Epilepsia

Interna Alejandra Gonzlez Y.

Interna Macarena Prez de Arce
Internado de Neurologa
Contenidos
Definicin actualizada ILAE
Fisiopatologa
Concepto de crisis
Epidemiologa
Clasificacin ILAE 2010
Diagnstico clnico
Estudio: EEG neuroimagen
Tratamiento
Status epilptico
 Definicin ILAE 2014

R.S. Fisher y cols. Definicin prctica de la epilepsia. Epilepsia, 55(4):475482, 2014

doi: 10.1111/epi.12550
Fisiopatologa
Propagacin
de las
Amplificacin descargas
Descarga anormal y
exagerada de ciertos Sincronizacin
agregados o poblaciones
neuronales del cerebro.

Desequilibrio
Reclutamiento Propagacin
mecanismos
de circuitos intra e
excitatorios -
locales interhemisfrica
inhibitorios
Conceptos
Es el resultado clnico de una descarga brusca, anormal
Crisis epilptica por su intensidad e hipersincrona, de un agregado
neuronal del cerebro.

Manifestaciones Bruscas y breves.

Motoras, sensitivas, vegetativas, psquicas, con o sin
clnicas disminucin de la conciencia.

En relacin temporal inmediata con una agresin aguda

Crisis provocada del cerebro como ictus, traumatismo, anoxia, encefalitis
o alteracin txica-metablica aguda.

Por la intervencin de un factor inespecfico, como la

Crisis precipitada privacin de sueo, estrs, abuso de alcohol.

Sigue a un estmulo sensitivo, sensorial o psquico.

Crisis refleja
Epidemiologa
Incidencia se estima en 50 por 100.000 habitantes por
50 mill ao
Prevalencia de epilepsia activa se estima en 5 a 10
mundo casos por 1.000.

Dos primeras dcadas de la vida

Distribucin bimodal A partir de la sexta dcada

Prevalencia son de 17 a 10.8 por 1.000 habitantes

Chile Incidencia de 114 por 100.000 habitantes por ao.

Tasas ms altas que poblacin general

Mortalidad A nivel mundial va de 1 a 8 por 100.000 habitantes.
Morbilidad asociada y pronstico
Dificultades de aprendizaje
reas de conflicto: educacin, empleo,
Comorbilidades conduccin vehicular, problemas
psicolgicos y psiquitricos y relaciones
sociales.

70% de las personas con epilepsia pueden

llevar una vida normal si reciben el
tratamiento apropiado.
Pronstico 2/3 epilepsias activas se encuentran bien
controladas.
30 a 35% refractaria a todo tipo de
tratamiento.
 Clasificacin ILAE 2010

Ministerio de Salud. Gua Clnica Epilepsia en Adultos. Santiago: MINSAL, 2013-2014

Diagnstico clnico

Descripcin del
Anamnesis Factores de riesgo
evento

Descartar patologa
Examen cardiaca,
neurolgico neurolgica o del
estado mental
 Estudio: EEG

Apoyar el diagnstico en
aquellos en los que la historia

EEG
clnica sugiere que la crisis es
de origen epilptico.
Por s solo nunca puede
establecer el diagnstico de
epilepsia.

Sensibilidad de 61% y especificidad de 71%

EEG interictal positivo puede confirmar el diagnstico de una crisis, pero un
resultado negativo no descarta el diagnstico clnico de una crisis epilptica.
El EEG estndar puede ayudar a identificar diferentes tipos de crisis epilpticas y
de sndromes epilpticos y eventualmente a establecer un pronstico.
 EEG estndar
Normal o inespecfico, en el contexto de una fuerte sospecha clnica
de un evento comicial

EEG post privacin de sueo

Mayor rendimiento en detectar anomalas epileptiformes
Monitoreo Vdeo EEG (MV-EEG) prolongado

Se utiliza en la evaluacin de los nios y adultos

que presentan dificultades de diagnstico despus
de una evaluacin clnica y EEG estndar no
concluyente.
Importante herramienta en el diagnstico
diferencial entre crisis epilpticas y crisis no
epilpticas.
RNM cerebral
1. Nios menores de 2 aos,
excluyendo aquellos con
convulsiones febriles simples y en
todos los adultos.
2. Sospecha de sndrome epilptico
generalizado sintomtico.
3. Epilepsia de origen focal, con la
excepcin de la epilepsia parcial
idioptica benigna de
presentacin tpica.
4. Epilepsias con crisis
generalizadas o focales, idiopticas,
pero con cualquier manifestacin
atpica, ya sea en la crisis, examen
neurolgico o EEG. Estas
epilepsias son:
- Epilepsia infantil benigna con
espigas centro temporales.
- Epilepsia mioclnica juvenil.
7. Examen neurolgico anormal,
incluyendo dficit focal, estigmas de
sndromes neurocutneos,
sndromes malformativos e historia
de retraso, detencin o regresin del
desarrollo psicomotor.
8. No respuesta en el control de las
crisis, agravamiento o cambio en el
tipo de las crisis.
9. Epilepsia refractaria con paciente
candidato a ciruga de la epilepsia.
10. Emergencia mdica.
a. Hipertensin
endocraneana.
b. Estatus epilptico.
Epilepsia sintomtica
Cuando se logra identificar una causa, ya sea
una lesin estructural/ metablica, que
compromete al cerebro en forma local o difusa,
predisponiendo a la reiteracin de crisis
epilpticas, cuya presentacin clnica es variable
y va a depender de la edad del paciente, grado de
maduracin cerebral, localizacin del foco
epileptognico y el grado de integridad del SN.
Importancia de la anamnesis y examen fsico.
Tratamiento

Cundo debe iniciarse el tratamiento con FAE en el adulto?

Debe iniciase despus de una segunda crisis no provocada
y despus de la primera crisis no provocada slo si:

- Existe lesin en la neuroimagen

- Existe dficit neurolgico
- El EEG muestra actividad epilptica inequvoca.
- El riesgo de otra crisis es inaceptable.
Consideraciones del tratamiento
Se recomienda FAE en monoterapia tanto
tiempo como sea posible.
Si el tratamiento inicial no da resultados,
entonces se debe usar otro frmaco en
monoterapia.

Control de crisis, sin efectos Mantener dosis de frmaco.

adversos
Aumentar dosis hasta control de crisis o
Se mantiene crisis Aparicin de efectos colaterales

Sin control de crisis con Agregar un segundo FAE hasta que ste logre
monoterapia total control de crisis
Cundo debe descontinuarse el
tratamiento con FAE en adulto?

Debe realizarse con 1 FAE cada vez

Suspender lentamente (tomar 3 meses por cada

frmaco).

Si no ha presentado crisis los 2 ltimos aos.

Riesgo y los beneficios de suspender un tratamiento

farmacolgico debe discutirse entre el especialista y familia,
Tratamiento farmacolgico en el adulto segn tipo de crisis:
Crisis Focales

Efectividad y Efectividad y Efectividad y

eficacia eficacia probable eficacia posible en
establecida en en crisis focales: crisis focales:
crisis focales:
cido Valproico - Gabapentina
- Carbamazepina - Oxcarbazepina
- Fenitona - Fenobarbital
- Lamotrigina - Topiramato
- Levetiracetam - Vigabatrina
- Zonisamida.
Crisis tnico clnicas generalizadas

La efectividad y La efectividad y
eficacia posible en eficacia potencial
crisis tnico en crisis tnico
clnicas clnicas
generalizadas: generalizadas:
- Carbamazepina
- cido Valproico - Gabapentina
- Lamotrigina - Levetiracetam
- Oxcarbazepina - Vigabatrina
- Fenitona
- Topiramato
- Fenobarbital
Ciruga en epilepsia
10% de todos los pacientes con epilepsia pueden
ser considerados buenos candidatos para ciruga
(1/3 de todos los pacientes frmaco resistentes)

70% lbulo temporal

promedio de libertad de crisis de 66% a 5 aos
Ciruga en la epilepsia
Sndromes epilpticos considerados
quirrgicamente remediables:
1. Epilepsia del lbulo temporal con esclerosis
hipocampal
2. Epilepsias secundarias a lesiones corticales
potencialmente resecables
3. Crisis gelsticas asociadas a hamartoma
hipotalmico.
STATUS EPILPTICO
Definiciones y manejo
Status epilptico
Status Actividad epilptica continua clnica y/o
elctroencefalogrfica por 5 ms minutos o
actividad epilptica recurrente sin recuperacin
epilptico de conciencia entre las crisis.

Status Actividad epilptica con movimientos clnicos

rtmicos de las extremidades.
convulsivo
Status no- Actividad epilptica en el EEG asociada a
cambios conductuales o de conciencia, sin
cambios motores observables, con duracin de
convulsivo 30 minutos o ms.
 Status SE que no responde al tratamiento
standard con benzodiazepina inicial
epilptico seguido por otro antiepilptico por
refractario ms de 1-2 horas.

Status
SE que continua o recurre 24 horas o
epilptico ms desde el comienzo de terapia
super- anestsica.
refractario
 Tratamiento del SE convulsivo

1. ABC: va area permeable, ventilacin y

oxigenacin.

2. Soporte y monitoreo hemodinmico y cardiovascular. Toma de

muestras de sangre (hemograma, uremia, glicemia, gases arteriales,
electrolitos plasmticos, pruebas de coagulacin, enzimas hepticas,
niveles de anticonvulsivantes y toxicolgico).

3. Tiamina 100 mg e/v seguido de 50 ml de sol.

glucosada al 50% si existe hipoglicemia o no se puede
descartar.
4. El tratamiento farmacolgico inicial es con una
benzodiacepina.
a. Lorazepam 0,1 mg/Kg e/v, hasta 4 mg por dosis y se puede
repetir en 5-10 minutos.
Efectos adversos: hipotensin y depresin respiratoria

b. Midazolam 0,2 mg/Kg i/m hasta un mximo de 10

mg.
Efectos adversos: depresin respiratoria e hipotensin.

c. Diazepam 0,15 mg/Kg e/v hasta 10 mg por dosis y se

puede repetir en 5 minutos
Efectos adversos: hipotensin y depresin respiratoria.
5. Si las crisis persisten:
a. Fenitoina 20 mg/Kg e/v, hasta 50 mg/min. Monitoreo
ECG por eventuales arritmias.
Efectos adversos: arritmias, hipotensin.

b. A. Valproico 20-40 mg/Kg e/v, 3-6 mg/Kg/min. Se pueden

agregar 20 mg/Kg adicionales.
Efectos adversos: hiperamonemia, hepatotoxicidad, pancreatitis,
trombocitopenia.
Levetiracetam 1.000-3.000 mg e/v, 2-5 mg/Kg/min

c. Fenobarbital 20 mg/Kg e/v, se pueden agregar 5-10

mg/Kg ms, 50-100 mg/min.
Efectos adversos: hipotensin y depresin respiratoria.
 Tratamiento del SE refractario
Anestesia general:
a. Propofol 20 mcg/Kg/min con 1-2 mg/Kg dosis de carga, 30-
200 mcg/Kg/min. Efectos adversos: hipotensin, depresin
respiratoria, falla cardiaca, rabdomiolisis, acidosis metablica,
falla renal

b. Midazolam 0,2 mg/Kg a 2 mg/min; infusin continua

a 0,05-2 mg/Kg/hora. Efectos adversos: depresin
respiratoria e hipotensin.

c. Tiopental 2-7 mg/Kg a 0,5-5 mg/Kg/hora.

Efectos adversos: hipotensin, depresin respiratoria
y depresin cardiaca.
Bibliografa
1. Ministerio de Salud. Gua Clnica Epilepsia en Adultos.
Santiago: MINSAL, 2013-2014
2. R.S. Fisher y cols. Definicin prctica de la epilepsia.
Epilepsia, 55(4):475482, 2014 doi: 10.1111/epi.12550
3. Zarranz J. Neurologa. 5ta Ed. Barcelona: Elsevier;
2013.