BENEFICIOS

OTORGADOS
POR FONASA
E ISAPRE
MISIN DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Garantizar una regulacin

y fiscalizacin de calidad,
que contribuya a mejorar el
desempeo del sistema de
salud chileno, velando por
el cumplimiento de los
derechos de las personas
PRINCIPALES FUNCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

Fiscalizar a los
prestadores de
salud pblicos y
privados en cuanto
a su acreditacin y
certificacin Fiscalizar a las
Supervigilar Isapres y Fonasa
y controlar al en relacin al
Fonasa en relacin cumplimiento
a los derechos de 2005 del Rgimen de
las personas Garantas en
beneficiarias Salud
Supervigilar
y controlar
a las Isapres

1990
 LA DIFUSIN Y EDUCACIN PARA LA
SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Una Salud de usuarias

empoderados
Fuerte necesita y usuarios
 ORGANIGRAMA SISTEMA DE SALUD CHILENO

MINSAL

Subsecretara Subsecretara
Salud Pblica Redes Asistenciales

Superintendencia
de Salud SEREMI

Servicios de Salud
FONASA ISP CENABAST

RED ASISTENCIAL
 CLASIFICACIN DEL SISTEMA DE SALUD

PBLICO PRIVADO

ISAPRES

Cubre a quienes cotizan

Cubre a quienes cotizan el
el 7% o ms, segn
7% y a personas carentes
contrato
de recursos
SISTEMA DE SALUD PBLICO
FONASA
 SISTEMA DE SALUD PBLICO
FONASA

Es el organismo pblico encargado de otorgar cobertura de

atencin a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos
mensuales para Salud en este fondo, y a aquellas que, por
carecer de recursos, el Estado financia a travs de un
aporte fiscal directo. Servicio pblico descentralizado, con
personalidad jurdica y patrimonio propio.
 PRINCIPALES FUNCIONES FONASA

Recauda Administra Distribuye

Recursos
Transferidos
(Cotizaciones, otros) segn
Decreto Ley 2763 Art. 33

Prestaciones
Financia pblicas Salud
 SISTEMA DE SALUD PBLICO FONASA

Cobertura en Salud
a ms de 11 millones de
personas sin exclusin de:

Edad Nivel de Sexo N de Cargas Enfermedades

Ingresos familiares preexistentes
legales
 CMO INGRESO A FONASA?

a) Trabajador Dependiente
Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde
el momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA,
en forma automtica, a travs del registro del pago de sus
cotizaciones, con :

b) Trabajador Independiente

Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al

momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA,
en forma automtica, debiendo registrar al menos 6 meses
de cotizaciones previsionales, continuas o discontinuas, en
los ltimos 12 meses.
 CMO INGRESO A FONASA?

c) Personas que gocen de pensin previsional de

cualquier naturaleza o de subsidios por incapacidad
laboral o por cesanta.
 BENEFICIARIOS DE FONASA

Trabajadoras(e
s) Cargas
Tratados
dependientes, familiares
Internacionale
independientes de
s
afiliadas(os) Beneficiarias(os) de
(DFL 150) Pensiones
Causantes del
Asistenciales de
subsidio nico
invalidez y ancianidad
familiar (SUF)
(PASIS)

Programa de Personas con

Reparacin deficiencia mental
Integral de (Ley 18.020)
Salud
Mujer embarazada, durante
el embarazo y hasta el 6
Personas carentes Nias(os) hasta
de recursos mes del nacimiento de la
los 6 aos de hija (o)
edad
 CLASIFICACIN DE FONASA

GRUPO MONTO DEL INGRESO BENEFICIOS

Personas
A
carentes de recursos

Ingreso Imponible Mensual

B menor o igual a $165.000, Consultorios y
pensionados y/o jubilados Hospitales Pblicos

Ingreso Imponible Mensual

Mayor a$165.000 y
C Menor o igual a$240.900
Con ms de 3 cargas
familiares,
pasar a Grupo B

Ingreso Imponible Mensual

D Mayor a$240.900
Con ms de 3 cargas
familiares, pasar a Grupo C
 MODALIDADES DE ATENCIN

Para acceder a las atenciones de Salud que FONASA ofrece a sus

beneficiarias(os), existen dos modalidades de atencin:

Modalidad
de
Modalidad
Atencin Libre
Instituciona Eleccin
l (MLE)
(MAI)
 MODALIDADES DE ATENCIN
Modalidad de Atencin Institucional
(MAI)

Se otorga en los siguientes establecimientos

pblicos:

Consultorios o SAPU

C.R.S. (Centros de Referencia de Salud) Red

Asistencia
l
C.D.T. (Centros de Diagnstico
Teraputico)

Hospitales Pblicos
QU ES LA RED ASISTENCIAL?

Atencin
Terciaria
Hospitales
Pblicos (Alta
complejidad)

C.R.S. Centros de Referencia de Salud Atencin

C.D.T. Centros de Diagnstico Secundaria
Teraputico (Especialidades Mdicas)

Atencin
Consultorios o Primaria
SAPU
 MODALIDADES DE ATENCIN
Modalidad de Atencin Institucional
(MAI)

Qu beneficios otorga?

Garantas Seguro Programa

explcitas Programa de Prstamos
Catastrfico Adulto
en Salud Oportunidad mdicos
Mayor
en la Atencin
 OTROS BENEFICIOS

1) AUGE GES (Garantas Explcitas en Salud)

AUGE es un Sistema Integral de Salud que beneficia a las

personas afiliadas a Fonasa e Isapre.

Se garantiza el acceso, oportunidad, proteccin

financiera y calidad del Diagnstico, Tratamiento y
Seguimiento de los 56 problemas de salud aprobados por
el Ministerio de Salud (Ley N 19.966).
 OTROS BENEFICIOS

2) Programa de Oportunidad en la Atencin

Ingreso automtico para la persona beneficiaria desde el

momento que el(la) mdico del hospital le indica alguna
de las intervenciones quirrgicas incluidas en el
Programa.

Intervencin Quirrgica Garantizada en un plazo mximo

de 3 meses.

Intervencin quirrgica de cncer en un plazo no

superior a 30 das.
 OTROS BENEFICIOS

3) Seguro Catastrfico

Cubre la atencin de enfermedades complejas y de

alto costo definidas por Fonasa.

Podrn ingresar todos los beneficiarios de Fonasa

(grupo A, B, C o D) y que se atiendan a travs de la
Modalidad de Atencin Institucional (MAI).

Fonasa bonifica el 100% de la hospitalizacin,

exmenes, procedimientos y todas las prestaciones
asociadas a las intervenciones quirrgicas incluidas en
el Seguro Catastrfico.

El beneficiario ingresa al Seguro automticamente.

 3) Programa Adulto Mayor
Est orientado a mejorar las funcionalidades de
los Adultos Mayores, aumentando la cobertura
en aquellas patologas que afectan a este
segmento con mayor frecuencia. Todas las
atenciones de salud sern totalmente gratuitas
para todas las personas beneficiariasde 60
aoso ms.

Algunos beneficios: entrega de rtesis y

prtesis, atencin oportuna para cirugas
electivas y bonificacin 100% para atenciones
4) Prstamos
de mdicos
salud de alto costo.
Para financiar la totalidad o parte del monto
que le corresponde pagar por las prestaciones
de salud.
 MODALIDADES DE ATENCIN

Modalidad Libre Eleccin (MLE)

Grupos Pago de Valor
Beneficiari Servicios atenciones Bono
os

Nivel de
B inscripcin del
profesional o
establecimiento
C

Establecimiento
Consulta Mdica
D s de salud de especialidad:
privados o Valor nico
profesionales en (Nivel 3)
convenio con
FONASA
LOS HOSPITALES PBLICOS ATIENDEN BAJO ESTA MODALIDAD CUANDO LA HOSPITALIZACIN ES EN PENSIONADO
 MODALIDADES DE ATENCIN

Modalidad Libre Eleccin (MLE)

Qu beneficios otorga?

Pago Asociado Programa Prstamos

a Diagnstico Adulto mdicos
(PAD) Mayor
 OTROS BENEFICIOS

1) PAD (Pago asociado a diagnstico)

El PAD es una forma de pago que le permite a las personas

beneficiarias de FONASA conocer por anticipado el valor total
de la cuenta en aquellas intervenciones quirrgicas inscritas
en los establecimientos de salud que en convenio con
FONASA.
Ventajas:
Permite conocer por anticipado el valor total de la cuenta.
No existirn cobros adicionales por diferencias de das
cama, derecho a pabelln, medicamentos e insumos.
Mayor bonificacin por PAD que aquellas valorizadas en un
programa tradicional.
Posibilidad de solicitar un Prstamos de Salud de hasta un
42,5% del valor total del PAD.
 3) Programa Adulto Mayor
Est orientado a mejorar las funcionalidades de
los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en
aquellas patologas que afectan a este segmento
con mayor frecuencia. Los beneficios se otorgan
para aquellas personas beneficiarias de 55 aos o
ms que accedan a la atencin ya sea con
profesionales o instituciones de salud en convenio
con Fonasa (hospitales privados, clnicas,
mdicos, enfermeras, entre otros).

Algunos beneficios: Bonificacin de lentes pticos

y audfonos, Atencin Integral de enfermera en
domicilio, Atencin integral de enfermera en
4) Prstamos
centros mdicos
del adulto mayor.
Para financiar la totalidad o parte del monto
que le corresponde pagar por las prestaciones
de salud.
SISTEMA DE SALUD PRIVADO
ISAPRES
 SISTEMA DE SALUD PRIVADO
ISAPRES

Las ISAPRES son Instituciones de Salud Previsional

Privadas, encargadas de financiar las prestaciones y
beneficios de salud a las personas que cotizan el 7% o un
monto superior convenido de sus ingresos mensuales para la
salud.
 CMO INGRESO A UNA ISAPRE?

a) Trabajador Dependiente
Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde
el momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior
de Salud a la Isapre, a travs del registro del pago de sus
cotizaciones mediante su empleador o bien pactar el
porcentaje del sueldo destinado al Plan de Salud acorde a las
necesidades de la persona afiliada y el plan que elija.

b) Trabajador Independiente
Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al
momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior
de Salud a la Isapre (segn su ingreso declarado como
independiente en AFP, a la cual debe estar inscrito
obligatoriamente para acceder a la Isapre) o bien pactar el
porcentaje destinado al Plan de Salud acorde a las
necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. Debe
pagar sus cotizaciones directamente en la Isapre.
 CMO INGRESO A UNA ISAPRE?

c) Pensionados

Ingresa pagando su cotizacin de salud en la Isapre a

travs de la entidad encargada del pago de la pensin.
 CMO INGRESO A UNA ISAPRE?
La suscripcin de un contrato permite acceder a los
beneficios y coberturas pactadas en el Plan
Complementario de Salud slo a partir del mes
subsiguiente a su firma.
El contrato es un instrumento formal donde se establecen
los derechos, obligaciones y el precio.

Las bonificaciones cubren un porcentaje del valor de la

prestacin y pueden estar sujetas a un tope mximo
expresado en pesos, UF, o en nmero de veces el
Arancel.
Cobertura adicional para enfermedades catastrficas
(CAEC), slo dentro de la red cerrada de prestadores.

Cobertura GES, slo dentro de la red en convenio con la

Isapre.
Beneficios adicionales: Dental, ptica.
 MODALIDADES DE ATENCIN

Para acceder a las atenciones de Salud que las ISAPRES

ofrecen a sus afiliadas(os), existen las siguientes
modalidades:

Modalidad
Prestadore Modalidad Sistema de
s en Libre
Eleccin Reembolso
Convenio o
Preferentes
CONTRATO DE SALUD
CONTRATO DE SALUD

El Contrato de Salud Previsional

es el acuerdo entre la persona
afiliada y su Isapre.

Es de carcter individual y se
expresa a travs de documentos
formales donde se establecen
derechos y obligaciones de ambas
partes.
 CONTRATO DE SALUD
Cundo se suscribe?

El Contrato se firma en el momento en que una persona

cotizante ingresa a una Isapre.
Y se debe modificar cada vez que:

Retire o incorpore Cambie, agregue o Acredite un cambio real y permanente

un beneficiario (a) elimine empleadores en su renta, con variacin en la
cotizacin legal

Cambie de La Isapre modifique el precio Cambie de Plan de

situacin laboral o del plan por adecuacin del Salud
previsional Contrato
 CONTRATO DE SALUD

El contrato de salud consta de 7 componentes que regulan diversos

aspectos:
Condiciones
Cobertura Generales del
Adicional para Contrato de
Enfermedades Salud
Catastrficas
en Chile (CAEC)

GES-AUGE

El Formulario
nico de
Notificacin
(F.U.N.)
Plan de Salud
Complementa
rio

Declaracin
de Salud Arancel
BENEFICIOS MNIMOS QUE ESTABLECE LA LEY SIN
COSTO PARA EL AFILIADO FONASA O ISAPRE

Examen de Medicina Preventiva (EMP).

Proteccin a la mujer embarazada y hasta

el 6 mes de nacimiento del hijo.

Control del recin nacido hasta los seis aos.

Pago de Subsidio por incapacidad laboral (SIL).

ATENCIN DE URGENCIA LEY N 19.650
ATENCIN DE URGENCIA LEY N 19.650

El(la) paciente ingresa a la

clnica u hospital en condicin
de urgencia vital.

Urgencia vital es toda condicin clnica que

implique riesgo de muerte o de secuela funcional
grave, de no mediar atencin mdica inmediata
e impostergable, tal condicin deber ser
certificada por un(a) mdico cirujano de la
unidad de urgencia pblica o privada, en que la
persona sea atendida.
Quines pueden Acceder a la Ley de
Urgencia

Las personas
beneficiarias Una
FONASA e sufran urgencia
TODAS Isapres
que vital
 ATENCIN DE URGENCIA LEY N 19.650

La ley prohbe exigir

ISAPRE O FONASA ISAPRE O FONASA
a las personas afiliadas:

Cobranza
Cancela directamente el
valor de las prestaciones
recibidas al hospital o
clnica

Afiliado (a) deber

Otros cancelar segn su
Cuando la persona se sistema de salud.
instrumentos encuentra estabilizada se
financieros traslada al prestador
correspondiente
Requisitos para atenderse

Problem Es el Una vez El costo

a de mdico estabiliza de las
salud del do debe prestacione
debe ser servicio ser s sern de
urgenci de trasladad acuerdo a
a vital" urgencia o a su red su afiliacin
quien
categori
za como
tal
Si usted es beneficiario(a) de Fonasa

SERV
ICI
URGE O DE
N CI A
La
La puerta
puerta de
de
entrada
entrada
idealmente
idealmente
debiera
debiera ser
ser un
un
Establecimiento
Establecimiento
del
del Servicio
Servicio
Pblico.
Pblico.
Si usted es beneficiario(a) de Fonasa

YY sisi se
se atiende
atiende
fuera
fuera de de la
la red
red
pblica,
pblica,
Lo
Lo cubrir
cubrir la la Ley
Ley
de
de Urgencia
Urgencia hasta hasta
que
que seasea trasladado
trasladado
donde
donde
corresponde.
corresponde.
Si usted es usuaria o usuario Isapre

SER
VI
URG CIO DE
ENC
IA La
La puerta
puerta de de entrada
entrada
idealmente
idealmente sera sera unun
prestador
prestador de de su su plan.
plan.
Si
Si se
se atiende
atiende en en otro
otro
establecimiento
establecimiento lo lo
cubrir
cubrir lala Ley
Ley dede
Urgencia
Urgencia hasta
hasta ser
ser
trasladado.
trasladado.
 PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS
DE URGENCIA VITAL FONASA

FONASA FONASA

Desde que FONASA

pag el prestador y
beneficiario(a) an no
ha cancelado

Paga directamente a COPAGO

los prestadores de
Salud
Se le otorga un prstamo
legal automtico por dicho
Valor de las valor que se descuenta en
prestaciones que cuotas iguales que no
stos hayan otorgado superan el 5% de ingresos
a sus Que debe pagar del beneficiario (a)
beneficiarios(as). la persona
beneficiaria
PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS
DE URGENCIA VITAL ISAPRE

ISAPRE

Desde que ISAPRE pag el

prestador y beneficiario(a)
an no ha cancelado

Paga directamente a los

Establecimientos y prestadores de
Salud
Se activa el prstamo legal
automtico por dicho valor
que se descuenta en cuotas
Valor de las iguales que no superan el
prestaciones 5% de ingresos del
derivadas de beneficiario(a)
urgencia vital
 PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS
DE URGENCIA VITAL DE BENEFICIARIO ISAPRE

Para que las personas beneficiarias del sistema privado de

salud puedan acceder a la aplicacin de la Ley de Urgencia,
el prestador debe requerir directamente a la Isapre el pago
de las atenciones de urgencia.

Las personas afiliadas a Isapre deben financiar la parte que

les corresponda pagar por dichas prestaciones una vez
calculada la bonificacin por el plan de salud.

El copago puede efectuarse al contado a la Isapre o bien

pactar cuotas.
EJEMPLOS ATENCIN DE URGENCIA
FONASA E ISAPRES
 RECLAMOS POR NO APLICACIN DE
LA LEY DE URGENCIA FONASA

Casos

FONASA rechaza aplicar la Ley de Urgencia a las atenciones

de urgencia recibidas por una recin nacida, fundado en que
la madre ingres al centro asistencial privado para cesrea
electiva
Respuesta

La menor adquiri la calidad de beneficiaria del Sistema

Pblico de Salud como carga de su madre, desde el momento
de su nacimiento, oportunidad en que, por la misma razn, se
produjo su ingreso de urgencia al establecimiento asistencial.
Se instruye aplicar ley de urgencia.
 RECLAMOS POR NO APLICACIN DE
LA LEY DE URGENCIA FONASA

Casos

FONASA suspende la aplicacin de la Ley de Urgencia

atendido que el mdico inform de la crtica condicin de
salud de la persona beneficiaria y le plante a la familia la
posibilidad de no entregar nuevas medidas teraputicas y
dejar morir al(la) paciente.
Respuesta

La Ficha Clnica da cuenta que el(la) paciente durante toda su

hospitalizacin se encontr siempre en riesgo vital y nunca se
estabiliz. Por lo tanto procede aplicar la Ley de Urgencia.
 RECLAMOS POR NO APLICACIN DE
LA LEY DE URGENCIA FONASA

Casos

Fonasa rechaza la aplicacin de la Ley de Urgencia, por cuanto

el beneficiario no ingres en situacin de riesgo vital al centro
asistencial, sino que la urgencia sobrevino posteriormente.

Respuesta

La ley de Urgencia slo procede si el paciente ingresa en

riesgo vital al establecimiento de salud y no si esta condicin
ocurre durante la hospitalizacin.
 RECLAMOS POR NO APLICACIN DE
LA LEY DE URGENCIA ISAPRE

Casos
Isapre rechaza la aplicacin de la Ley de Urgencia, debido a
que el beneficiario que sufre un accidente vascular activando
la GES, no se atendi en el prestador de su Red.

Respuesta

La ley de Urgencia procede si el paciente ingresa en riesgo

vital al establecimiento de salud y el mdico cirujano de turno
determina que el paciente no puede ser trasladado al
prestador de su Red hasta que est estabilizado.
TABLA COMPARATIVA ENTRE FONASA E
ISAPRE

ISAPRES

No requiere firma de
contrato
Cotizantes, cargas legales
Cotizacin obligatoria 7%
Las prestaciones de salud
estn codificadas y
valorizadas segn Arancel
El financiamiento de las
prestaciones es
independiente de la
cotizacin aportada
Las Atenciones pueden ser a
travs de la Modalidad
Institucional, Libre Eleccin,
y pago asociado a
diagnstico (PAD o cuenta
conocida)
ISAPRES
A travs de la suscripcin
Afiliacin de un contrato privado
Cotizantes, cargas legales
Beneficiarias/os y cargas mdicas
Cotizacin en base a un plan
Cotizacin pactado
Prestaciones de salud
funcionan sobre la base de
planes, son diferente segn
cotizacin
Cobertura
Obligatoriedad de otorgar al
menos un 25% de cobertura
de lo pactado en el plan o lo
que bonifica Fonasa en MLE
nivel 1
Las Atenciones pueden ser a
travs de la Modalidad
Acceso a prestadores en convenio o
Atencione preferentes, Libre Eleccin y
s con sistema de reembolso
 ISAPRES

Bonos Modalidad Bonos y reembolsos

Plan nico con dos
modalidades de atencin: Planes de
MLE - MAI
No mide nivel de riesgos,
mantiene una misma
cotizacin y un plan nico
de pago
Planes con diferentes modelos
de atencin, montos de
bonificacin y cobertura
Salud
Depende del nmero de
cargas y del nivel de riesgo,
Precios dado por el gnero, edad del
cotizante y sus cargas

No contempla Restricciones de cobertura por

Restriccion
restricciones de cobertura prestaciones derivadas de
es preexistencias
Contempla topes por
consulta mdica (30 Topes Tope anual de cobertura por
anuales) plan y por prestacin

GES AUGE GES

Cobertura Catastrfica por Cobertura Catastrfica por

diagnstico
Seguro costos
 ISAPRES

FONASA no emite Las ISAPRES estn facultadas

resoluciones sobre las para autorizar, reducir,
Facultades rechazar y/o ampliar una
licencias mdicas
licencia mdica

Las atenciones de
Las atenciones de urgencias
urgencia deben ser
atendidas en el prestador
Urgencias deben ser atendidas en el
prestador de la Red
de la Red

Prstamos mdicos para

Prstamos mdicos o atencin de urgencia y
prstamos de Salud Prstamos financiamiento deducible
CAEC

Programa Adulto Mayor

(PAM) gratuito
 ISAPRES

Acreditacin de las Acreditacin de las

beneficiarias/os beneficiarias/os
(incorporacin, (incorporacin, modificacin o
modificacin o eliminacin)
eliminacin)
Uso correcto de los beneficios
Uso correcto de los y prestaciones del Plan de
beneficios y prestaciones Obligacione Salud

s del
Informar oportunamente toda
afiliado modificacin de su situacin
Declarar y Pagar en forma
ntegra y oportuna la laboral o previsional (10 das)
cotizacin de Salud
(independiente) Entregar informacin
completa y fidedigna en la
declaracin de Salud

Declarar y pagar en forma

integra y oportuna la
cotizacin de salud
 CMO CONTACTARNOS?

Call Center Salud Responde:

600 360 7777
Call Center Superintendencia de
Salud:
(2) 836 90 00
Podr hacer consultas de:

Lugares y Problemas
Trmites de Consultas
horarios de de salud
Licencias relacionada
atencin en con
mdicas e s con la
hospitales garantas
incapacida Super de
y centros explcitas
d laboral Salud
de salud AUGE
 CMO CONTACTARNOS?

Para consultas en
internet:
www.supersalud.cl

Otros puntos de
contacto en internet:

www.minsal.c
l
www.fonasa.c
l
 CMO CONTACTARNOS?

Para consultas
presenciales:
Oficina Central: Libertador Bernardo OHiggins
1449 local 12, Santiago, Chile
Metro La Moneda
Fono (02) 836 9000

Horario de atencin: Lunes a jueves de 8.30 a 16.00

horas. Viernes de 8.30 a 15.00
horas
Gracias por su atencin