ARTRITIS

INFECCIOSA

Dra. Claudia Mora Trujillo

Reumatologa
HNERM

01-04-2011
 Definicin

La artritis sptica o
bacteriana es una condicin
mdica considerada una
emergencia reumatolgica que
puede conducir a una rpida
destruccin articular y prdida
irreversible de la funcin

Advances en the management of septic arthritis;

Infect Dis Clin N Am 20(2006) 773-788
 ARTRITIS SPTICA

EMERGENCIA
BACTERIAS
PIGENAS
DESTRUCCIN
INFECCIN

FUNCIN

TODAS VULNERABLES
RDC NAm 2003
 Epidemiologa:
Incidencia
La incidencia (NZ): 6x100 mil
hab/ao.

La incidencia es dependiente
de la edad, con dos picos: < 15
aos y > 55 aos.

1/3 de pacientes es < 2 aos

Best Practice & Research
de pacientes < 3 aos
Clinical Rheumatology Vol. 17,
No. 2, pp. 183200, 2003
Incidencia
La articulacin mas comnmente
comprometida en nios pequeos es la
cadera y en nios mayores y adultos es la
rodilla

Best Practice & Research

Clinical Rheumatology Vol. 17,
No. 2, pp. 183200, 2003
Incidencia
Cualquier articulacin puede ser
comprometida y
ms de una articulacin es comprometida
en el 10%

Best Practice & Research

Clinical Rheumatology Vol. 17,
No. 2, pp. 183200, 2003
 Incidencia
Los hombres son ligeramente ms
afectados que las mujeres.

Un segundo pico de incidencia

se ve en adultos mayores con la
articulacin del hombro
comprometida no en forma
infrecuente
Best Practice & Research Clinical
Rheumatology Vol. 17, No. 2, pp.
183200, 2003
 FACTORES
PREDISPONENTES
ESTADO
EDAD NUTRICIONAL ENFERMEDADES
ASOCIADAS

TRAUMA ARTRITIS
ARTICULAR SPTICA INMUNOSUPRESORES

PROCEDIMIENTOS
VIH (+)
DROGAS IV
Factores de Riesgo en Artritis
Bacteriana
Compromiso Sistmico Factores Locales
Trauma articular directo
Artritis reumatoide
Diabetes Mellitus Ciruga articular reciente
Psoriasis Reduccin abierta de fracturas
Hepatopatas
Artroscopa
Alcoholismo
Insuficiencia Renal AR en una articulacin
Crnica (HD) especfica
Neoplasias
Osteoartritis
Drogadictos VEV
SIDA Prtesis de rodilla o cadera
Hemofilia Edad
Hipogammaglobulinemia Neonatos o adultos mayores
Inmunosupresores:Gc (>80a)
Tratamiento con anti- Factores Sociales
TNF
Exposicin ocupacional a animales
(brucelosis)
Pobreza (tuberculosis)
Factores de Riesgo
Patognesis
Un pre-requisito Rutas de
para el desarrollo Diseminacin
de artritis Via hematgena (la
ms frecuente >50%)
sptica es que la
Diseminacin de
bacteria pueda osteomielitis
alcanzar la Diseminacin de un
membrana sinovial. foco infeccioso
Esta puede adyacente
llevarse a cabo de Secundario a
artrocentesis
5 diferentes Diseminacin debido
formas a trauma penetrante
Rheumatology, 2da Edition
6:2.2-2.9
 VAS DE ACCESO

Hematgena Directa
(infeccin)

Osteomielitis Puncin

Celulitis Fractura

Abscesos Herida
Contaminacin
adyacente
 PATOGENIA
BACTERIEMIA CONSTANTE
G-
COLONIZACIN BACTERIANA

CRECIMIENTO
BACTERIANO
 Microbiologa
Gram + aerobios
S aureus (mas frec)
Streptococo pyogenes
Virtualmente se ha (inmund)
reportado a todo S pneumoniae
microorganismo
bacteriano como
Bacilos Gram (10-20%)
causante de Haemophilus influenzae
artritis sptica E.Coli
Neisseria gonorreae
Los Borrelia burgdorferi
microorganismos Especies de micobacterias
responsables son Especies de hongos
principalmente Sporotricosis
dependientes de Criptococcus
los factores del
husped Blastomicosis
Anaerobios
Acute Septic Arthritis; Clinical
Microbiology Review, Oct 2002 Advances in the management of
p527-544 Septic Arthritis; Rheum Dis Clin
 Microbiologa
Los bacilos Gram negativos dan
cuenta del 10-20% de los casos.

Pacientes con una historia de

abuso de drogas EV, edades
extremas o inmunocomprometidos
muestran una mas alta
prevalencia de infeccion por
Acute Septic Arthritis; Clinical
G(-)s Microbiology Review, Oct 2002
p527-544
 Microbiologa
Pseudomona aeruginosa y E. Coli
son los organismos mas
frecuentemente hallados

Anaerobios son hallados en un

pequeo porcentaje, usualmente
en pacientes diabticos y con
prtesis

Aprox 10% Acute

tienen infeccin
Septic Arthritis; Clinical Microbiology Review, O
 Microbiologa
Haemofilus influenzae, St
aureus y streptococo del grupo
A: en nios < 2 aos (modific
desde la introduccin de la
vacuna contra el Haemofilus)

Sin embargo kingella kingae

puede haber tomado su lugar, en
nios >2 aos predominan los
G(+)s Acute Septic Arthritis;
Clinical Microbiology Review,
 Cuadro clnico
El dx de artritis sptica no
presenta dificultad en el
paciente con fiebre, dolor
articular intenso, calor, rubor
y limitacin

Desafortunadamente el dx
clnico y de laboratorio es
altamente impreciso Septic Arthritis Infect Dis Clin
N Am 19 (2005) 799817
 Cuadro clnico
El dolor articular esta
disminuido en el
inmunodeprimido, tal como los
pacientes con AR, DM o en tto
con corticoides

Predictores de mortalidad
incluyen edad > 65 aos,
Septic Arthritis Infect
confusin y enfermedadDis Clin N Am 19 (2005)
799817
 Cuadro clnico
Predictores de dao articular
incluyen edad > 65 aos, DM e
infeccin por streptococo B-
hemolitico
La articulacin mas comnmente
comprometida es la rodilla
(45%) seguido por la cadera
(15%), tobillo (9%), codo (8%),
mueca (6%) y hombros (5%)
Septic Arthritis Infect
Dis Clin N Am 19 (2005)
799817
ARTICULACIONES
MS AFECTADAS
5%
14%
4,5%

22%
40%
13%
 Cuadro clnico
La enfermedad poliarticular
(10-20%), mas comn en
infeccin por gonococos,
neumococos, estreptococo B
hemoltico y Gram (-)s

Usualmente asimtrica, en
promedio comprometen 4
articulaciones, son factores de
riesgo LES, AR, Septic
DM Arthritis
y uso de
Infect Gcs
Dis Clin N Am 19 (
Manifestaciones
Clinicas
 Diagnstico
La clave del dx de la artritis
bacteriana es la
identificacin de la bacteria
en el fluido sinovial mediante
la tincin de Gram o mediante
cultivo

El fluido sinovial de la
artritis sptica es
generalmente purulenta con
Advances in the una
Management
arthritis; Infec dis Cl N
of septic

Am;20(2006)773
 Liquido Sinovial

Macrosco Normal No Inflamato Sptic

-pa inflamator rio o
io
Volumen 3,5 >3.5 >5 >5
Viscosid Alta Alta Baja Variab
ad Incoloro Incoloro o Amarillo le
Color amarillo Variab
le
transparen transparen Ligeram
Claridad te te transpare
nte Opaco
Diagnstico
La tincin de Los hemocultivos
Gram es (+) en
positiva en pacientes con
artritis sptica
50-80% de las no gonoccica
veces
(solicitarlo en
los cultivos sospecha de
(+) en hasta artritis
90% sptica)
Advances in the Management of
septic arthritis; Infec dis Cl
N Am;20(2006)773
 Diagnstico
A. Sptica A. Sptica no
gonoccica gonoccica A. micobacteria A. fngica

Cultivo LS 50% 90%

80-90% 90%
Cultivo <10% 50- 70%
Sanguneo
25% 50%
Gram LS
Cultivo
79 90%
Secrecin
Cultivo MS 94% 90%

Don Goldenberg. Septic arthritis. The

Lancet 1998. vol 351: 197- 202.
Cundo cultivar para
grmenes no comunes ?
 Diagnstico
Hemograma: Leucocitosis Inespecficos
VSG y PCR altas.
Reaccin en cadena polimerasa: alta
sospecha de infeccin gonoccica.
Pero cultivos (-).

Don Goldenberg. Septic arthritis. The

Lancet 1998. vol 351: 197- 202.
 Diagnstico
Rx: tempranamente: signos de
efusin articular.
Tardamente: Osteopenia
periarticular, erosiones seas.
TAC: aspiracin guiada ( cadera,
sacroiiacas, esternoclavicular)
RMN: artritis sptica temprana.
Diagnstico Diferencial
Siempre se debe considerar la
posibilidad de A. sptica concomitante
en paciente con enfermedad articular
crnica con 1 2 articulaciones
inflamadas.
Retraso del Dx. Es factor de mal
pronstico en A. sptica en AR,
llevando a fatalidad en 30- 50% de
casos.
 Diagnstico
Diferencial
Gota y pseudogota Artritis fngica y
son dos formas micobacterianas:
inicio lento de
importantes de monoartritis
artritis aguda que crnica.
imitan artritis Predileccin por
bacteriana. articulaciones que
soportan peso y la
columna. No son
sistmicos.
Disminucin del
espacio articular y
erosiones seas al
Dx.
Diagnstico
Diferencial
Artritis viral: Enfermedad de
Rubola, Lyme:
parvovirus, Monoartritis
hepatitis B y C. crnica
(rodilla), luego
Poliartritis de 6 meses de
aguda, fiebre, eritema migrans.
rash. Efusin articular
Articulaciones (masiva), y se
grandes y resuelve sin tto
pequeas y luego recurre.
TRATAMIENTO

DRENAJE ARTICULAR

ANTIMICROBIANOS
Tratamiento emprico
 Tratamiento
La eleccin del antibitico
debe estar basada en la tinci n
de gram, la edad y los factores
de riesgo
Si la tincion de Gram es (+)
las drogas de eleccion son
cefazolina 1-2gr c/8hr para
infecciones adquiridas en la
comunidad y vancomicina
Advances in the Management
of septic arthritis; Infec

30mg/kg/d divida en 2 disdosis

Cl N Am;20(2006)773
 Tratamiento
El total de vancomicina no debe
exceder los 2gr/d a menos que
los niveles sericos sean
monitorizados
Si la tincin de gram es (-),
la terapia debe iniciarse con
una cefalosporina de 3era
generacin: ceftazidima 1-2gr
c/8hr, ceftriazona Advances
2gr c/24hr o
in the Management
cefotaxima 2gr c/8hs
of septic arthritis; Infec
dis Cl N Am;20(2006)773
 Tratamiento
Ceftazidima + aminoglucosido:
infeccin por pseudomona
aeruginosa

La duracin del antibitico:

VEV por al menos 14 das
seguido por terapia oral por
otros 14 das
Advances in the Management of
septic arthritis; Infec dis Cl
N Am;20(2006)773
 Tratamiento
Cursos mas largos de tto EV por
hasta 3-4 semanas pueden ser
necesarios en algunos casos,
tales como infeccion por
enterobacterias y pseudomonas

En infeccin gonoccica la
terapia de eleccin es
ceftriaxona u otra Advances in the Management
cefalosporina de tercera
of septic arthritis; Infec
dis Cl N Am;20(2006)773
 Tratamiento

Todos los pacientes con

infeccin gonoccica deben
recibir un curso de 7 das de
doxiciclina para cubrir la
posibilidad de infeccin con
Chlamidia T.
Septic Arthritis Infect Dis
Clin N Am 19 (2005) 799817
Acute Septic Arthritis;
Clinical Microbiology Review,
Acute Septic Arthritis;
Clinical Microbiology Review,
Oct 2002 p527-544
Artritis Gonoccica
Compromiso articular
consecuencia de
infeccin gonoccica
diseminada (DGI).
Sd. Artritis-
dermatitis (60%).
Artritis sptica
localizada (40%).
Trada: dermatitis,
tenosinovitis,
poliartritis
migratoria.
Tiempo entre infeccin
primaria gonoccica y
DGI oscila entre 1 da
a 3 meses.
 Artritis Gonoccica
Artralgias Diagnstico:
migratorias mejoran Gram de lquido sinovial:
espontneamente :33% positivo en 25% de casos
Cultivos de portales de
infeccin potenciales
Rodilla, tobillo, Cultivo en agar chocolate
codo o mueca: 39- (liq sinovial) o
73% Cultivo en Thayer-Martin
(superficies mucosas con
Patrn asimtrico, organismos comensales.
ms en artic de El cultivo de lquido
sinovial es negativo si
miembros superiores, el conteo celular es < a
articulaciones 20 000/mm3, y positivo
pequeas distales. con conteos > a 40
En 10-15% de casos 000/mm3
es simtrico Presencia de N.
gonorrhoeae en lquido
sinovial usando PCR.
Artritis Gonoccica
Imgenes:
RX: evidencia de efusin y
tumefaccin de tejidos blandos.
Destruccin de cartlago u
osteomielitis sugieren
infeccin por agentes no-
gonoccios.
US: ayuda a diferencia entre
tumefaccin y tenosinovitis en
dactilitis.
Tuberculosis
Espondilitis (Mal de Pott)
Artritis sptica.
Osteomielitis
Tenosinovitis y bursitis
Abscesos de partes blandas.
Artritis reactiva (Poncet)
 Tuberculosis
Artritis perifrica
Infeccin
monoarticular crnica,
insidiosa.
Caderas 15%, rodillas
15%, costillas 5%.
Luego de trauma, en
inmunosuprimidos,
usuarios de drogas IV,
raramente secundarias
a inyecciones de
esteroides.
25% de pacientes
describen trauma
previo.
Tuberculosis
Radiologa
Espondilitis:
Resorcin de mrgenes de placas y
desmineralizacin
Estrechamiento y obliteracin del
espacio del disco
Absceso paravertebral
Destruccin ltica progresiva del
cuerpo vertebral anterior
Colapso vertebral
Cifosis
Tuberculosis
Radiologa
Artritis
perifrica:
Estadios tempranos:
tumefaccin de
partes blandas.
Osteopenia
periarticular
Triada de
Phemisteri:
erosiones seas
perifricas,
destruccin
articular, con
estrechamiento del
espacio articular,
osteoporosis juxta-
articular.
TBC
Tratamiento:
Duracin: 9 a 12 meses
8 semanas VO diario
INH 5 mg/kg
RIF 10 mg/kg o 600 mg
PZA 15-30 mg/kg
ETB 5-15 mg/kg
SM 15 mg/kg o 1 g IM

Luego 28-36 semanas de INH+RIF

5d/sem.
TBC
Tratamiento Mdico: Quirrgico
Duracin: 9 a 12 Espondilitis:
meses Debridamiento
radical anterior
8 semanas VO Fusin vertebral
diario suplementada con
INH 5 mg/kg intrumentacin
RIF 10 mg/kg o 600 anterior o posterior
mg y laminectoma.
PZA 15-30 mg/kg Artritis
ETB 5-15 mg/kg
perifrica:
Artroplasta
SM 15 mg/kg o 1 g excisional: cadera,
IM codo
Luego 28-36 Artrodesis: rodilla,
semanas de INH+RIF hombro, tobillo,
5d/sem. mueca
Brucelosis
Sacroilitis 40-
55%
Artritis
perifrica 30-40%
Espondilitis 20- Varon
30% 36a
Osteomielitis 5-
10%
Bursitis 2-5%
Artritis
reactiva?
Brucelosis

Tratamiento:
Doxiciclina 100 mg BID por
6 semanas ms
Estreptomicina 1 g/d por 2-
3 semanas o
Rifampicina 600-900 mg por
6 semanas.
Quinolonas por 3 meses (en
espondilitis).
Infecciones micticas
Son patologas raras, de difcil
diagnstico.
Pacientes en riesgo:
Husped inmunocomprometido: HIV,
LES, AR y neoplasias.
Husped en tratamiento
inmunosupresor: corticoides,
DARMEs, biolgicos.
reas endmicas: regiones
tropicales y subtropicales.
Infecciones micticas
Manifestaciones El diagnstico
clnicas son definitivo requiere
variables. la demostracin del
Curso subagudo o hongo.
crnico (semanas a El gold standard
meses). para el diagnstico
en el cultivo:
Pude presentarse:
Agar Saborauds
Artritis dextrosa o Mycosel.
Osteomielitis Crecimiento a 25
Tenosinovitis se ve usualmente al
Compromiso de 3 -5 das, pero los
tejidos blandos cultivos deberan
Compromiso cutneo conservarse por 4-5
semanas.
y pulmonar
HISTOPLASMOSIS
Micosis profunda. Infeccin ocurre al
Distribucin mundial: inhalar las esporas y
ser fagocitadas por
USA: Ohio, los neumocitos in situ
Mississipi , sufriendo una
Pases del centro y metamorfsis hacia
oeste africano. hifas.
Causada por Manifestaciones
Histoplasma clnicas frecuentes:
capsulatum, un hongo Artralgias/artritis
dimrfico residente migratorias de
en el suelo, con grandes
forma de micelas y articulaciones.
clamidosporas Mialgias. Eritema
tuberculadas nodoso.
caractersticas. Fiebre, cefalea, tos.
HISTOPLASMOSIS
Tratamiento: Infeccin moderada:
Histoplasmosis aguda itraconazol 200 mg/d
VO por 9 meses.
no requiere
tratamiento Infeccin severa:
especfico. anfotericina B 0.5-1
mg/kg/d IV por 7 das
Tratamiento seguido de 0.8 mg/kg
sintomtico con interdiario.
AINEs. Pacientes HIV:
Enfermedad severa, anfotericina B
persistente o liposomal 3 mg/kg/d
progresiva en IV por 14 das,
husped luego itraconazol 200
inmunosuprimido mg/d.
requiere tto Tratamiento
quirrgico:
debridamiento,
usualmente requerido.
 BLASTOMICOSIS

Agente etiolgico: Manifestaciones

Blastomyces dematitides.
musculoesquelticas:
mialgias,
Adquirido por inhalacin, artralgias, artritis
con diseminacin de los (poco frecuente).
pulmones a piel (80%) y Examen de lquido
huesos (60%). sinovial y la
biopsia de tejido se
Se manifiestan como lesiones deben realizar
osteolticas con reaccin cuando sea posible.
peristica leve. Rx: lucencia
excntrica en la
Factores de riesgo: regin distal de
Raza afroamericana huesos largos y
Antecedente de neumona osteopenia.
BLASTOMICOSIS
Tratamiento:
Itraconazol 200-400 mg/d VO por 6
meses.
Debridamiento quirrgico o drenajes
son necesarios para acelerar la
curacin.
Casos refractarios: anfotericina B
0.7-1 mg/kg/d hasta una dosis total
de 1.5 g.
Fluconazol: alta tasa de recurrencia.
La respuesta al tto es excelente.
PARACOCCIDIODOMICOSIS

Causa por P. brasiliensis, enfermedad

endmica en Brasil y Venezuela.
Foco primario de infeccin: pulmones.
Clnica: fiebre, lceras orales,
linfadenitis cervical, malestar
general.
Huesos usualmente comprometidos:
escpula, acromion, clavcula,
costillas, hmero, radio, falanges.
PARACOCCIDIODOMICOSIS

Articulacin Tratamiento:
acromioclavicular Itraconazol 200
usualmente afectada mg/d VO por 6
por contigidad. meses.
Las lesiones en Ketoconazol 400
huesos producen mg/d VO por 6-18
dolor leve pero meses.
lentamente Tratamiento
progresivo. quirrgico de ser
necesario.
Mayora de pacientes
tienen compromiso Cotrimoxazol para
pulmonar, dx tratamiento
diferencial con prolongado (1 a 4
aos) para
otras condiciones compromiso
granulomatosas. esqueltico.
COCCIDIODOMICOSIS
Enfermedad autolimitada Puede afectar la
causada por Coccidiodis columna vertebral.
immitis presente en el Dx:
suelo.
Deteccin de
reas endmicas: inmunoglobulina M po
suroeste de EEUU, inmunodifusin, EIA,
Mxico, Central y aglutinacinen ltex
sudamrica. o precipitacin en
Clnica: tos, disnea, tubo.
fatiga, fiebre, Crecimiento de hongo
artralgias, mialgias, en cultivo.
rash, eritema nodoso o Estudio de lquido
multiforme, mono - sinovial y biopsia de
oligoartritis en tejido son buenos
estados tempranos, medios para
osteomielitis en identificar el
estados tardos. agente.
COCCIDIODOMICOSIS
Tratamiento:
Manejo sintomtico por 1-2 semanas.
Tratamiento indicado en paciente
inmunosuprimidos: itraconazol 200
mg/d VO BID o fluconazol 400 mg qd
por 3-12 meses.
Enfermedad severa: anfotericina B
0.6-1 mg/kg/d por 7 das, luego 0.8
mg/kg qd, completando dosis total de
2.5 g, seguida de fluconazol.
Ciruga puede ser requerida.
 Criptococosis
Cryptococcus
neoformans, reside en
Tratamiento:
el suelo e infecta las Drenaje y
vas respiratorias. debridamiento
quirrgico.
Clnica: fiebre, tos Fluconazol 400 mg/d
productiva o no IV o PO por 8
productiva, malestar semanas a 6 meses.
general, meningitis Para enfermedad
(HIV) severa:
Osteomielitis con anfotericina B 0.5-
absceso paravertebral, 0.8 mg/kg/d IV
similar a TBC, a veces junto con
artritis. flucitosina 37.5
mg/kg q6h PO hasta
Dx: aislamiento del que paciente est
hongo en lquido afebril.
sinovial o en la
biopsia de tejido
 Aspergilosis
A. fumigatus, A. Compromiso
flavus, A. niger, A. musculoesqueltico es
raro: osteomielitis o
nidulans. compromiso vertebral.
Prevalencia: 12 / La mayora de casos se
1000000 requiere de biopsia para
definir diagnstico.
habitantes/ao. Tratamiento:
Curso clnico Voriconazol 6 mg/kg
variable. IV q12h, luego 4
mg/kg IV q12h o 200
Diseminacin a partir mg PO q12h.
de rgano envuelto Anfotericina como
(pulmn), hematgena, rgimen alternativo.
Caspofungina 70 mg IV
o por inoculacin en da 1, luego 50 mg
iatrognica. IV qd (reduciendo a
35 mg si hay falla
heptica)
Aspergilosis
Compromiso musculoesqueltico es
raro: osteomielitis o compromiso
vertebral.
La mayora de casos se requiere de
biopsia para definir diagnstico.
Tratamiento:
Voriconazol 6 mg/kg IV q12h, luego 4
mg/kg IV q12h o 200 mg PO q12h.
Anfotericina como rgimen alternativo.
Caspofungina 70 mg IV en da 1, luego
50 mg IV qd (reduciendo a 35 mg si hay
falla heptica)
Candidiasis
Resultado de infeccin
diseminada.
Puede comprometes el hueso,
articulacin y el cartlago
articular.
Osteomielitis : comnmente en la
columna vertebral (adultos) y
huesos largos en nios.
Artritis por cndida es
usualmente aguda pero puede ser
crnica.
Candidiasis
Dos sndromes: Lquido sinovial es
Monoartritis por tipo inflamatorio
inoculacin con predominio de
directa. PMN.
Mono o poliartritis Imgenes: RX,
como complicacin gammagrafa, RMN.
de candiasis
diseminada va Tratamiento:
hematgena. Anfotericina B,
La clnica es similar dosis total 2-3 g.
a artritis pigena. Infecciones de
Compromiso de prtesis
costocondral en refractarias,
usuarios de drogas requieren remocin
IV. de la prtesis.
 Esporotricosis
Sporotrichosis
schenckii, hongo Rx: osteopenia,
dimrfico. lesiones lticas,
Mayor frec: estrechamiento de
jardineros, espacio
granjeros, mineros, articular.
pacientes
inmunosuprimidos.
Clnica: lesiones Tratamiento:
drmica en piel, Debridamiento
quirrgico.
predominio de manos,
Itraconazol 300 mg
ndulos pequeos, PO BID por 6-12
pustulares, meses.
ulceradas.
GRACIAS