CARCINOMUL NEDIFERENTIAT Plasmocitom
ALTE: SARCOAME
CU CELULE SCUMAOASE, MUCOEPIDERMOID TUMORI METASTATICE
ETIOPATOGENIA TUMORILOR TIROIDIENE
Iradierea externa:
..pina in prezent singurul factor carcinogenetic tiroidian recunoscut la om este iradierea externa
(Hard 1988)
- Duffy si Fitzgerald 1936: primele observatii de cancer papilar la copii iradiati pentru leziuni benigne ale
capului si gitului
Dinamica noilor cazuri de cancer tiroidian in Belarus 1990-1995 efectul Cernobil
( Pacini: J.Clin.Endorinol.Metab.1997)
1990 31, 1991 66, 1992 72, 1993 94, 1994 96, 1995 90 78.8 % sub 14 ani
Dupa 1996: scade incidenta in cohorta celor de 9 ani la accident si ramine stationara in cohorta celor de 5
ani
Profilaxia iodata:
creste incidenta cancerului tiroidian de la 3.07-7,8/10 6
creste incidenta cancerului diferentiat de la 56 % la 91,5 %
creste incidenta stadiilor T1-T3, No de la 29 % la 72,2 %
scade incidenta stadiului T4 de la 71, 5% la 28 %
supravietuirea la 10 ani creste de la 73 % la 90,7 %
DeAndreea 1997:
1974-1976: raportul CP/CF = 0.60
1992-1994: raportul CP/CF = 6.88
Bakiri 1998:
Zone endemice: CF = 42,13 %, C Anaplazic = 14 %
Zone cu aport iodat suficient: CF = 36,4 %, C.anaplazic = 6,25 %
CONTAMINAREA RADIOACTIVA DUPA
CERNOBIL 1986
CONTAMINAREA RADIOACTIVA DUPA
CERNOBIL 1986 - ROMANIA
PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR
TIROIDIENE
ADENOM
HIPOFUNCTIONAL
ras CANCER
FOLICULAR p53
ras
CANCER
CELULE ANAPLASTIC
FOLICULARE
CANCER PAPILAR P5,Rb
RET/PTC,
TSH-R, gsp trk,MET
ADENOM
HIPERFUNCTIONAL
PATOGENIA MOLECULARA A
ADENOAMELOR AUTONOME
TSH
TSH-R
Gs
Adenilat
cyclasa
ATP
cAMP
Captare I
I
- TPO,Tg
Crestere
PATOGENIA MOLECULARA A
ADENOAMELOR AUTONOME
J.Clin.Endocrinol.Metab.1997,v. 8. p. 2784
Proto-oncogena RET
Domeniu
transmembranar
Cadherin
homology
region TK TK
GDNGF COOH
PIERDEREA HETEROZIGOTIEI:
11q.13
3p 14.2 FHIT fragile histidine triad TSG inactivat de carcinogeni de mediu
care determina comportament agresiv
GENE IMPLICATE IN PROGRESIA IN CICLUL CELULAR
CDKs cyclin dependent TK fosforileaza anumite substrate favorizind
progresiunea in ciclul celular
supraexpresia activatorilor ciclinelor
Infraexpresia inhibitorilor: p21, p27, p16 promoveaza aparitia si progresia
neoplaziilor
p27 are reglare joasa in neoplasmele tiroidiene
Supraexpresia ciclinei D1 este implicata in progresia in ciclul celular in 35 %
din CP
Expresia CDKs poate fi studiata pe FNB si reprezinta factor prognostic
PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR TIROIDIENE
FACTORI DE PROGRESIE
FACTORI DE CRESTERE
EGF- inhiba expresia genelor specifice stimulate de TSH- expresie crescuta in
CT
EGF-R: supraexpresia sau activarea aberanta in absenta ligandului poate CP, C
nedif
TGF- factor autocrin care confera avantaj de crestere celulelor carcinomatoase
VEGF- vascular endotelial growth factors (TK-R)
- VEGF, VEGF-c, angiopoietina promoveaza angiogeneza
- imunohistochimia pentru VEGF- factor prognostic de agresivitate
FUNCTIE:
pierderea expresiei NIS, TPO (markeri imunohistochimie, PCR), Tg (tardiva)
disparitia fenomenului de desensibilizare naturala la simularea TSH iterativa cu
conservarea potentialului de crestere la nivele reduse ale TSH
INVAZIE:
cresterea expresiei VGF-R (avantaj de crestere)
reducerea expresiei CADHERINE CATENINE la nivelul jonctiunilor intercelulare
dezechilibrul intre MMP-1 ( metaloproteaza matriciale care determina
dezagragarea matricii intercelulare) si TIMP inhibitorii tisulari ai
metaloproteazelor)
FAS-L ligandul FAS faciliteaza scaparea celulelor maligne de sub controlul
celulelor imunocopometente
terapie genica de perspectiva: represia genei MMP-1
SINDROAME CLINICE ASOCIATE CU CMT
Hiperparatiroidism 0% 10-25 % 0% 0%
Dismorfie 0% 0% 100 % 0%
Schlumberger 2000
CANCERE TIROIDIENE PAPILARE SI FOLICULARE CU
AGREGARE FAMILIALA
Aspect clinic al nodulului Gusa multinodulara, nodul moale , Nodul solitar, ferm, cu adenopatie,
fara adenomapatie descoperirea uneo metastaze la distanta
Examene biologice AAT+ la titruri mari, TSH scazut, Calcitonina serica crescuta
T3,T4 crescuti
ghideaza FNB
permite stabilirea relatiilor cu structurile vecine
risc scazut: chist pur, hiper sau izoechogen, halou transonic, calcificari mari,
periferice
risc crescut: absenta limitelor nete, microcalcificari, formatiuni vegetante
intrachistice
Color Flow Doppler Sonography
-tip A: <30 cm/s, tip B: > 30 cm/sec (specificitate 86 % pt. neoplazii maligne
- benign: halou vascular perinodular, malign: vascularizatie intranodulara
99 mTc MIBI 66 %
99 mTc tetrafosmin
111
In, 131 I Gastrina Receptori
CCK8
99mTC/ 131 I MN Ac CEA Targeting
111
In DTPA-CCK8, haptene Pretargeting
imunoscintigrafie terapie
SCINTIGRAFIA IN CANCERUL TIROIDIAN
18
F- FDG PET
pentru cancere care pierd expresia NIS ( afixatoare pt. 131I) dar
conserva expresia GLUC 1 expresia pentru glucose transporter 1
pentru WBS este superioara 131I, 99 Tc MIBI sau 201Tl clorid
Sensibilitate:
pentru meta 131I pozitive 85 %
pentru meta 131I negative 75 %
ABC permite:
Detectarea cu succes a neoplasmelor tiroidiene papilare, medulare,
anaplastice
planificarea preoperatorie a extinderii interventiei chirurgicale
selectionarea cazurulor de tumori tiroidiene care beneficiaza de alte
terapii (radio-chmioterapie)
terapia chistilor tiroidieni (evacuare, sclerozare)
terapia non-conventioanala a adenoamelor tiroidiene autonome si
toxice -PEI
terapia non-conventionala a nodulilor reci - PEI
PUNCTIA CU AC SUBTIRE (ABC, FNB) IN
DIAGNOSTICUL NODULILOR TIROIDIENI
Imunohistochimie
pt.Tg apartenenta tiroidiana a meta ganglionare
pt.NIS (ac.monoclonali),
pt. calcitonina , CEA, cromogranina A (CMT)
pt. Galectina 3 dd. Adenom /carcinom folicular tiroidian
IMUNOHISTOCHIMIE :
c-met caracteristic pt.c.papilar avansat
VEGF: marker angiogeneza predictiv pt.metastazare
organizatorul nucleolar argirofil: procent crescut in cancer dd. adenom
folicular/cancer folicular
RT-PCR
antigenul 40 Kd. Primul antigen specific cancerelor papilare
m ARN pt citokeratina detecteaza celulele tirodieine circulante
PCR-ADN detectarea celulelor C circulante la concentratie de 1 celula/ml
expresia mARN pentru TSH-R invers corelata cu gradul de nediferentierea
(dd.benign/malign si grading)
Tiroglobulina sub terapie supresiva si in prezenta anticorpilor anti Tg
38 % pt. 131 I negativ, 75 % pt. 131 I pozitiv
84 % pt meta ganglionare, 94 5 pt. meta la distanta
ALTE EXPLORARI IN CANCERELE TIROIDIENE
CALCITONINA: cind este pozitiva in prezenta unui nodul tiroidian este superioara oricaror
alte explorari
Fals pozitive: pina la 52 %, obligatorie in MEN 2
ALTE EXPLORARI
Spectrofotometria in RMN pe tesut : dd. Benign /malign in neoplaziile foliculare
Analiza computerizata a densitatii microvasculare
Analiza planimetrica cu analizator semiautomat de imagine: diametrul nuclear > decit cel de
referinta la peste 30 % din celule: sensibilitate 100 %
Studiul in 3 D a vascularizatiei tumorale cu ajutorul PECAM-1
TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE
DIFERENTIATE
Tratamentul chirurgical
tiroidectomie totala +/- controlul ggl.santinela
loboistmectomie: copil, adult tinar, cind exista posibilitatea de control
controlateral, in microcancerul papilar
Complicatii:
recurent: 2-8 %
hipoparatiroidie: 1-4 % (EMG corzi vocale intraoperator)
hemoragii postoperatorii
Opinii conservatoare:
ablatia totala nu aduce beneficii suplimentare daca nu exista indicii de
prognostic rezervat: pattern folicular, angiogeneza, invazie vasculara, extensie
extracapsulara, virsta inaintata, markeri de prognostic rezervat
TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE
DIFERENTIATE
Ablatie: 30 mCi suficient sau calculata functie de captare cu ablatie totala de 80%
(atentie poate fi mai mare in zonele endemice, fara semnificatie de tesut restant excesiv )
Terapie 100-150 mCi pt. recurente locale sau metastaze la distanta
pt.copii: 1 mCi/Kg
Atentie: evitarea aportului iodat inainte de administrare si asocierea cu Litiul cresc acumularea si retentia
radionuclidului in leziune
TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE
DIFERENTIATE
TRATAMENTUL CU IOD RADIOACTIV - 131
I
Efecte secundare acute:
xerostomia profilaxie prin aminofosmin (radical scavanger)
sialadenita 33 %
aguezia 27 %
hiposalivatia 42 %
accidente cerebrale HIC prin edemul metastazelor cerebrale
soc
alopecia tranzitorie - 28,2 %
Imunosupresie tranzitorie biologica
recidiva
WBS: 6-12 luni:
Tg < 10 ng/ml : 100 mCi2-5 mCi
Tg . 10 ng/ml: 100 mCi
rhTSH 10 UI repetat la 2-3 zile
apoi 4 mCi 131 I cu WBS la 48 ore Pt cei cu Tg + si WBS negativ: 18 F-FDG-PET
TRATAMENTUL SI URMARIREA CANCERELOR
TIROIDIENE DIFERENTIATE algoritm
Tiroidectomie totala
Ablatie ci 131 I + WBS
3 luni(sub fT4:
Tg> 5 ng/ml
FT3-TSH-Tg
Tg +
Control anual 131
I100 mCi
131
I WBS ( 2-5 mCi)
al Tg sub T4 +WBS
Indicatii exceptionale
cancerul papilar T4 N1B
se poate asocia cu 131
I
se poate executa pe metastaze necaptante sau
captante
crestere
Fara meta US,CT,RMIN
CT>50
detectabile
negative
PG-CT>500
Cateterism venos
Micrometa Meta.dist Imunoscintigrafie(AEH)
PG CT =N Medical tt sau
Repeta anual abstentie
Fara detectie de tumora
Meta ggl
Chir.incompleta rezectie
Repeta anual
Modigliani 2000
SCREENING SI MANAGEMENT PENTRU MEN 2
RET pozitiv
Negativ
Nesemnificativ
Refuza chirurgia
chirurgie Risc minim
Nu se mai
investigheaza
Test PG-CT
Dediferentierea
CP/CF
Pattern
intermediar Proliferare
columnar Pierderea rapida
oxifil expresiei NIS Invazie
insular Conservarea +/- Imposibilitate
de abord cu
sintezei Tg 131I
Anaplastic
pt. localizare si
terapie
TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN ANAPLASTIC
RX
Chemoterapie
131 IRA Rediferentierea
>150 mCi Ac.13 cis retinoic Doxorubicin+cisplatin+bleomicin
WBS 5 mg/zi 5 saptamini Doxorubicin+cisplatin+vindesin
Terapia genica:
stimularea genei p53 sau a expresiei acesteia: restabilirea chemosensibilitatii si apoptozei in c.anaplazic
Prodrug suicide gene therapy: virus vector pentru proteine care confera o anumita sensibilitate transfectat in
celuleneoplazice si controlat de promotorii genelor de fuziune, iar celula devine sensibila la un anumit drog
directionat impotriva unei componente a produsului de fuziune:
HSV/Tk - gena Tg - celula exprima Tk sensibila la GANCICLOVIR ( C.DIF, direct si efect bystander)
HSV/Tk transfectat in celule c.anaplazic Ganciclovir (anaplastic)
EC/citozin deaminaza 5 fluorocitozina
EC/ nitroreductaza CB 1954
EC/ deoxicitidin kinaza citozinarabinozid
Embolizarea metastazelor osoase si hepatice, fotocoagularea metastazelor hepatice
PEI pe zona tiroidiana invadata
TRATAMENTE DE AVANGARDA IN CMT
Targeting/pretargeting-affinity enhancement system
Ac.bivalenti
CEA + haptena
CEA
Ac.bivalenti
Indiu CEA
+ haptena
Haptena
marcata 131I
DINAMICA INTERNARILOR NOILOR CAZURI DE
CANCER TIROIDIAN 1975 2001
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI (326 CAZURI)
2001
15
96-2000
80
91-95
55
86-90
87
81-85
46
76-80
29
<'75
14
0 20 40 60 80 100
FORME HISTOLOGICE DE CANCER TIROIDIAN
1975 2001
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI (326 CAZURI)
ALTE
18
MEDULAR 23
ANPLASTIC
27
FPNEDIF
24
FOLICULAR
73
FOL/PAPILAR 74
PAPILAR
87
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
RAPORTUL DINTRE DIFERITE FORME HISTOLOGICE
DE CANCER TIROIDIAN %
1975 2000
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI (326 CAZURI)
60
53.3
48.2
50 44.1
39.53
40
30
21.48
16.54
20 14.3
Papilar
9.3 10.5 Folicular
7.4
10 2.96 FPNedif
Anaplastic
0
<1980 1981-1990 1991-2000
EVOLUTION of RATION BETWEEN PAPILLARY AND
FOLLICULAR CANCER
1975 2000
Clinic of endocrinology Iasi (309 cases)
3.5
3.5 3.14
3
2.5
2.21
2 1.86
1.5
1
1
0.5
0
<1980 1981-85 1986-90 1991-95 1996-2000
70
Papilar
Folicular
60 Mixt/dedif
Nediferentiat
50 Medular
40
30
20
10
0
NS Nsad GP GPad Metap Metaos
ALGORITMUL DE EXPLORARE IN NODULII TIROIDIENI
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
NODUL TIROIDIAN
ABC
BENIGN
ABC
EVACUARE,
SCLEROZARE CALD RECE
T4
TIROIDECTOMIE
SUPRAVEGHERE /PEI
E.Zbranca si col.Simp.Nat.Endocrinol.1995,
Endocrinologie Clinica 1997
Aspectul scintigrafic
si echografic al unul
cancer folicular
CMT- nodul tiroidian
hipoechigen cu
adenopatie
Cancer foliculo-
papilar dezvoltat la
un subiect cu LGC
Aspct de chist cu
formaitune
intrachistica
Cancer papilar cu
degenerescenta
chistica
Cancer medular
tiroidian multicentric la
un subiect cu MEN II a
Feocromocitom
bilateral la un
subiect cu MEN IIa
Aspect scintigrafic
de adenom autonom
corespunzind unui
cancer tiroidian
folicular
UTILIZAREA FNB CA METODA DE DIAGNOSTIC
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
521 5074
4553
BARBATI SUBIECTI FEMEI
NODULI GUSI
SOLITARI POLINODULARE
3778 1296
131
I SCAN
I SCAN
131
FNB FNB
+FNB +FNB
Frable 1986 2.5 0.3-10 Cristalini 1989 95.45 94.73 Cristalini 1989 95.2
TERAPIE
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN
FUNCTIE DE FORMA HISTOLOGICA
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
120
100
80
PAPILAR
FOLICULAR
60
MEDULAR
NEDIF
40
20
0
0 5ANI 10 ANI 15 ANI
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN
FUNCTIE DE FORMA HISTOLOGICA
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
120
100
80
60
PAP.PUR
PAP/FOL
40
20
0
0 5 ANI 10 ANI 15 ANI
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN
FUNCTIE DE FORMA HISTOLOGICA
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
120
100
80
Fol.inalt dif.
60
Fol slab dif
40
20
0
0 3 ani 5 ani 10 ani 15 ani
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN
FUNCTIE DE FORMA HISTOLOGICA
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
120
100
80
Dif/nedif
60
Nedif.
40
20
0
0 1 an 2 ani 3 ani 4 ani 5 ani
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN
FUNCTIE DE VIRSTA
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
120
100
80
<45 ani
60
> 45 ani
40
20
0
0 5 ani 10 ani 15 ani
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN
FUNCTIE DE SEX
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
120
100
80
Femei
60
Barbati
40
20
0
0 3 ani 5 ani 10 ani 15 ani
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN
FUNCTIE DE STADIUL TNM
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
120
100
80
STADIUL I
STADIUL II
60 STADIUL III
STADIUL IV
40
20
0
0 5 ani 10 ani 15 ani
SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE
DIFERENTIATE FUNCTIE DE TERAPIE
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
120
100
80
TT-IRA
Tsubt-IRA
60
Tsubt-Rx
TECT
40
20
0
0 5 ANI 10 ANI 15 ANI
Concluzii
1. S-au acumulat date multiple asupra patogeniei tumorilor tiroidiene,
conturindu-se rolul predispozitiei genetice in aparitia acestora