O Beijo Gustav Klimt (1908)

Sade
Reprodutiva
e Sexual
na Sade
Pblica
profa. Carmen Simone Grilo Diniz
Gnero, Raa/Etnia e Sade
Pblica (HSM 113)
Departamento de Sade Materno-
infantil Faculdade de Sade
Pblica - USP
Da sade materna sade reprodutiva e sexual
Sade materno-infantil
Sade materna
Sade da mulher, sade integral da mulher o PAISM
Sade reprodutiva na dcada de 80
Os conceitos e as Conferncias das Naes Unidas da
dcada de 90 (Rio, Viena, Cairo e Pequim)
Os direitos reprodutivos e sexuais
A sade reprodutiva e a sade sexual
Gnero e direitos reprodutivos: onde fica a sade
materna na sade reprodutiva e sexual?
No so conceitos que se superam
necessariamente, mas que se superpem
 Sade materno-infantil
Sculo XX, incio. Dcada de 60, as aes sade voltadas
gravidez, parto, puerprio e infncia

Binmio me-filho (grupos mais vulnerveis)

Programa de Sade Materno-Infantil (Dinsami - MS)

Prioridade ao papel materno como funo social

Recorte essencialmente biolgico e naturalizante

Desconexo com outros programas voltados mulher

(controle do cncer, por exemplo)

A mulher como meio dos programas de sade (para

alcanar uma infncia saudvel e bem-cuidada)
Costa, 1999
 Sade materna
A me como indivduo, alm do binmio me-filho

O papel do pr-natal na promoo da sade da me

Aes tmidas de planejamento familiar: reaes ( dc.70).

Programa de preveno da gravidez de alto risco

Mortalidade materna: uma tragdia evidenciada,

desnaturalizada

EIMS, 1987: Dia de Ao pala Sade das Mulheres (28/05)

- Mortalidade Materna

OMS: Mortalidade Materna: nus de sade da maternidade

A mulher me, ainda como meio para garantir uma infncia

saudvel (preveno da orfandade)
Sade da mulher e a questo demogrfica
A Conferncia de Bucareste: confronto Leste-oeste: o
problema demogrfico como obstculo ao desenvolvimento
(1974). Populao e segurana nacional.

A Conferncia do Mxico: confronto Norte-Sul: o Norte muda

de idia, o Sul quer ajuda para o planejamento familiar. 1984.

Grande reduo da fecundidade, sem que houvessem polticas

pblicas na rea de sade sexual e reprodutiva, e sem
conseqente reduo da desigualdade social.

A Conferncia de Cairo. As mulheres reivindicam seus direitos.

Polticas de sade e direitos reprodutivos.1994

O papel do planejamento familiar nas polticas de sade

materna, da mulher e reprodutiva passa de meio para o
controle populacional, regulao da fertilidade como direito.
(Barzelatto, 1998)
 Sade da mulher, sade integral
da mulher o PAISM
A idia de programao em sade, ao
programtica (sade pblica, sade coletiva)

O feminismo dos anos 60/70: o corpo como

prioridade, nosso corpo nos pertence

O movimento de sade da mulher no Brasil.

Sade e sexualidade. Sade e poltica. Gnero.

O PAISM proposto em 1983: a noo de

programa

A Carta de Itapecerica de 1984: sade e poltica

 Sade da mulher, sade integral
da mulher o PAISM
A sade alm do biolgico: o psicolgico e
o social. Crtica medicalizao.

A sade alm da idade reprodutiva:

juventude, idade madura

A diversidade entre as mulheres: classe

social; raa/etnia; opo sexual

A maternidade voluntria como direito:

contracepo e aborto

Sade mental, sade ocupacional.

 O PAISM antecipa a inflexo
conceitual da sade reprodutiva

Aes prioritariamente destinadas sade

da mulher, e no apenas aos seus filhos, ou
tendo as mulheres como meio;

Incorpora o direito regulao da

fertilidade como um direito social,
recusando a ao do estado por meio de
polticas de controle demogrfico;

Enfatiza a dimenso educativa, buscando

alterar valores e prticas de carter sexista.
Aquino, E M L. e cols, 2002.
 Sade reprodutiva na dcada de 80
Contexto do surgimento do conceito:

Organizao Mundial da Sade: reproduo

humana, foco no modelo biomdico e em
pesquisas sobre contracepo

A capacidade da mulher de viver desde a

adolescncia ou casamento, o que vier
primeiro, at a morte, com escolha
reprodutiva, dignidade e maternidade bem-
sucedida e viver razoavelmente livre de
doenas e riscos ginecolgicos
Evans et al., 1987, apud Barzelatto, 1998 .

O sexo materno ainda mal estava em pauta

 Uma evoluo do conceito
Sade reprodutiva significa:
a) Que as pessoas tenham a capacidade de reproduzir-
se assim como de regular sua fertilidade, de forma
segura; b) Que as mulheres tenham acesso
maternidade segura; c) Que a gravidez seja bem
sucedida quanto ao bem-estar e sobrevivncia
materna e da criana. Alm disso, que os casais
possam ter relaes em medo de gravidez indesejada
ou de doenas.
M. Fathallah, (1988) citado por Barzellato, 1998

A capacidade de desfrutar de relaes sexuais sem

medo de infeces, gravidez no-desejada, ou coero;
de regular a fertilidade sem riscos de efeitos colaterais
perigosos ou no-desejados; ter acesso maternidade
segura; ter gestaes e criar cranas saudveis
Germain e Antrobus, 1989
 Definio de (falta de) sade reprodutiva:
morbidade reprodutiva (OMS, 1989)

Ampliao: dos efeitos da concepo, gravidez e parto aos

aspectos relacionados sexualidade e regulao da fertilidade.

Morbidade obsttrica ou materna

Morbidade obsttrica direta
Morbidade obsttrica indireta
Distrbios psicolgicos associados (depresso ps-parto, etc)
Morbidade no-obsttrica (violncia, acidentes)

Morbidade ginecolgica
Morbidade ginecolgica direta (DSTs/AIDS, tumores, etc.)
Morbidade ginecolgica indireta (MGF, iatrogenia, etc.)
Distrbios psicolgicos associados (sexuais, depresso, etc.)

Morbidade contraceptiva
(Iatrogenia contraceptiva em geral, efeitos colaterais, etc.)
Fortney (1995) Aquino, E M L. e cols, 2002 .
 Direitos Reprodutivos na dcada de 80
Herdeiro da luta pela auto-determinao: nossos corpos nos pertencem luta
pelo aborto e contracepo legais

International Womens Health Meeting Amsterdan (1984)

Incorporam os debates sobre medicalizao, abuso no uso de tecnologia

(anticoncepcionais orais, DIU, esterilizao, gravidez e parto)

Inauguram uma noo indita de direito, referido a uma esfera antes

considerada natural, regulada pelo Estado, famlia e religio.

Direitos reprodutivos como demandas de justia social no

necessariamente de direitos previstos j que so inditos

Direito reprodutivos como direitos humanos: condio de pessoa,

integridade corporal, equidade e diversidade
 Os conceitos e as conferncias da ONU
dcada de 90 (Rio, Viena, Cairo e Pequim)
O deslocamento da questo do planejamento
familiar para alm do problema da suposta exploso
demogrfica (Rio, 1992)

O marco dos Direitos Humanos das Mulheres:

direitos reprodutivos e direitos sexuais. Violncia de
gnero e direitos humanos e questo de sade
(Viena, 1993)

Institucionalizao dos direitos reprodutivos: sade

reprodutiva no marcos desses direitos. (Cairo, 1994)

O advento dos direitos sexuais, legitimados na

Conferncia de Pequim. Sade, gnero e sexualidade.
(Beijing, 1995)
 A Conferncia do Cairo: o Captulo IV
A sade reprodutiva um estado de completo bem-
estar fsico, mental e social, e no mera ausncia de
enfermidade ou doena, em todos os aspectos
relacionados ao sistema reprodutivo e a suas
funes e processos. Conseqentemente, a sade
reprodutiva implica a capacidade de desfrutar de uma
vida sexual satisfatria (...) Inclui tambm a sade
sexual, cujo objetivo a melhoria da vida e das
relaes pessoais, e no somente o aconselhamento
e a ateno referentes reproduo e s doenas
sexualmente transmissveis
 Cairo: a partir dos avanos de Viena (1993)
violncia e sade reprodutiva
Captulo V A famlia, suas funes,
direitos, composio e estrutura
Prope que a poltica social deve ser orientada de forma
a apoiar as famlias vulnerveis, entre estas: (...) onde
ocorram abusos contra as crianas e violncia
domstica.

Captulo VII Direitos reprodutivos

e sade reprodutiva

O direito de tomar decises sobre a reproduo livres

de toda discriminao, coao e violncia.

O enorme e subestimado impacto da

violncia na sade reprodutiva: da AIDS ao
caso das mortes violentas no CGP
 Captulo VII Direitos
reprodutivos e sade reprodutiva

Tambm reconhece:
- que preciso melhorar a qualidade da
ateno oferecida pelos programas de
planejamento familiar;
- os efeitos das DSTs e do HIV/AIDS
sobre a sade, em particular sobre a
sade da mulher, como uma
preocupao importante que deve ser
enfrentada mediante diagnstico e
tratamento nos servios de sade
reprodutiva.
 Captulo VII Direitos
reprodutivos e sade reprodutiva

Postula como questo fundamental as

necessidades da/os adolescentes em
matria de sade sexual e reprodutiva.

Assim, estabelece que estas podem

receber informao, aconselhamento
e servios com garantia de sigilo, ao
mesmo tempo em que se mantm o
respeito aos direitos, deveres e
responsabilidades de seus pais e suas
mes.
 Sade Sexual
A Sade Sexual a capacidade de mulheres e homens
para desfrutar e expressar sua sexualidade, sem riscos de
doenas sexualmente transmissveis, gestaes no
desejadas, coero, violncia e discriminao. A Sade
Sexual possibilita experimentar uma vida sexual informada,
agradvel e segura, baseada no respeito de si mesmo, que
implica uma abordagem positiva da sexualidade humana, e
no respeito mtuo nas relaes sexuais. A Sade Sexual
valoriza a vida, as relaes pessoais e a expresso da
identidade prpria da pessoa. Ela enriquecedora, inclui o
prazer, e estimula a determinao pessoal, a comunicao e
os relacionamentos (Cairo, 1994)
 Direitos sexuais
Pargrafo 96 da Plataforma de Ao de Beijing

Os direitos humanos das mulheres incluem

seu direito a ter controle e decidir livre e
responsavelmente sobre questes
relacionadas sua sexualidade, incluindo a
sade sexual e reprodutiva, livre de coao,
discriminao e violncia. Relacionamentos
igualitrios entre homens e mulheres nas
questes referentes s relaes sexuais e
reproduo, inclusive o pleno respeito pela
integridade da pessoa, requerem respeito
mtuo, consentimento e diviso de
responsabilidades sobre o comportamento
sexual e suas conseqncias.
 Direitos sexuais
O filho mais novo nos debates internacionais sobre o
significado e a prtica dos direitos humanos das mulheres
Petchesky, R. 1996

Os direitos reprodutivos foram pensados como direitos

sexuais: poder usufruir do sexo sem riscos

Os DR, criao do movimento feminista. Os DS, uma criao

compartilhada.

A discusso sobre sexualidades e opo sexual o papel do

movimento gay e lsbico.

A epidemia de HIV/AIDS recoloca o sexo no debate da

sade pblica.

Sexualidade e gnero: a Caixa de Pandora: tensiona,

desafia, desorganiza o modelo biomdico (Violncia,
DST/AIDS) Diniz, S. 1999
Sade integral da mulher (e do homem?)

Sade da mulher

Sade Sexual

Sade reprodutiva

Sade materna
Sade
Materna
 Gnero e sade: os homens
Onde fica a dimenso relacional? Responsabilidade

O lugar da sade dos homens a ser criado, um discurso

a ser propiciado. Servios desenhados para mulheres
(materno-infantis)

A tendncia a copiar o modelo prescritivo e culpabilizante

(tendncia a confinar no lugar do impregnador, do
infectante ou do agressor).

Vis heterossexual dos servios (para tod@s)

Sade sexual: o lugar dos adolescentes e dos homens

adultos. O sexo seguro, e mais alm?

Sade sexual masculina: o prazer, para alm do Viagra.

Sade reprodutiva: fertilidade, seu controle, infertilidade.

 Pesquisa Nacional de
Demografia e Sade
da Criana e da Mulher
Planejamento Familiar: um direito,
vamos fazer disso uma realidade.
 A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e
da Mulher (PNDS-2006) traa um perfil da populao
feminina em idade frtil e das crianas menores de 5 anos
no Brasil.

Os resultados recentes fornecem subsdios para uma

avaliao dos avanos ocorridos na sade da mulher e da
criana no Brasil.

Alm disso, permitem comparaes internacionais e

auxiliam na formulao de polticas e estratgias de aes.
 Definies

Desigualdades: diferenas sistemticas na

situao de sade de grupos populacionais

Iniqidades: diferenas na situao de

sade que alm de sistemticas e
relevantes, so evitveis, injustas e
desnecessrias (Whitehead)
 Taxas de fecundidade total, segundo caractersticas
sociodemogrficas. PNDS 1996 e 2006.

6
Brasil Residncia Anos de estudo
5,0 1996
Taxa de fecundidade total

2006
4,2
4 3,5 3,6
3,0
2,8 2,8
2,5 2,4
2,3
2,0 2,1
2 1,8 1,8 1,7
1,6 1,5
1,0

0
Total urbana rural nenhum 1 a 3 4 5 a 8 9 a 11 12 ou
mais
 Porcentagem de nascimentos ocorridos nos 5 anos anteriores
pesquisa, segundo o planejamento. PNDS 1996 e 2006.

1996 2006
Planejados para
aquele momento
22% 18%
Planejados para
mais tarde
51% 54%

26% 28%
No desejados
 ANTICONCEPO Ignez Perptuo

Porcentagem de uso atual de mtodos anticoncepcionais.

PNDS 1996 e 2006.

Todas as Mulheres Sexualmente ativas*

Uso atual mulheres unidas no unidas

1996 55% 77% 55%

2006 68% 81% 75%

*Nos ltimos 12 meses.

 Porcentagem de mulheres atualmente unidas e mulheres
sexualmente ativas no unidas usando algum mtodo, segundo
o tipo de mtodo usado. PNDS 1996 e 2006.
100%
No est usando mtodo
23 19
25 Plula

46 Esterilizao feminina
25 Camisinha masculina
21
30 Injeo contraceptiva
Coito interrompido
50%
22 Tabela/abst./billings
11 29
40 DIU
Mtodos vaginais
15
26 12 Esterilizao masculina

11 4 4 Outros mtodos
4 Implantes
0%
5
1996 2006 1996 2006
Mulheres sexualmente Mulheres unidas
ativas no unidas
 Porcentagem de mulheres que atualmente usam mtodos
modernos, segundo a mais recente fonte de obteno, por mtodo
especfico. PNDS 2006.
100%

25,3
17,9
75% 44,7
10,7 14,2
75,7 74,9 66,0
50%
15,7

63,6 59,4
25%

36,4
21,3 22,6 25,1
0%
Esterilizao Esterilizao DIU Plula Injeo Camisinha
feminina masculina contraceptiva masculina
Servio de sade ligado a
Servio de sade do SUS Outra
convnio/plano de sade
No sabe/
Servio de sade particular Farmcia
no respondeu
 Porcentagem de mulheres esterilizadas segundo o momento
da realizao da cirurgia. PNDS 1996 e 2006.

Por ocasio do nascimento 1996 2006

do ltimo filho

No parto cesrio
26%
32%
Depois do parto
normal
59% 59%
Em outra ocasio 15%
9%
 GRAVIDEZ e PARTO Tnia Lago
Liliam Lima
ASSISTNCIA ao PR NATAL
Percentagens de mulheres com assistncia ao pr natal, segundo o
nmero de consultas. PNDS 1996 e 2006.
Nmero de consultas
0 1a3 4a6 7+ no sabe

2006 1 4 29 61 5
Brasil

1996 14 8 28 48 2

2006 1 3 27 65 4
Urbana

1996 9 6 29 54 2

2006 4 8 34 47 7
Rural

1996 32 13 26 27 1

0 25% 50% 75% 100%

 ASSISTNCIA ao PARTO

Percentual de partos hospitalares e de partos assistidos por mdicos

ou enfermeiras, nos 5 anos anteriores entrevista. Brasil, Rural e
Regies Norte e Nordeste. PNDS 1996 e 2006.
PARTO HOSPITALAR PARTO por MDICO ou ENFERMEIRA

100 98 98 97
96 94
93 94
92 92
Percentual (%)

88
82 83
78 76
73 75
50

50
Brasil Rural Norte NE Brasil Rural Norte NE

1996 2006
 Porcentagem de partos cesrios nos 5 anos anteriores
entrevista, segundo residncia e tipo de servio de sade
utilizado. PNDS 1996 e 2006.

80 77

60 1996
Percentual (%)

44 46
42 2006
36 35
40
33

20
20

0
Brasil Rural Urbano SUS* Convnio/
privado*

*Dado no disponvel em 1996.

 AMAMENTAO Ana Segall-Corra
Letcia Marn-Len

Percentual de crianas menores de 60 meses alguma vez

amamentadas, segundo residncia e regio. PNDS 1996 e 2006.
100 Residncia Regio
98
98
97 97
96 96 96
95
Percentual (%)

95 94
93
93 92 93
92 92 92

90

85
Brasil Urbana Rural N NE SE S CO

1996 2006
 Gnero e sade materna
Segurana e sade perinatal
no Brasil

O paradoxo perinatal:
SUS, mais tecnologia, universalizao
do cuidado
a mortalidade materna estagnada,
com aumento do baixo peso ao nascer
e da prematuridade
Altas taxas de violncia na assistncia
 Compartilhar inovaes na
interpretao dos desafios na
sade materna e da mulher, de
uma perspectiva de gnero
Inverso de disparidade
esperada: segurana como
abordagem inovadora
Inovao investimento e
inovao des-investimento
 Melhores desfechos para me e beb
(indicadores de qualidade e segurana):
- Partos espontneos (se iniciam
espontaneamente, sem medicamentos)
- Com 39 semanas completas
- Com integridade corporal (sem laceraes,
episiotomia ou cesrea) sem pontos
Desfechos plausveis para a maioria das
mulheres

Segurana:
(1) riscos maternos e fetais, e
(2) riscos dos sistemas de sade
 Gnero e sade
materna
Maneiras culturais de interpretar as noes de corpo,
feminino, masculino, anatomia e fisiologia do parto
Os vieses de gnero modulam a assistncia e a
pesquisa no campo da sade materna, e se
expressam pela:
subestimao dos benefcios do parto fisiolgico e
da importncia dos aspectos psico-sociais do parto
superestimao dos benefcios da tecnologia para
corrigir o parto (abordagem correcional),
subestimao ou na negao dos desconfortos e
efeitos adversos das intervenes, na sade
materna e infantil
Estes vieses se expressam no que visvel ou
invisvel nas variveis (cegueira de gnero dos
modelos explicativos)
Chega de parto violento para vender cesrea
Cesrea como (comparativamente) menos
insegura
Episiotomia - Ao direta da Rede Parto do Princpio 2011
Efeitos das intervenes (episiotomias, frceps)
so entendidos como se fossem do parto normal
Parto normal, o conceito atual
diferente de parto vaginal

Um parto normal no inclui:

Cesrea, OU
induo eletiva do parto antes
de 41 0/7sem
analgesia rqui / combinadas
anestesia geral
episiotomia de rotina
monitorao eletrnica
contnua (baixo risco)
m apresentao fetal
frceps ou vcuo extrao
 O Conceito de Parto
normal
No Brasil, crticas dos movimentos
sociais e pesquisadores de
classificar como parto normal o
parto vaginal, com intervenes
desnecessrias, dolorosas, sem
base em evidncias, potencialmente
danosas (sequelas)
Relao provedor-servio e pacientes
com aspectos abusivos (abusos
verbais, emocionais e fsicos)
Negao dos direitos
(acompanhantes, privacidade)
 Preveno da dor iatrogncia e uso seletivo,
criterioso de ocitocina e procedimentos dolorosos

Ocitocina de rotina
alto risco materno e
neonatal

Manobra de Kristeller
muito comum no
SUS e setor privado.
Riscos, segurana
materna e neonatal
Litotomia e evoluo
do perodo expulsivo

Annima
Iceberg: Visibilidade e invisibilidade de gnero dos desfechos em sade

VISVEIS: (apesar de problemas de sub-

registro)
Mortalidade
Morbidade grave (near-miss, mais
recente)
MENOS VISVEIS
Via deem si e na
parto associao
- parto normalcom desfechos (-): registro
ou cesrea
irregular ou ausente
Integridade corporal e leses iatrognicas (cesrea, episiotomia,
frceps etc.)
Efeitos adversos do uso de medicamentos, (ocitocina, anestesia
etc.)
Acompanhantes (presena ou proibio)
MENOSdo
Promoo VISVEIS AINDA,
bem-estar OU INVISVEIS
materno (semcosmticas)
(dimenses registro)
Kristeller (presso fndica)
Experincias traumticas (violncia, TEPT,)
Efeitos dos procedimentos (mdio prazo) sobre a relao
me-beb amamentao, sexualidade etc. Estudos longitudinais /
coortes
Sofrimento /, depresso, sade mental, conforto materno
Promoo do bem-estar materno (dimenses relacionais)
Preveno do efeito nocebo)
 CESREA E DOENAS CRNICAS

Clin Perinatol. 2011 Jun ;38 (2):321-31 21645799

Cesarean Versus Vaginal Delivery: Long-term Infant Outcomes and the Hygiene Hypothesis.
Cesrea e doenas crnicas
 Superando a cegueira de
gnero (invisibilidade
epidemiolgica)
Pesquisa Nascer no Brasil
24 mil pares mes-bebs em todos os
estados, pblico e privado informaes
inovadoras
ENSP/Fiocruz e muitas outras
instituies de pesquisa / FSP USP
Rede Cegonha novo sistema de
informaes para superar a cegueira de
gnero
SISPARTO uma grande esperana
Estudos Sobre Segurana das Prticas
Colaborao com Kings College
London
 Questes para o SUS
Como ? Uma agenda de pesquisa e de mudana
(1) tornar visveis/ melhorar registro / desenvolver indicadores
(2) estimar/ medir/ monitorar (frequncia, indicaes, desfechos) e
(3) promover a mudana, para fazer a experincia do parto melhor/mais segura?
- Danos genitais desnecessrios (episiotomia liberal, laceraes, cesreas)?
DATASUS?
- Papel do excesso de intervenes cirrgicas na morbi-mortalidade por infeco e
hemorragia?
- Segurana e efetividade das drogas usadas de rotina (ocitocina p. ex.)
- Segurana e efetividade das drogas usadas nos casos de alto risco (sulfato de
magnsio p. ex.)
- Efeitos adversos neonatais associados reduo iatrognica da idade gestacional
(prematuridade, baixo peso ao nascer, problemas da transio fetal-neonatal)?
- Efeitos adversos de intervenes / manobras (Kristeller, frceps de rotina)?
- Promoo de intervenes que melhoram a experincia do parto para mulheres e
famlias (acompanhantes, privacidade, ambincia?)
- Promoo de atividades educativas e da escolha informada no pr-natal