Proceso Atencin de Enfermera

Marian Fernndez
Yuleidis Hurtado
Mara Teresa Mendoza
Wilson Lpez
Dayana Vargas
Sandra Payares
ngela Taborda
Sugey Torres
Lorenza Tejedor
Yulianis Cogollo
Kathia Guerrero
 MISION
La Corporacin Universitaria Rafael Nez es una Institucin de
Educacin Superior de carcter privado, comprometida con la
formacin de un ser humano integral, con sensibilidad y capacidad
para proyectar sus acciones a la transformacin sociocultural de su
entorno local y regional, con una visin universal, regida por los
Principios del Desarrollo Humano Sostenible.

2
 Visin
La Corporacin Universitaria Rafael Nez se propone, en la
prxima dcada, ser reconocida en el mbito nacional e
internacional como una opcin formativa de vanguardia, distinguida
por la excelencia profesional y la calidad humana de sus
egresados, sus innovaciones pedaggicas, la solidez cientfica de
su comunidad acadmica y su contribucin al Desarrollo Humano
Sostenible.

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 Tabla de contenido
1. INTRODUCCIN
2. OBJETIVO GENERAL
3. ESPECIFICO
4. VALORACIN
4.1 FAMILIOGRAMA
4.2 ECO MAPA
4.3 APGAR
5. DIAGNOSTICO
5.1 DIAGNOSTICO MEDICO
5.2 DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
6. PLANEACIN
7. EJECUCIN
8. EVALUACIN
9. CONCLUSIN 4
 Introduccin

El PAE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta determinada, todas las
fases del proceso estn relacionadas entre s y afectan al todo y se
producen en forma secuencial. La valoracin conduce al diagnstico, a la planificacin, a las
intervenciones de enfermera y la evaluacin. Es de gran importancia agregar que el PAE
tiene su vista holstica y las acciones irn encaminadas a la promocin y
restablecimiento del equilibrio en todos los sistemas del ser humano.
Proporcionndole as apoyo emocional involucrando al paciente en su recuperacin .
Dicho esto utilizaremos el modelo de Katherine Kolcaba que se basa en el confort
fsico, psicolgico, ambiental, espiritual y social; viendo as su recuperacin con
independencia dndole un bienestar a su paciente y entorno.

3
 Objetivo general
Aplicacin del mtodo cientfico en la prctica
asistencial de enfermera medico Quirrgica,
prestando los cuidados que demandan el paciente, la
familia y la comunidad de una forma estructurada,
homognea, lgica , sistemtica aplicando la teora del
confort.

4
 Objetivos especficos
Asegurar calidad de los cuidados permitiendo evaluar el
impacto de las interacciones de enfermera

Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente,

familia y comunidad.

4
 Valoracin
DATOS DE IDENTIFICACION

Fecha de Nacimiento: 1984

Edad:32
Sexo: Masculino
Ocupacin: Soldado profesional
Rgimen: Especial ( sanidad militar)
Escolaridad: Profesional
Estado Civil: Unin libre
Fecha de ingreso:21/04/2016
Religin: Catlico
Lugar de origen: Cartagena
 DATOS OBJETIVOS
Signos vitales
F.C: 70 lat. x min.
T.A: 120/70 mm/Hg
T: 36,5c
FR: 20 R x min
Escala de Glasgow: 15/15

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 antecedentes
ANTECEDENTES PERSONALES
Alrgicos: Niega
Quirrgicos: Apendicetoma ms drenaje por
peritonitis
Patolgicos: Apendicitis
Farmacolgicos: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES
Maternos: Niega
Paternos: Niega
Abuelos: Niega

10
 Motivo de consulta

Me duele mucho el
abdomen

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 DATOS DE INGRESO
Fecha de Ingreso: 21/04/2016
Fecha de egreso: 15/05/2016

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 Enfermedad actual.

:
Paciente masculino de 32 aos de edad hospitalizado en contexto de
POP de apendicetoma mas drenaje por peritonitis que posterior al
procedimiento quirrgico ascenso progresivo de plaquetas
(Actualmente 1.199.000 plaquetas con recuento manual), En el
momento paciente hemodinamicamente estable, buena evolucin de
la herida quirrgica, sin signos de SIRS (sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica ), signos vitales en parmetros normales. En el
momento se solicita valoracin por hematologa.

13
 Valoracin cefalocaudal por
enfermera
Paciente masculino de 32 aos, estado de conciencia sin dficit aparente, Glasgow
15/15,posicin de cubito lateral derecho.

Estado general: hidratado, afebril, consciente, aceptable estado general. Lenguaje

claro y coherente
Cabeza: Normocfala, cabello con buena implantacin, apertura ocular espontanea,
pupilas isocricas normo reactivas a la luz, fosas nasales permeable mucosa oral
hmeda, cuello mvil sin adenopatas, amgdalas no hipertrofiadas no eritematosa,
conductos auditivos normal.
Cuello: Mvil sin adenopatas
Extremidades superiores: simtricas
Cardio pulmonar: trax simtrico expandible, ruidos cardiacos rtmicos sin soplos.
Pulmones con murmullos vesiculares presentes, no tirajes subcostales.

14
 Valoracin cefalocaudal por
enfermera

Abdomen : Presencia de herida por apendicetoma

Genitourinario: Normo configurado

Extremidades inferiores: Sin edemas con pulsos distales presentes

Sistema nervioso central : Sin alteraciones

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 FAMILIOGRAMA
Antonio f Sonia Pedro o Ana
59aos 60aos 50 aos 48aos
I
Roque Lola
Rosa 32ao 26ao
s s

II
6 aos Daniel 5 aos
Sofa 11
14
aos
mese
s
III
ECOMAPA .
 APGAR NUNC CASI ALGUNAS CASI SIEMPR TOTAL
A NUNCA VECES SIEMPRE E
2 3
0 1 4
Me siento satisfecho con el
apoyo que recibo de mi familia
X
cuando tengo alguna
dificultad.

Estoy satisfecho con la forma

en que mi familia habla de las
x
cosas y comparte los
problemas conmigo.

Estoy satisfecho con la forma

en que mi familia acepta y da
apoyo a mis deseos de X
emprender nuevas actividades
o direcciones.
Me siento
satisfecho con el
modo en que mi
familia expresa sus
afectos y responde
a mis emociones x
tales como: Tristeza,
Rabia, Amor,
Alegra.

Estoy satisfecho con la

forma como mi familia
y Yo compartimos el x
tiempo, el Espacio y el
Dinero.

Cuando necesito ayuda

tengo algn amigo
cercano a quien acudir. X

Estoy satisfecho con el

apoyo que recibo de
mis amigos. X
 .

Resultado del APGAR :

0-5 Disfuncionalidad: Grave
4-7 Disfuncionalidad: Leve
8-10 Disfuncionalidad: Moderada
>15 funcional
El resultado del APGAR obtenido es: 16 funcional

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 DIAGNOSTICOS

oMEDICO:
oPOP laparotoma exploratoria + apendicetoma + peritonitis + sepsis

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 DIAGNOSTICOS

ENFERMERA
(00004) Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos
Deterioro de la integridad cutnea r/c procedimiento invasivo
(00085) Deterioro de la movilidad fsica r/c procedimiento invasivo
m/p apertura de herida quirrgica
(00108) Dficit de autocuidado: bao r/c procedimiento invasivo m/p
incapacidad para deambular.

22
 Fisiopatologa
Sepsis
Es la infeccin diseminada por la sangre y se produce cuando una
infeccin no permanece localizada sino que se extiende a travs
de las vas sanguneas por todo el cuerpo.
Esta es posible que se desarrolle despus de una infeccin menor.
 Sntomas
Escalofros
Confusinodelirio
hipotermia
Mareo debido a hipotensin arterial
Taquicardia
Temblor
Erupcin cutnea
Oliguria
ictericia

24
 Mtodos diagnsticos
Mtodos diagnsticos segn la literatura Mtodos diagnsticos realizados al paciente:

-Hemograma
Anlisis de sangre
anlisis de orina -Cuadro hemtico
Hemocultivo -Hemocultivo
Hemograma
Gasometra arterial Diagnstico por imgenes

Pruebas de la funcin Ecografa abdominal

renal( Bun- creatinina ).
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO SEGN LA LITERATURA TRATAMIENTO DEL PACIENTE

Quirrgico: Apendicetoma

Antibiticos como: piperaciclina tazobactam

- amp 4,5 gr IV cada 6/horas.
Beta-lactmicos (penicilinas y
Omeprazol
cefalosporinas). -amp 40mg IV da
Glicopptidos (vancomicina,
Metroclopamida
teicoplanina). -amp 10mg IV c/18h

Trimebutina
-5omg IV c/8h

Acetaminofn
-500mg dar 1gr V.O c/8h

Enoxaparina
-40 mg
 Mecanismo de accin
medicamentos
piperaciclina tazobactam. se
utiliza para tratar infecciones
bacterianas.
Omeprazol: se usa para tratar
elreflujo gastroesofgico.
Metoclopramida: Se utiliza
comnmente para tratar la
nausea y elvomito.
Trimebutina :se usa para
regular la motilidad
gastrointestinal y para
tratar trastornos gstricos.
Acetaminofn: se usa para
tratar dolores.
Enoxoparina: se usa para
prevenir el desarrollo de
cogulos.
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 Paraclnico
NOMBRE resultados valores de referencia

Hemograma 14.7g/dl 12-16 g/dl

/Hemoglobina
hematocrito 41.0% 36 46%

Leucocito 16.42 4.50

10.80x10^3/uL
Neutrfilo 78.40 42.00
75.00x10^3/uL
Plaqueta 289.0 150.0 450.0 28
 Imgenes realizadas

RESULTADOS DE LA ECOGRAFA ABDOMINAL

Se realiza estudio con transductor convex 3.5 Mhz

Hgado: De volumen, forma, contornos, localizacin normal, no hay lesiones
focales ni difusas.
Va biliar intra y extrahepatica: De calibre normal
Vena porta: de calibre normal
Vescula biliar: Distendida, de paredes ligeramente engrosadas alcanzando
los 4,8 mm, sin clculos en su interior, con importante barro biliar de contenido.
Pncreas: De tamao forma ecogenicidad normal, no hay masas, no hay
dilataciones pielocaliciales ni ureteralesles, no se observan clculos mayores a
3,5 m.
Bazo: De aspecto norma.
Se identifica coleccin en cavidad abdominal la altura de la FID en
organizacin interasas con contenido eco mixto( espeso), la cual mide 54x
28x20cc para un volumen de 15cc.
Retroperitoneo: sin masas o adenomegalias-
Vejiga urinaria: distendida sin lesiones en su interior evidente.
 Imgenes realizadas

RESULTADOS DEL TAC ABDOMINAL

Hgado de tamao y morfologa normal.
Vescula de aspecto normal.
El pncreas y el bazo no presentan alteraciones.
Los riones tienen morfologa, tamao normal y existe una
buena eliminacin del medio de contraste.
Estructuras vasculares tienen un trayecto y calibre habitual.
No hay ascitis.
Vejiga de aspecto normal.
Recto y prstata normal.
Estructuras Oseas normales.
Paredes abdominales no muestran anormalidades.

30
 -

Planeacin
Elaboracin del planes de cuidados preciso.
Determinar las prioridades.
Establecer los resultados esperados.
Determinar las intervenciones necesarias.

31
DIGNOSTICO NOC NIC JUSTIFICACION RESULTADO
DE
ENFERMERIA
(NANDA)

Deterioro de la Movilidad (0208) Enseanza: oLos movimientos o

movilidad fsica r/c Actividad/ ejercicio ejercicios teraputicos
Movimiento (5612):
procedimiento se realizan con el fin
muscular (0003) Movilizar al paciente
invasivo m/p indicndole la de restaurar la
apertura de herida importancia de moverse funcin articular, la
quirrgica (00085) Instruir en la realizacin potencia muscular o
de sencillos ejercicios de ambas
flexo extensin que se
puedan hacer en la
cama.

32
DIGNOSTICO NOC NIC JUSTIFICACIO RESULTADO
DE N
ENFERMERIA
(NANDA)

Dficit de Autocuidados higiene Ayuda con los o Estar limpio o El paciente

autocuidado: bao (0305) autocuidados: bao/ aseado y proteger
higiene (1801): logro
r/c procedimiento sus tegumentos
- Mantiene una -Determinar la cantidad y mantener su
invasivo m/p apariencia pulcra (0014) tipo de ayuda necesitada. es una necesidad
incapacidad para -Proporcionar ayuda en la que tiene imagen
deambular (00108) higiene hasta que el elindividuopara personal en
paciente sea totalmente conseguir un buen estado,
capaz de asumir los cuerpo aseado,
autocuidados.
ya que poda
tener una
realizarse el
apariencia
cuidada y mismo su
mantener lapiel bao y todos
sana, con la sus
finalidad que esta autocuidados.
actu como
proteccin contra
cualquier
penetracin en el 33
organismo de
polvo, microbios,
 Ejecucin
En cuanto las actividades realizadas en relacin al cuidado del paciente, se
ejecutaron planes que involucran la integridad de este como de nosotros,
desde la utilizacin de medidas de seguridad hasta la disposicin de material
para realizar los procedimientos de enfermera. Teniendo en cuenta la
importacin que tiene registrar todos los procedimientos realizados al paciente
con el fin de mantener y mejorar la calidad de la atencin con aplicacin de la
teora del confort .
En esta etapa de proceso de enfermera se realizan varias actividades por
enfermera se pone en practica planes de cuidado de: lavado de mano,
preparacin de medicamentos, administracin de estos, curaciones, etc
 Evaluacin
Se evidencian conductas de confort con reduccin de estrs, autocuidados e
higiene.
Se puede afirmar que el manejo de la sepsis intra-abdominal se realizo
tomando en cuenta diversos factores como son: Antibitico terapia eficaz
para la causa del cuadro, un soporte nutricional que permiti contrarrestar
los cambios metablicos existentes, un manejo quirrgico eficiente, oportuno
y agresivo, que permiti remover el origen de este cuadro.
se evidencio mejoras en el estado de salud del paciente resaltando la teora
del confort que permiti que su estancia intrahospitalaria y su recuperacin
se hieran menos dolorosas.
 Conclusin
Gracias al proceso de atencin de enfermera tuvimos la oportunidad
de brindar cuidados garantizando el confort de una forma humanizada
racional y oportuna utilizando la teora de katharine kolcaba .
Se logro la interaccin entre enfermero-paciente y familiares .
Conocimos mas sobre apendicitis y sus complicaciones y como
puede alterar no solo la vida de una persona, tambin la de la familia
y comunidad. Colocamos en practica los planes de cuidados logrando
diagnosticar, fijar metas realizar intervenciones, justificar
cientficamente estas intervenciones y luego evaluar el impacto de
ellas.
Realmente fue muy enriquecedora esta experiencia.
 .
Fotos y/o evidencias

37
 .
Fotos y/o evidencias

38
 Modelo de
Enfermera
La teora del confort nos brinda tres afirmaciones, que se comprueban por
separado o como un todo.

La parte I: Afirma que si las intervenciones de confort son eficaces, aumentan el

confort tanto de los receptores, como de sus familias, a su vez, el personal de
enfermera tambin puede ser receptor de confort si tiene un ambiente laboral
adecuado.
La afirmacin II: dice que el paciente evidencia si est satisfecho, es decir, si tiene
confort, en la medida en que el mismo ayuda en su proceso de recuperacin de la
salud, se hace ms fcil negociar con l.

La afirmacin III: nos dice que una mayor implicacin en las conductas de bsqueda
de la salud se traduce en una asistencia de mayor calidad, que beneficia a la
institucin, y su capacidad de reunir pruebas para las mejores prcticas y polticas.
 Narrativa

EN LA SALUD Y LA ENFERMEDAD
Era 12 de mayo da de la enfermera me diriga
contenta al sitio de practicas por ser una fecha muy
especial, proced a dejar mis pertenencias en el
estar y prepararme para recibir turno durante la
ronda con mi docente y compaeros, ingresamos a
la habitacin 219 en la cual se encontraba el que
ese da seria mi paciente, un seor de
aproximadamente 63 aos de edad el cual la noche
anterior ingreso de UCI por un ACV hemorrgico con
un semblante poco favorable, cuando ingreso a
presentarme la esposa del seor me aborda
desesperada me dice que ya eran la 09:00 am y a
su esposo no lo haban baado ni haba
me pregunta: como se hace el bao en cama, como le
cambio el paal a mi esposo el pesa mucho yo busco
en internet y no entiendo nada nia el es sargento y
esta acostumbrado a estar limpio siempre yo no puedo
ayudarlo y eso me duele mucho ( entre lagrimas).
Ya con lagrimas en los ojos le dije que no se
preocupara que yo estara con ella durante la maana,
le ped que me esperara un momento Sal corriendo
donde mi profesora le pregunte si el paciente no tenia
nada especial que le impidiera realizar el bao, la
profesora me dijo que si pero que buscara ayuda del
familiar o del personal de la salud
Al escuchar la autorizacin de mi docente, todo mi ser
se lleno de alegra ya que poda ayudar aquella esposa
enamorada en la cual me vea reflejada y aquel seor
que al verlo me hacia pensar de manera inexplicable en
esa persona especial en mi vida por la que al igual que
aquella esposa hara cualquier cosa.
Me dirig nuevamente a la habitacin muy
entusiasmada al ingresar la encuentro arrodillada
frente a la cama su esposo leyndole un libro y
hablndole para expresarle su amor y motivarlo a
seguir adelante, ese da mis sentimientos estaban
siendo tan removidos y de que manera..!, por cada
palabra tenia que respirar profundo para no llorar, le
ped a la seora que me colaborara, proced a preparar
mi equipo para bao en cama

42
aborde a mi paciente y proced a explicarle el
procedimiento a su familiar, mientras realizaba el
bao, mis ojos se cruzaban con el rostro de mi
paciente y al ver su mirada y esa sonrisa llena de
ternura supe que aunque no poda hablar me estaba
dando las gracias por la ayuda que le estaba
brindando , y hay voy de nuevo con los ojos hundidos
en lagrimas esforzndome por realizar a la perfeccin
mi procedimiento porque ya no era la tcnica ya
dominaba el amor.
Al terminar el procedimiento y arreglar la unidad su
esposa en un gesto de agradecimiento se acerca a mi
con un fuerte abrazo, de esos que solo te los da una
madre. Le di las gracias por permitirme ayudarle y
que estara a su disposicin durante toda la maana.

43
A la semana siguiente siendo ya medio da pase a piso
a saludar a mi paciente cuando ingreso a su
habitacin lo encuentro alegr despierto con ganas de
recuperarse muy juicioso haciendo sus terapias al lado
de su linda esposa en ese momento me dije
internamente, lo hace por su esposa, adora y ama a
su esposa como ella a el .
Tuve una pequea charla con sus familiares y al mirar
que todo estaba sper bien con mi paciente me
desped y Sal con la satisfaccin de saber que ser
enfermera no es jugar a ser Dios, es el privilegio de
ser un instrumento de Dios.

Yo Te acepto a ti y prometo serte fiel en lo

prospero y en lo adverso, en la salud y en la
enfermedad, y AMARTE y respetarte todos los das de
mi vida
PLAN DE CUIDADOS
PLAN DE CUIDADOS

46
 patrones
ESTTICO: CONOCIMIENTO tico
EMPIRICO PERSONAL El deber ser es un
El cuidado componente tico
brindado no slo se Al escuchar la donde se
enfoc en realizar autorizacin de mi identifica la moral
Se identifica el el bao en cama docente, todo mi ser de la enfermera.
semblante del para asear al se lleno de alegra La falta de
paciente, si no ya que poda ayudar experiencia a
paciente triste tambin que tanto aquella esposa ciertas situaciones
y poco la familia como el enamorada en la te Inclina a
paciente sintieran cual me vea escapar de ellas
favorable sin ese ambiente de reflejada y aquel pero la educacin
expresar confort y de seor que al verlo que tienes
satisfaccin. me hacia pensar de fortalecidas en
verbalmente Llevado a cabo el manera inexplicable principios y
ningn tipo de procedimiento, se en esa persona valores te incitan
not a los especial en mi vida a enfrentar esto,
dolor. familiares por la que al igual aceptarlo y
agradecidos, ya que aquella esposa hacerlo con la
que el paciente se hara cualquier cosa responsabilidad
encontraba en un requerida.
aspecto agradable
y feliz, haciendo as
su estancia
hospitalaria de
mayor agrado y
comodidad posible.
Tabulacin
TABULACION DE ACTIVIDADES EN EL HOSPITAL NAVAL (HOSPITALIZACION)
ASISTENCIAL EDUCATIVA ADMINSITRATIVA TOTALE

Arreglo de la unidad: 33 Charlas educativas: Recibo de turno: 88

Preparacin de medicamentos: 330

TABULACION 39
revisin de temas:
16
Seguridad del paciente: 345
4 11
Administracin de medicamentos : 85 Club de revista: Rondas de enfermera: 120
2 33
Administracin de medicamentos VO: 40 Ingreso de pacientes: 44
4
Administracin de medicamento tpico: Paquetes de registros 13
2 clnicos: 11
Administracin de medicamento por gastrostoma: 12 Egresos de paciente: 15
3
Administracin de medicamento oftlmico: 2 2
Retiro de puntos: 8 8

signos vitales: 102 102

EKG: 1 1
Toma de muestra: 2 2
Traslado de paciente: 2 2
Asistencia a curacin: 25 25
Clnica de heridas: 33 33
Descanalizacion: 15 15
Canalizacin: 10 10
TOTAL: 702 45 78 825
Muchas Gracias por su atencin