Insuficiencia Cardíaca Terapéutica

Insuficiencia Cardaca
UNAM
FES ZARAGOZA
MDICO CIRUJANO
1503
EQUIPO 4:
Flores Espinosa Habacuc
Tllez Martn Javier
Zrate Jimnez Itzel
INTRODUCCIN
CONCEPTO
La insuficiencia cardiaca es un sndrome clnico que ocurre en
pacientes que, a causa de una anomala hereditaria o
adquirida del corazn, ya sea estructural, funcional o
ambas, desarrolla sntomas (disnea y fatiga) y signos (edema
y estertores) que conducen con frecuencia a hospitalizacin y
mala calidad de vida, as como menor esperanza de vida.
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a ed.

Alteracin en la estructura o funcin del corazn, cuyo
desenlace es la incapacidad de ste para proporcionar una
adecuada perfusin orgnica, indispensable para mantener
las necesidades metablicas basales y la viabilidad de los
tejidos.
Jorge Valente Echeverri-Rico, et al. Insuficiencia cardiaca
Trascendencia y utilidad de la evaluacin ecocardiogrfica, 2013
ETIOLOGA
Todo trastorno que Los pacientes se
conduce a clasifican en dos
grupos:
alteracin en la
estructura o 1)IC con disminucin
funcin del de la fraccin de
ventrculo izquierdo, expulsin
predispone al 2)IC con
paciente
Harrison conservacin
a Interna,
Principios de Medicina 18a ed. de la
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas
cardinales:
Disnea
Fatiga
Edema Pulmonar
Agudo: Aumento
de la presin
hidrosttica, con lo
que sale lquido de
los capilares.

Ortopnea: Disnea
que ocurre en
decbito. Tos
nocturna. Se alivia
con la posicin
sentada o al
dormir con
almohadas
Disnea paroxstica
nocturna (PND):
Episodios agudos de
disnea y tos que
ocurren por la noche
y despiertan al
paciente. Tos o
sibilancias.
Respiracin de Cheyne-Stokes:
Respiracin episdica o cclica

DIAGNSTICO
Biometra hemtica, electrolitos sricos, nitrgeno
ureico, sanguneo, creatinina srica, enzimas
hepticas, anlisis de orina.
Glucosa srica en ayuno o prueba de tolerancia a la
glucosa oral
Perfil de lpidos
Concentracin de TSH
DIAGNSTICO
Electrocardiograma
Radiografa torcica
Ecocardiograma bidimensional con Doppler
Resonancia Magntica
Prueba de esfuerzo

TRATAMIENTO
CLASIFICACIN DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION
Capacidad funcional Valoracin objetiva
Clase I Pacientes con enfermedad cardiaca pero sin limitacin de la actividad

fsica. La actividad fsica ordinaria no causa en forma indebida fatiga,
palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase II Pacientes con enfermedad cardiaca que produce ligera limitacin de la

actividad fsica. Se encuentran cmodos en reposo pero la actividad
fsica ordinaria produce fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase III Pacientes con enfermedad cardiaca que produce limitacin notable de la
actividad fsica. Se encuentran cmodos en reposo. Actividades
inferiores a las ordinarias causan fatiga, palpitaciones, disnea o dolor
anginoso.
Clase IV Pacientes con enfermedad cardiaca que produce incapacidad para

realizar cualquier actividad fsica sin molestias. Los sntomas pueden
estar presentes incluso en reposo. Si se realiza cualquier actividad fsica
se incrementa la molestia.
Tx: Insuficiencia Cardiaca -
FE<40%: 1 lnea
DIURTICOS - Mecanismo de accin
Incrementan la excrecin de Na+ y el volumen

urinario.
Diurticos de asa
Actan a nivel del asa de Henle por inhibicin
reversible de la reabsorcin de Na+, K+ y Cl- en la
rama ascendente gruesa del asa.
Diurticos tiazdicos y metolazona
Reducen la reabsorcin de Na+ y Cl- en la 1 mitad
FE<40%: 1 lnea
DIURTICOS
Frmaco Dosis de inicio Dosis mxima
Furosemida 20-40 mg/1-2 da 400 mg/da
Torsemida 10-20 mg/1-2 da 200 mg/da
Bumetanida 0.5-1.0 mg/1-2 da 10 mg/da
Hidroclorotiazida 25 mg/da 100 mg/da
Metolazona 2.5-5.0 mg/1-2 da 20 mg/da

FE<40%: 1 lnea
DIURTICOS - Efectos secundarios
Prdida de volumen y electrolitos
Empeorar hiperazoemia
Deterioro de activacin neurohormonal
Alteracin de la homeostasis del K+ (de asa y
tiazdicos: hipopotasemia/ espirinolactona,
eplerona y triamtereno: hiperpotasemia)
riesgo de arritmias
FE<40%: 2 lnea
IECA - Mecanismo de accin
*Revierten el proceso de remodelacin del VI,
mejoran los sntomas, previenen hospitalizacin y
prolongan la vida.
Interfieren con el sistema renina-angiotensina al
inhibir la enzima que convierte angiotensina I en
angiotensina II
= de la activacin excesiva del sistema RAA.
FE<40%: 2 lnea
IECA
Captoprilo 6.25 mg/8 hrs 50 mg/8 hrs
Enalaprilo 2.5 mg/12 hrs 10 mg/12 hrs
Lisinoprilo 2.5-5.0 mg/da 20-35 mg/da
Ramiprilo 1.25-2.5 mg/12 hrs 2.5-5 mg/12 hrs
Trandolaprilo 0.5 mg/da 4 mg/da

FE<40%: 2 lnea
IECA - Efectos
secundarios
Relacionados con
de la TA cininas:
Hiperazoemia leve Tos no productiva
Mareo Angioedema
Disfuncin renal
grave
Retencin de K+
FE<40%: 2.1 lnea
ARA II - Mecanismo de accin
Se administran cuando los pacientes no toleran
los IECA (por tos y angioedema).
-Bloquean los efectos de la angiotensina II sobre
los receptores tipo 1 de angiotensina
(vasoconstriccin y TA).
prolongan la vida.
FE<40%: 2.1 lnea
ARA II
Valsartn 40 mg/12 hrs 160 mg/12 hrs
Candesartn 4 mg/da 32 mg/da
Irbesartn 75 mg/da 300 mg/da
Losartn 12.5 mg/da 50 mg/da

FE<40%: 2.1 lnea
ARA II - Efectos secundarios
de la TA
Hiperazoemia
Disfuncin renal grave
Hiperpotasemia
FE<40%: 3 lnea
-BLOQUEADORES - Mecanismo de accin
-Interfieren con los efectos nocivos de la
activacin sostenida del SN adrenrgico por
antagonismo competitivo en uno o ms
receptores adrenrgicos (1, 1 y 2).

prolongan la vida.
FE<40%: 3 lnea
- BLOQUEADORES
Carvedilol 3.125 mg/12 hrs 25-50 mg/12 hrs
Bisoprolol 1.25 mg/da 10 mg/da
Metoprolol, succinato, CR 12.5-25 mg/da Dosis ideal, 200 mg/da

FE<40%: 3 lnea
-BLOQUEADORES - Efectos secundarios
Por interferencia con el SN adrenrgico inician a
los pocos das de inicio del Tx y responden al
ajuste en la dosis.
Bradicardia
bloqueo cardiaco
Hipotensin
*No en pacientes con asma, broncoespasmo
FE<40%: 4 lnea
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA -
Mecanismo de accin
*Se clasifican como diurticos ahorradores de K+

Tienen efectos benficos independientes de los
que tienen sobre el equilibrio del Na+ .
En pacientes con clase funcional III y IV.
=TA
FE<40%: 4 lnea
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
Espironolactona 12.5-25 mg/da 25-50 mg/da
Eplerenona 25 mg/da 50 mg/da

FE<40%: 4 lnea
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA - Efectos
secundarios
Hiperpotasemia (ms probable en pacientes que

reciben complementos de K+ o padecen
insuficiencia renal).
Ginecomastia dolorosa (espirinolactona).
Tx: Insuficiencia Cardiaca - FE<40%
TRATAMIENTOS ADICIONALES
Combinacin de 10-25 mg/10 mg cada 8 75 mg/40 mg cada 8 hrs
hidralazina/dinitrato de hrs
isosorbida
Dosis fijas de 37.5 mg/20 mg (una 75 mg/40 mg (dos tabletas)

hidralazina/dinitrato de tableta) cada 8 hrs cada 8 hrs
isosorbida
Digoxina 0.125 mg/da <0.375 mg/da

ANTICOAGULACIN Y TX ANTIPLAQUETARIO
Los pacientes con IC tienen riesgo de sucesos tromboemblicos
arteriales y venosos: La de la funcin del VI= estasis de sangre
en cavidades dilatadas= riesgo de formar trombos.
IC+cardiopata isqumica: prevenir infarto miocrdico se emplea

c. acetilsaliclico.
ANTICOAGULANTE Y ANTIPLAQUETARIO
Frmaco Dosis
Warfarina (anticoagulante) 2-3 mg/da
cido acetilsaliclico (antiplaquetario) 75 u 81 mg/da

+ Arritmia
IC+fibrilacin auricular (15-30%)=

descompensacin cardiaca.
ANTIARRTMICO
Frmaco Dosis
Amiodarona 100-200 mg/da

Tx: Insuficiencia Cardiaca - FE<40%.
DISPOSITIVOS TERAPUTICOS
-Resincronizacin cardaca
33% de los pacientes con IC sintomtica (clases

III-IV): tienen duracin del complejo QRS >120
ms= contraccin ventricular asincrnica.
Consecuencias:
Llenado ventricular subptimo.
contractilidad del VI.
Duracin prolongada de la insuficiencia mitral.
Mov. paradjico de la pared del tab.
-Resincronizacin cardaca:
Estimula ambos ventrculos casi simultneamente= mejorando
coordinacin de contraccin ventricular y gravedad de insuf.
mitral.
=Se revierte el proceso de remodelacin del VI, mejora calidad de

vida y cap. para ejercicio.
-Desfibriladores cardacos implantables
Se indican en pacientes con IC clase II-III y FE <35% y reciben Tx
ptimo (IECA o ARA II + -bloqueador + antagonista de
aldosterona).
Tambin puede combinarse con un marcapasos biventricular en

pacientes con IC clase III-IV.
Tx: Insuficiencia Cardiaca - FE
>40-50%
-Tx dirigido al proceso patolgico subyacente asociado con la IC
(ejemplo: isquemia miocrdica, hipertensin).
-Factores precipitantes (taquicardia, fibrilacin auricular): tratar

mediante control de frecuencia cardaca y restablecimiento del
ritmo sinusal.
-Disnea: reducir el volumen sanguneo total (restriccin de sodio

en la dieta y diurticos).
-Disminucin del volumen sanguneo central con nitratos o al

activacin neurohormonal con IECA, ARA II, -bloq o en
combinacin.
-Tx con diurticos y nitratos debe iniciarse a dosis bajas para

Tx: Insuficiencia Cardiaca Aguda
VASODILATADORES
Nitroglicerina 20 g/min 40-400 g/min
Nitroprusiato 10 g/min 30-350 g/min
Nesiritida Dosis rpidas de 2 g/kg 0.01-0.03 g/kg/min

INOTRPICOS
Dobutamina 1-2 g/kg/min 2-10 g/kg/min
Milrinona Dosis rpida en 50 g/kg 0.1-0.75 g/kg/min
Dopamina 1-2 g/kg/min 2-4 g/kg/min
Levosimendan Dosis rpida de 12 g/kg 0.1-0.2 g/kg/min

VASOCONSTRICTORES
Dopamina para la hipotensin 5 g/kg/min 40-400 g/min
Adrenalina 0.5 g/kg/min 30-350 g/min
Fenilefrina 0.3 g/kg/min 0.01-0.03 g/kg/min
Vasopresina 0.05 U/min 0.1-0.4 U/min

Tx: Insuficiencia Cardiaca
descompensada aguda
-Objetivos teraputicos:
1. Estabilizar los trastornos hemodinmicos.
2. Identificar y tratar los factores reversibles
causantes de la descompensacin.
3. Establecer un rgimen mdico ambulatorio que
prevenga el avance y recada de la
enfermedad.
Tx: Insuficiencia Cardiaca descompensada
aguda
Factores precipitantes
Transgresin alimentaria Consumo de alcohol
Isquemia/infarto miocrdicos Embarazo
Arritmias (bradicardia o taquicardia) Empeoramiento de hipertensin
Interrupcin del Tx por IC Insuficiencia valvular aguda
Infeccin (endocarditis infecciosa) Embolia pulmonar
Anemia Estrs ambiental
Inicio de frmacos que empeoran la IC Estrs emocional

(antag. del calcio, bloqueadores, AINES,
antiarrtmicos clase I y sotalol (clase III), anticuerpos contra
TNF).
descompensada aguda
Incremento de las presiones de llenado del VI?
No Si
Perfil A Perfil B
Caliente y sin Caliente y con

No retencin de lquidos retencin de lquidos
Perfil L Perfil C
Fro y con retencin Fro y con retencin

Si de lquidos de lquidos
descompensada aguda
-Perfil A: Presin de llenado normal + Perfusin normal=
Sntomas ocasionados por trastornos diferentes a la IC.
-Perfil B: de las presiones de llenado de VI + perfusin
normal= Presentan sntomas de congestin Disminucin
de las presiones de llenado del VI con diurticos y
vasodilatadores.
descompensada aguda
-Perfil C: de las presiones de llenado de VI + perfusin=
Congestin y de RVS, Aumento de GC y de
presiones de llenado del VI con frmacos inotrpicos IV
(vasodilatadores).
-Perfil L: Presiones de llenado normales o bajas de VI +
hipoperfusin hstica Valoracin mediante cateterismo de
cavidades derechas del corazn en busca de elevacin
oculta de la presiones de llenado del VI. Si la presin de
enclavamiento de la arteria pulmonar es <12 mmHg se
debe considerar la admin. cuidadosa de lquidos.
Tx: Intervenciones mecnicas y
quirrgicas
Contrapulsacin con globo intraartico.
Dispositivos de asistencia LV
implantados por va percutnea y
quirrgica.
Trasplante cardiaco.
CASO CLNICO
CASO CLNICO
Varn de 84 aos que se presenta a consulta por presentar
disnea invalidante y edema con 5 das de evolucin.
Antecedentes de tabaquismo, con DM II diagnosticada hace
15 aos, hipercolesterolemia desde hace 10 aos, IAM hace
5 aos, ingresos repetidos por IC, EPOC estadio II y ERC
estadio III IV.
Tratamiento base
Furosemida, 160 mg/da
Nebivolol, 1,25 mg/da
Digoxina, comp, 2 veces por semana
AAS, 100 mg/ da
Atorvastatina, 40 mg/da
Insulina glargina, 25 U/da
Tiotropio, 1 inh/da
Enalapril 2.5 mg c/12 hrs
A la exploracin fsica se encuentra al paciente
consciente y orientado con marcado incremento del
trabajo respiratorio. TA: 95/55 mmHg, FC: 85lpm, FR: 26
rpm. Ingurgitacin yugular. Espiracin prolongada con
crepitaciones diseminadas en ambos campos
pulmonares, se reporta soplo sistlico politpico III y
edema de las extremidades plvicas.
Estudios complementarios
Hemograma: Hb 11,2 g/dl. HTO: 39% ERS: 21
Bioqumica: creat 2.3 mg/dl, MDRD 26, Na 132 mEq/l K
4.7 mEq/l, glucemia 185 mg/dl.
GAB: pH 7.38, pO2 45, pCO2 49, CO3H 32
BNP 1600 pg/ml (Pptido Natriurtico Cerebral
Troponina T normal
Perfil frrico: normal
Hormonas tiroideas: normales
ECG
Rx de Trax
Evolucin al ingreso
Oxigenoterapia
Diurticos de asa a altas dosis
Perfusin de nitroglicerina (20 mcg/min)
Ipratropio en aerosoles
Prednisona 30 mg/da, pauta corta
Insulina glargina con bolos de I. rpida
Mejora sintomtica progresiva
Prdida de 8 Kg en 6 das
Al alta
Eupneico reposo, PA 90/52 mmHg,
FC 85 lpm, Sat O2 92%
Creat 2,3 mg/da, MDRD 27 K 4,5 mEq/l
BNP 900 pg/ml
Ausencia de signos Rx de IC
Ecocardiograma: FE 37%
Resto de tratamiento de base
Alta y derivacin a la UICARV
Tratamiento
Nebivolol, 1.25 mg/da
Digoxina, comp, 2 veces por semana
AAS, 100 mg/ da
Atorvastatina, 40 mg/da
Insulina glargina, 25 U/da
Tiotropio, 1 inh/da
1. Existe contraindicacin para
IECA?
A) S por el nivel de creatinina
B) No, no hay ninguna contraindicacin
C) S por la hipotensin
D)S, por la insuficiencia renal
La hipotensin asintomtica no es
contraindicacin (las guas ni siquiera establecen
una cifra lmite de PA)
Se pueden administrar IECA con creati. de hasta
2.5
2. Estn contraindicados los Beta
Bloqueadores?
A) S por la EPOC que padece
B) S porque interacciona con los IECA
C) S porque interacciona con los diurticos
D) No, no estn contraindicados
En pacientes con insuficiencia cardiaca y despus

de un IAM, los beta bloqueadores mejoran la
supervivencia. Se recomienda que estos beta
bloqueadores sean cardio selectivos, inicialmente
a dosis baja.
3. Indicara espironolactona?
A) S porque no hay contraindicaciones
B) No porque reacciona con los IECA
C) No, por la insuficiencia renal.
D) S porque forma parte del Tx de la ICA
Debido a su mecanismo de accin, su principal

efecto adverso es la hiperkalemia; por lo tanto,
esta clase de diurticos estn contraindicados en
casos de insuficiencia renal grave.
4. Podra ser til la ivabradina?
A) S, est indicada en el Tx de ICC
B) No, porque altera la funcin renal
C) No, porque tiene interaccin con la espironolactona
D) No, porque la FC es muy elevada.
ICC clase II-IV

Disfuncin sistlica
Ritmo sinusal
Fc > 75 lpm
No reduce la presin arterial
No altera la funcin renal
5.- Cul es la base del Tx de la ICA?
A) Diurticos, morfina, nitratos y oxgeno
B) Beta bloqueadores y diurticos
C) Diurticos y beta bloqueadores
D) Morfina, diurticos y oxgeno
6.- Cul es el principal exacerbante
de la ICA?
A) Uso de beta bloqueadores
B) Falta de adherencia al Tx. mdico
C) La edad avanzada
D) Ser hombre.
Bibliografa
Jorge Valente Echeverri-Rico, et al.
Insuficiencia cardiaca Trascendencia y
utilidad de la evaluacin ecocardiogrfica,
2013
Harrison Principios de Medicina Interna,
18a ed.
Valente Acosta Benjamn. Manual del
mdico Interno de Pregrado MIP2.
Intersistemas. 2016

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Harrison Principios de Medicina Interna, 18a ed.

Harrison Principios de Medicina Interna, 18a ed.

Harrison Principios de Medicina Interna, 18a ed.

Harrison Principios de Medicina Interna, 18a ed.

Clase I Pacientes con enfermedad cardiaca pero sin limitacin de la actividad

Clase II Pacientes con enfermedad cardiaca que produce ligera limitacin de la

Clase IV Pacientes con enfermedad cardiaca que produce incapacidad para

Incrementan la excrecin de Na+ y el volumen

Frmaco Dosis de inicio Dosis mxima

Furosemida 20-40 mg/1-2 da 400 mg/da

Torsemida 10-20 mg/1-2 da 200 mg/da

Bumetanida 0.5-1.0 mg/1-2 da 10 mg/da

Hidroclorotiazida 25 mg/da 100 mg/da

Metolazona 2.5-5.0 mg/1-2 da 20 mg/da

Enalaprilo 2.5 mg/12 hrs 10 mg/12 hrs

Lisinoprilo 2.5-5.0 mg/da 20-35 mg/da

Ramiprilo 1.25-2.5 mg/12 hrs 2.5-5 mg/12 hrs

Trandolaprilo 0.5 mg/da 4 mg/da

Valsartn 40 mg/12 hrs 160 mg/12 hrs

Candesartn 4 mg/da 32 mg/da

Irbesartn 75 mg/da 300 mg/da

Losartn 12.5 mg/da 50 mg/da

*Revierten el proceso de remodelacin del VI,

Frmaco Dosis de inicio Dosis mxima

Carvedilol 3.125 mg/12 hrs 25-50 mg/12 hrs

Bisoprolol 1.25 mg/da 10 mg/da

Metoprolol, succinato, CR 12.5-25 mg/da Dosis ideal, 200 mg/da

*Se clasifican como diurticos ahorradores de K+

Frmaco Dosis de inicio Dosis mxima

Espironolactona 12.5-25 mg/da 25-50 mg/da

Eplerenona 25 mg/da 50 mg/da

Hiperpotasemia (ms probable en pacientes que

Dosis fijas de 37.5 mg/20 mg (una 75 mg/40 mg (dos tabletas)

Digoxina 0.125 mg/da <0.375 mg/da

IC+cardiopata isqumica: prevenir infarto miocrdico se emplea

Warfarina (anticoagulante) 2-3 mg/da

cido acetilsaliclico (antiplaquetario) 75 u 81 mg/da

IC+fibrilacin auricular (15-30%)=

Amiodarona 100-200 mg/da

33% de los pacientes con IC sintomtica (clases

=Se revierte el proceso de remodelacin del VI, mejora calidad de

Tambin puede combinarse con un marcapasos biventricular en

-Factores precipitantes (taquicardia, fibrilacin auricular): tratar

-Disnea: reducir el volumen sanguneo total (restriccin de sodio

-Disminucin del volumen sanguneo central con nitratos o al

-Tx con diurticos y nitratos debe iniciarse a dosis bajas para

Frmaco Dosis de inicio Dosis mxima

Nitroglicerina 20 g/min 40-400 g/min

Nitroprusiato 10 g/min 30-350 g/min

Nesiritida Dosis rpidas de 2 g/kg 0.01-0.03 g/kg/min

Frmaco Dosis de inicio Dosis mxima

Dobutamina 1-2 g/kg/min 2-10 g/kg/min

Milrinona Dosis rpida en 50 g/kg 0.1-0.75 g/kg/min

Dopamina 1-2 g/kg/min 2-4 g/kg/min

Levosimendan Dosis rpida de 12 g/kg 0.1-0.2 g/kg/min

Frmaco Dosis de inicio Dosis mxima

Dopamina para la hipotensin 5 g/kg/min 40-400 g/min

Adrenalina 0.5 g/kg/min 30-350 g/min

Fenilefrina 0.3 g/kg/min 0.01-0.03 g/kg/min

Vasopresina 0.05 U/min 0.1-0.4 U/min

Transgresin alimentaria Consumo de alcohol

Isquemia/infarto miocrdicos Embarazo

Arritmias (bradicardia o taquicardia) Empeoramiento de hipertensin