Patologia indusa de carenta iodata

Corin Badiu, 2015

 Tiroida si patologia iodului
Anatomie Carenta Iodata
Histologie MO / ME Indicatori
Fiziologia H Tir Gusa endemica
Explorari paraclinice Hipotiroidismul neonatal
Nodulul tiroidian
Complicatii
Profilaxie

Corin Badiu, 2015

Glanda Tiroid

Corin Badiu, 2015

 Dezvoltare
Apare in sapt 4 (Foramen cecum)
Coboara pana in sapt 12-18
Reg cervicala anterioara
Duct tireoglos Lob piramidal

Corin Badiu, 2015

Histologie MO

Corin Badiu, 2015

 Histologie ME

Pseudopods engulfing colloid. (Scanning electron microscopic photo provided by Dr. J. Dumont, Brussels)
Corin Badiu, 2015
Foliculul tiroidian

Corin Badiu, 2015

Sinteza hormonilor tiroidieni

Corin Badiu, 2015

Reglare

Corin Badiu, 2015

Actiunea TSH

Corin Badiu, 2015

 Teste diagnostice
Funcionale Morfologice
Reglajul axei tiroidiene Ecografie
Hormoni (totali/liberi) Scintigrafie
Transport i efecte periferice CT / IRM
Metabolismul iodului Anatomie patologic
Autoimunitatea
Genetica

ALGORITMI

Corin Badiu, 2015

 TSH / T4 / fT4

The relationship between serum TSH and free T4 concentration is shown for normal subjects (N) and in the
typical abnormalities of thyroid function: A, primary hypothyroidism ; B, central or pituitary-dependent
hypothyroidism; C, thyrotoxicosis due to autonomy or abnormal stimulation of the gland; D, TSH-dependent
thyrotoxicosis or thyroid hormone resistance. Note that linear changes in the concentration of T4 correspond
to logarithmic changes in serum TSH.
Corin Badiu, 2015
 ECOGRAFIA TIROIDIANA
Evidentiaza
Gusa si caracterul difuz sau nodular al acesteia
Nodulul < 1 cm / confirma nodulul > 1 cm
Chistii tiroidieni
Hipervascularizatie si calcificari
Masoara
Dimensiuni tiroida calcul volum [=*(d1+d2+d3)]
Dimensiuni nodul (in dinamica)
Diferentiaza
Nodulii tiroidieni de cei extratiroidieni
Nodulii de chisti
ECOGRAFIA TIROIDIANA

Corin Badiu, 2015

ECOGRAFIA TIROIDIANA

Corin Badiu, 2015

Noduli tiroidieni
 Nodul benign / malign
Labs: TSH, PTH, T4, T3

Thyroid US: 2 nodules R thyroid (<3 cm)

Multiple FNAs benign, last FNA: +

follicular neoplasm

Procedure: R hemithyroidectomy

Pathology:
Adenomatous nodule with focal lymphocytic thyroiditis.
One microscopic focus of papillary carcinoma (1 mm) adjacent to the large
nodule is identified and presents only on one level of tissue section. Tumor
is confined within the thyroid gland. Two negative lymph nodes.
 Radio Iodo Captarea
Valori crescute Valori sczute
Sintez crescut de HTir Sintez scazut de HTir
Hipertiroidism Hipotiroidism primar
(gusa polinodulara, Graves, Plummer) (Hashimoto, ATS, tiroidectomie, 131I)
Depleie hormonal Hipotiroidism secundar
(diaree cronic, sdr. nefrotic) (leziuni hipotalamo-hipofizare)
Sintez normal de HTir Aport exogen de HTir
Caren iodat
Fr scderea sintezei HTir
Aport iodat excesiv
(dieta, medicatie)

Corin Badiu, 2015

 SCINTIGRAFIA TIROIDIANA
A nu se confunda cu radioiodocaptarea (RIC)
Trasori : I123, I131 sau Tc 99m (pertechnetat)
I123 (doze 200- 300 Ci) ,imagine la 8 - 24 ore;
99mTcO4 (doze 1 - 10 mCi), imagine in 30-60 min;
I131 (doze 300 Ci) imagine dupa 24 de ore;
mai dezavantajos (ca timp / iradiere)
mai avantajos in (penetranta mai mare emisii):
gusi mari retrosternale
metastaze de cancer tiroidian
Imaginile se obtin cu :
Scaner rectiliniar
Gamma camera cu colimator pinhole
 Scintigrama Tiroidiana

Scintiscans of thyroid. The scan on the left is normal. A typical scan of a "cold" thyroid nodule failing to
accumulate iodide isotope is shown on the right.
 Premise

Epidemiologie: dependenta de aportul de iod

Imagistica performanta: intre 20 i 76% in populaia generala
Impact psihologic
http://www..

Corin Badiu, 2015

Iodine deficiency
Thyroid
cancer
incidence

GLOBOCAN
 Epidemiologie

CTD: al 2lea cancer la femei in 2018

Aschebrook-Kilfoy B, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013;22(7):1252-1259.

Incidenta cancerului tiroidian dependenta de
varsta si rasa Surveillance, Epidemiology and
End Results (SEER) 13

Aschebrook-Kilfoy B.et.al.,Thyroid,2011.
Carenta iodata

*
 Gusa endemica

Tireomegalia ce apare ntro populaie n care

prevalena guii depete 5% din populaie.

Aceast prevalen este atins n regiuni cu deficit

geoclimateric de iod (evideniat prin faptul c excreia
urinar la majoritatea subiecilor rezideni n aceast
zon este sub 100 g/zi);
 Gusa
Marirea de volum a glandei tiroide, fata de limita
corespunzatoare varstei si sexului.
OMS: 4 grade
Noduli tirodieni
 Indicatori de prevalenta ai deficitului de iod
criterii pentru o problema importanta de sntate publica

Normal DI usor DI moderat DI sever

Prevalenta guii <5% 5-19.9% 20-29.9% >30%

(copii 7-14 ani)

Iodurie (mg/l) 100-200 50-99 20-49 <20

TSH neonatal <3% 3-19.9 20-39.9 >40

>5 U/ml (%)
 Criterii pentru monitorizarea programelor de
control al carentei iodate

Indicator Scop
Iodarea srii
Proporia de consum casnic a srii iodate >90%
Ioduria -
proporia sub 100 g/L <50%
proporia sub 50 g/L <20%
Volum tiroidian - copii 6-12 ani
proporia cu gusa (clinic sau eco) <5%
TSH neonatal
proporia cu nivel peste 5 mU/L <3%
Gusa endemica

TSH = 3,5 mU/L

fT4 = 13,5 pmol/L
Gusa endemica

TSH = 0,15 mU/L

fT4 = 23,5 pmol/L
 Sarcina
The pregnancy changes the thyroid status:
Increased Iodine input (200 ug/day)
Increased circulatory / distribution volume
Increased GFR and Iodine turnover
Immunosuppression
Interferences hCG TSH
Increased TBG
Incraesed type III Deiodinase (placental)
The thyroid H requirements for fetal development

Foetal thyroid - operational after 12 weeks

 Sarcina i funcia tiroidei

Patel et al., Delivery of maternal thyroid hormones to the fetus, TEM 2011, 22,
5, 164-170
 Hipotiroidismul neonatal
Definiie
Clasificare:
Congenital (1:3000-4000)
Permanent
Tranzitor
Dobandit

Impact asupra dezvoltarii (neuropsihice, staturale, pubertare)

Teste: screening pentru hipotiroidie neonatala

Profilaxie si Tratament: aportul de iod la mama, hormoni tiroidieni la copil

 Dezvoltarea sistemului nervos

1. Diviziune 2. Migrare 3. Agregare si

4. Diferentiere

5. Sinaptogeneza 6.Moarte cel. 7. Rearanjare

8. Mielinizare
Reeaua de conexiuni neurale
este mai puin dens
Creierul cu aport suficient
de iod

Creierul cu deficit de iod

 Fatul depinde de T3, T4
Dezvoltarea fetusului depinde de H tiroidieni, in special in ceea ce priveste
Sistemul Nervos

Fatul depinde deT4-T3 produsi de mama pana in sapt 8-11

Fatul foloseste T4-T3 materne pentru dezvoltarea hipotalamusului, hipofizei si

glandei tiroide.

Sistemul Nervos Central depinde de hormonii tiroidieni.

- Proliferare neuronala
- Maturare neuronala
- Mielinizare neuronala
- Formarea sinapselor
Hipotiroidism congenital

Clinica deceleaza 1:5000-1:10000

(10% 1 luna, 35% primele 3 luni,
70% primul an, 100% la 3-4 ani)

Incidenta: 1 la 3.000

Una din cele mai obisnuite cauze

tratabile de retard mental
 Cretinism
Statura scunda,
disarmonica,
retardare mentala

14 ani, hipotiroidism
sever congenital
2 luni, hipotiroidism congenital:
fata infiltrata, limba marita
 Asemnri ntre Neanderthal si Cretin

Statura scunda cu torace normal

Brae i picioare scurte
Musculatura puternica

Oase curbate, n special femurul

Craniu mare
Frunte ngusta
Orbite mari
Maxilar masiv
 Ioduria

Simescu et al, Acta Endocrinologica (Buc), vol. II, no. 1, p. 33-44, 2006
Modificari legislative in profilaxia carentei iodate

Simescu et al, Acta Endocrinologica (Buc), vol. II, no. 1, p. 33-44, 2006
 Ameliorarea ioduriei

Simescu et al, Acta Endocrinologica (Buc), vol. II, no. 1, p. 33-44, 2006
Centre de screening in Romania-2014

Judete arondate la centre de screening:

Bucharest (IOMC) Iasi Cluj Timisoara Tg.Mures
 Metodologia de screening

TSH, FIA spot

Monitorul Oficial ,Partea I, nr.799 din 30 noiembrie 2010, anexa 4

Metodologia de screening in hipotiroidismul
congenital
3-5 zile

14 zile

20 - 40 zile

Monitorul Oficial ,Partea I, nr.799 din 30 noiembrie 2010, anexa 4

Valori de referinta
 Tratament

Administrare orala de hormoni tiroidieni

Tratament prompt, imediat dupa diagnostic

Doze progresiv crescatoare la 4-8 sapt.

Mentinerea terapiei permanente este CRUCIALA!

Complianta!
 Tratament
Tiroxina (LT4)

Varsta Doza zilnica recomandata

g g/Kgc
0-6 luni 25-50 8-10
6-12 luni 50-75 6-8
1-5 ani 75-100 5-6
6-12 ani 100-150 4-5
>12 ani 100-200 2-3
 Recomandarile OMS pentru aportul zilnic minim de iod
(WHO, UNICEF, ICCIDD-1996)

Grup Vrsta nainte de 1992 Din 1992

g iod/zi g iod/zi
Prematuri nedefinit 30 ug /kg
Copii 0-12 luni 35-50 50
1-6 ani 70-90 90
7-12 ani 120 120
Aduli 150 150
Sarcina 175 200
Lactaie 200 200
 Verificarea tratamentului

Consecinele pe termen lung ale tratamentul HC sunt strns legate de

calitatea urmririi evoluiei pacienilor sub tratament.

Examinarea clinic include evaluarea creterii i dezvoltrii neuro-motorii

si trebuie efectuata la fiecare cteva luni n timpul primilor 3 ani de via.
 Noduli tiroidieni
Delimitare distincta a parenchimului tiroidian fata de esutul tiroidian
vecin, evideniata clinic vizual sau prin palpare i/sau ecografic.

Tiroidieni Alte formatiuni

Benigni (95%) Adenopatii
Maligni (5%) Paratiroide
Granulom

Corin Badiu, 2015

 Noduli cervicali
Tiroidieni
Benigni Maligni
Hiperplazie spontana Carcinom T papilar
Hiperplazie pe lob restant Carcinom T folicular
Tiroidita Hashimoto focala Carcinom T medular
Tirodita subacuta Cancer anaplazic
Adenom folicular autonom/toxic Metastaza tirodiana
Limfom tiroidian
Adenom cu celule Hurtle

Algoritmi
 Incidenta PTC

3-fold increase in incidence of PTC, mostly small cancers

49% < 1 cm 87% 2 cm 2

1
Howlader et at, SEER Cancer Statistics Review 1975-2008, National Cancer Institute
2
Davies et al, Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006
 Strategie de diagnostic si terapie

Nodul tiroidian
unic / multipli

Anamneza Ex obiectiv

Echografie,
TSH, fT4 ATPO

Nodul solid, functie N Nodul solid, functie N Nodul mixt/chistic, Nodul solid, HiperT
<1 cm, fara risc >1 cm, cu risc functie N, >1 cm >1 cm, fara risc

Urmarire la 6 luni /1 an FNAB Scintigrama

Benign Malign Indecis Nodul cald /toxic

Terapie medicala/
Chirurgie
I131,

Factori de risc
Iradiere cervicala Nodul ferm sau dur, cu limite ru delimitate la palpare
AHC de CMT sau MEN2 Adenopatie latero-cervicala
Vrsta < 20 ani sau > 70 ani Nodul cu dimensiuni in cretere
Sexul masculin Nodul fixat pe esuturile adiacente
Disfonie, disfagie, tuse
 Anamneza
Anamneza trebuie sa cuprind urmtoarele informaii
(Recomandare C):

Istoric familial de boli tiroidiene

Antecedente de afeciuni sau iradiere la nivel cervical
Creterea unei formaiuni cervicale
Disfonia, disfagia sau dispneea
Localizarea, consistenta i dimensiunea nodulului
Sensibilitatea sau durerea cervicala
Adenopatia cervicala
Simptome de hipo sau hipertiroidism
 FNAB
(Recomandare A)
Managementul clinic al nodulilor tiroidieni trebuie sa se fac n
concordanta cu rezultatele ecografiei i ale punciei-aspiraie cu ac fin
Frotiurile trebuie evaluate de un anatomopatolog specializat in
leziunile tiroidiene

Indicaii privind repetarea punciei unui nodul tiroidian

Urmrirea unui nodul benign
Creterea nodulului
Refacerea chistului
Nodul tiroidian > 4 cm
Puncie-aspiraie cu ac fin cu rezultat iniial non-diagnostic
Nodulul nu se micoreaz dup tratamentul de supresie cu levotiroxina
(Recomandare C)
 Fine needle aspiration cytology specimens.

(A) Benign epithelial cells, colloid, and (B) Epithelial cells in a follicular arrangement
occasional macrophages, typical of a "colloid suggesting adenoma, but which could be from
nodule". a follicular carcinoma.
Psammoma bodies: laminated calcified spheres, diagnostic of
papillary cancer
Certain histological variants have higher risk of recurrence:
Tall cell, columnar cell, diffuse sclerosing cell
 Factori de risc pt KK Tir
Expunerea la iradiere in copilarie (acnee, hiperplazie timica)
Intre 20-27% din copii iradiati fac noduli tiroidieni (30% din
acestia sunt KK tir)

Varsta tanara (<30 ani) sau peste 60 ani.

Sex masculin
Adenopatie laterocervicala
Nodul unic
Mobilitate scazuta
Disfonie
Creterea recent i rapid (in luni de zile)
Fenomene de compresie
Consistena ferm/dur
Radiation exposure
Chernobyl April 1986

Cesium 137

Korobova et al, Journal of Geochemical Exploration 142 (2014) 8293

Iodine & Thyroid cancer

Cesium 137

Korobova et al, Journal of Geochemical Exploration 142 (2014) 8293

Radiation exposure
Fukushima, March 2011
Efectul iodului asupra CPT

M. Blomberg et al. Int. J. Cancer: 131, 23602366 (2012)

Efectul iodului asupra CPT

M. Blomberg et al. Int. J. Cancer: 131, 23602366 (2012)

 Concluzii

Profilaxia IDD
FNAB
Programe
Epidemiologi
de screening
e
Tratament
medical si Detaliere
chirurgical histologica
Echografie
sensibila