Transtorno Bipolar:

da fenomenologia de Jaspers ao DSM5

Doris Hupfeld Moreno

Grupo de Estudos de Doenas Afetivas
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas
Faculdade de Medicina da USP
Psicopatologia Geral Karl Jaspers 1913
Esquizofrenia x Doena Manaco-depressiva
Diferenciao a partir da fenomenologia e do curso

Esquizofrenia Doena manaco-

depressiva
Incompreensvel e Empatizvel e natural
antinatural
Doena mental Doena afetiva
Evoluo
Processo, surtos Fases, acessos e perodos
Incurvel Curvel
Tendencia demencia Sem demencia
Complexos sintomticos
Vida psquica Mania, depresso e
esquizofrenica estados mistos
Mania pura
Animao (Heiterkeit alegria) e euforia imotivada e transbordante
Alterao do funcionamento da vida psquica na direo da fuga de idias e do
aumento da possibilidade das associaes
O sentimento de prazer na vida se acompanha do aumento de todos os impulsos
instintivos:
Aumento da sexualidade, aumento do impulso ao movimento
Presso de discurso (logorreia) e presso para fazer coisas
evolui de comportamento animado a estados de excitao

O curso ideo-fugitivo da da vida psquica leva a comear as atividades

animadamente, mas tambm a interrompe-las e troc-las rapidamente
Todos os estimulos e novas possibilidades distraem o doente
As associaes abundantes que lhe esto disponveis surgem espontaneas e
repentinas, tornando-o ao mesmo tempo:
piadista e espirituoso
Superficial e confuso
impossvel segurar uma determinada tendencia

Sentimentos de enorme sade e fora fsica e psquica

Suas capacidades lhe parecem extraordinrias
Otimismo inflexvel fazem ver o mundo inteiro, todas as coisas, seu futuro de modo
cor de rosa; tudo maravilhoso, tudo est colocado da maneira mais feliz possvel
Suas opinies e pensamentos concorrem dentro deste ponto de vista para outras
coisas ele simplesmente no est acessvel/disponvel
Pg. 722
EM TODOS OS SENTIDOS A DEPRESSO
Depressao puraPURA
O CONTRRIO
Tristeza profunda e imotivada
sentida no peito e no corpo
Vida sentida em tons de cinza, indiferente e desconsolada
COM
Inibio de toda vida psquica
Subjetivamente sofrida
Objetivamente observvel

Falta completa de vontade

Falta de impulsos
Reduo dos impulsos para movimentar-se e fazer qq coisa pode chegar inanio completa

Falta de idias, falta de associaes, falta de memria

Incapacidade de desempenhar-se
Queixas de
Insuficiencia
Falta de sentimentos
Vazio

Procuram em tudo o que for desvantajoso e infeliz

passado autorecriminaes, idias de pecado
Presente s coisas ruins, minusvalia
Futuro - parece insuportvel, idias de pobreza, etc.
Pg.
722
Os complexos sintomticos da mania e depresso puras tem para ns, em vista da conexo compreensvel contnua que
une os traos individuais, alguma coisa de extraordinariamente natural;

no obstante, muitos doentes afetivos no correspondem, em absoluto, a estes complexos naturais, os quais nada mais
so do que formaes tipico-ideais.

Chamam-se mistos todos estes estados que no correspondem, ...aos tipos. Concebem-se a mania e a depresso
partidas em componentes dos quais deriva, mediante combinao varivel, a multiplicidade ou diversidade dos quadros
individuais.

Jaspers, pp 722-723
 Estados Mistos segundo
Kraepelin
TIPO ESTADOS MISTOS Humor Atividade Pensamento

I Mania irascvel (depressiva ou Depresso

ansiosa)

II Depresso excitada ou agitada Depresso

III Mania improdutiva (com pobreza Mania

de pensamento)

IV Estupor manaco Mania

V Depresso com fuga-de-idias Depresso

VI Estado depressivo com fuga-de- Mania

idias e elao (mania inibida)
Sintomas associados
1. Associao de outras alteraes primrias :
Despersonalizaes
Desrealizao
Irritabilidade
Hiperestesia psquica, etc

2. Gravidade varivel:
Inibio pode chegar ao estupor
Animao acelerada pode evoluir para uma excitao manaca confusa

3. Evoluo do quadro clnico

hbitos ou
expresses que restaram de condies mais graves,
estereotipias,
comportamentos vazios de emoes (trejeitos, caretas, contedos da
presso de discurso, etc.)
Classificao das Doenas
"Esquema diagnstico
Provisrio
No abarca todos os casos

Para que criar um esquema diagnstico?

1. Identificar o alcance da idia de doena numa viso geral das doenas

mentais inclusive, naquilo que no atingimos, onde existem divergencias
radicais, tomamos consciencia do limite do nosso conhecimento

2. Ordenar o material da Psiquiatria

3. Abarcar estatisticamente um grande nmero de doentes

Objetiva reunir todos os achados e orden-los

Pre-requisitos do esquema
diagnstico ideal

Cada caso s pode ser ordenado em um lugar

Cada caso encontra um lugar
A classificao tao objetiva que diferentes observadores ordenariam os
casos da mesma maneira

Este esquema seria possvel somente quando todos os casos fossem

mutuamente excludentes e representassem uma unidade nosolgica
Esboo de uma classificao
Grupo 1 - Doenas somticas
Doenas cerebrais
Psicoses sintomticas
Intoxicaes

Grupo 2 Grandes psicoses

Epilepsia verdadeira
Esquizofrenia
Doenas manaco-depressivas

Grupo 3 as Psicopatias
Reaes anormais independentes que no se encaixam nos grupos 1 e 2
Neuroses e sndromes neurticas
Personalidades anormais e seus desenvolvimentos
Sistemas classificatrios
Sistemas Classificatrios e
Diagnsticos
1968 - CID 8 e DSM II
reao manaco-depressiva doena manaco-depressiva
transtornos afetivos maiores passaram a incluir:
melancolia involutiva
doena manaco-depressiva
reao depressiva psictica separada dos transtornos afetivos

1978 CID 9
Manuteno da superposio conceitual

DSM II e CID 9

Pressuposies etiolgicas fundamentavam as classificaes

Psicossocial X biolgico
Depresso neurtica X depresso endgena
Presena de fatores desencadeantes era incompatvel com endogenicidade
Sistemas Classificatrios e
Diagnsticos
US-UK Study (Cooper et al., 1970) definies frouxas do continuum neurose-psicose

diagnstico Nova York Londres

Esquizofrenia 65% - erro 53% (71,3% 34% - erro 36,5% (73,2% T.Humor)
T.Humor)

Psicoses 7,2% 32,8%

depressivas
Nos anos 50 o Ltio foi introduzido para mania, clorpromazina na esquizofrenia e imipramina na
depresso

Necessitava-se de sistemas classificatrios:

Etiologicamente neutros
Independentes de:
desencadeantes,
gravidade,
caractersticas de personalidade,
presena de outros diagnsticos psiquitricos
Objetivos:
testar tratamentos
obter aprovao dos rgos regulatrios
reembolso
Sistemas Classificatrios e
Diagnsticos
1980 - DSM III
Mudana de paradigma
escola neokraepeliniana retorno a descries clnicas de base emprica
Validade diagnstica difcil de apreender
critrios descritivos
O problema foi estender a nosologia de Kraepelin
Estabelecer confiabilidade diagnsticapara alm das grandes psicoses para transtornos do hum
(depresso no-psictica), transtornos de ansiedade,
de personalidade e outros (TEPT, DDAH)
Ghaemi, 2009
PR-REQUISITOS DE JASPERS PARA A
CLASSIFICAO

A classificao to objetiva que diferentes

observadores
ordenariam os casos da mesma maneira

1987 DSMIIIR
Excluso de hierarquias diagnsticas
Excludos os critrios temporais de mania, depresso e estados mistos
Excluiu TB tipo II TB SOE
 Falta de hierarquia diagnstica

Irritab
Sexo TAG ilidad
Jogos Transtorno S.Panic e
lcool/drogas
explosivo o Disfori
Compras excessivas
Internet/celular/ Aume intermitente
Depr
Fobias a
Computador
nto ess
Comida agres Transtorno de
de o sivida Personalidade
Sinto
impul ansi de
Borderline,
mas Antisocial, etc.
sivida Labili
Transtornos
de
psict edad dade
relacionados Aceler icos
e do
ao aumento ao Dfici
dos impulsos de ts humo
pensa cognit Depresso r
mento ivos
s maior
Distra esquizofrenia
ibilida
de
TDAH
Comorbidades durante a vida
World Mental Health Survey espectro bipolar

Comorbidades TB I TB II Espectro TB
% OR % OR % OR

Ataques de Pnico 57,9 6,3 63,8 6,8 49,8 4,4

T. Ansiosos 76,5 10,3 74,6 9,1 62,9 5,6

T. do Comportamento 54,1 9,3 51,8 7,2 44,8 6,4

T.Uso Substancias 52,3 8,4 36,5 4,2 36,6 4,5

Qualquer 88,2 15,7 83,1 10,3 76,5 7,3

3 ou mais 62,2 58,3 43,9 16,6

11 pases: Brasil, Bulgaria, Colombia, Nova Zelandia, EUA, India, Japo, Lbano, Mxico, Romenia, Shenzen
N=1.537

Merikangas et al., 2011

Comorbidades Pq em TB

Transtornos relacionados ao aumento da impulsividade

Trans. personalidade (borderline)

no excluso de hipomania
Problemas metodolgicos dos
sistemas de classificao

Hipomania e critrios temporais

RDC considerava hipomania de pelo menos 2 dias

DSM IIIR no especificava tempo
todos sintomas manacos eram pesquisados
DSMIV coerncia com CID10
Sintomas manacos pesquisados se euforia ou irritabilidade
observada

Critrios + restritivos mania pelo menos 1 sem. durao

Havia receio do uso excessivo de ltio (Dunner e Tay, 1993)
Objetivo era no superestimar diagnstico de TB na
comunidade, porque hipomanias de 2 a 3 dias eram consideradas
normais no DDPM (Dunner, 1998)

DDPM = distrbio disfrico pre-menstrual

Sistemas Classificatrios e Diagnsticos
Problemas de DSM III, DSMIIIR, DSM IV

Pressupostos:
Transtorno bipolar qualquer depresso maior
No existiria continuum entre TB e depresso recorrente
Polaridade X ciclicidade
Depresso unipolar X depresso bipolar
Depresso unipolar = Depresso no bipolar

Conseqncias:
depresso = categoria heterognea
Falta de estabilidade diagnstica

Todos critrios tem o mesmo peso

Diagnstico no reproduz o complexo raciocnio clnico realizado pelo
psiquiatra experiente
Mudanas nos critrios do DSM-IV
para o DSM5
Episdio Manaco - DSMIV

A. Um perodo distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritvel,

durando pelo menos uma semana, diferente do humor habitual no deprimido

B. Durante o perodo da perturbao do humor, trs (ou mais) dos seguintes sintomas
persistiram (quatro se o humor apenas irritvel):

1. auto-estima inflada ou grandiosidade

2. necessidade de sono diminuda
3. mais loquaz do que o habitual ou presso por falar
4. fuga de idias ou experincias subjetivas de que os pensamentos esto
correndo
5. distraibilidade
6. aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou
sexualmente) ou agitao psicomotora
7. envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para
conseqncias dolorosas (por ex., surtos desenfreados de compras,
indiscries sexuais ou investimentos financeiros tolos)
Episdio Manaco DSM5
A. Um perodo distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou
irritvel E aumento de atividade dirigida a estmulos ou energia,
durando pelo menos uma semana, e presente a maior parte do dia, quase todos os
dias (ou qq durao se hospitalizado).

B. Durante o perodo da perturbao do humor e aumento de energia ou atividade,

trs (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor apenas irritvel)
esto presentes em grau significativo e representam uma alterao observvel do
comportamento habitual:

1. auto-estima inflada ou grandiosidade

2. necessidade de sono diminuda (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3
horas de sono)
3. mais falante do que o habitual ou presso por falar
4. fuga de idias ou experincias subjetivas de que os pensamentos esto
correndo
5. distraibilidade
6. aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou
sexualmente) ou agitao psicomotora (i.e., atividade no dirigida sem
propsito)
7. envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqncias
dolorosas (por ex., envolver-se em surtos descontrolados de compras, indiscries
Episdio Hipomanaco DSM-IV
A. Um perodo distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritvel,
durando todo o tempo ao longo de pelo menos 4 dias, nitidamente diferente do humor
habitual no deprimido.
B. Durante o perodo da perturbao do humor, trs (ou mais) dos seguintes sintomas
persistiram (quatro se o humor apenas irritvel) e estiverem presentes em um grau
significativo:

1. auto-estima inflada ou grandiosidade

2. necessidade de sono diminuda (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas
de sono)
3. mais falante do que o habitual ou presso por falar
4. fuga de idias ou experincias subjetivas de que os pensamentos esto correndo
5. distraibilidade
6. aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou
sexualmente) ou agitao psicomotora
7. envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqncias
dolorosas (por ex., envolver-se em surtos descontrolados de compras, indiscries
sexuais ou investimentos financeiros tolos)
Episdio Hipomanaco DSM5
A. Um perodo distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritvel,
E aumento anormal e persistente de atividade ou energia, durando pelo menos
4 dias consecutivos e presente a maior parte do dia, quase todos os dias.
B. Durante o perodo da perturbao do humor e aumento de energia ou atividade, trs (ou mais)
dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor apenas irritvel), representando uma
alterao notvel do comportamento habitual e estiveram presentes em grau significativo:

1. auto-estima inflada ou grandiosidade

2. necessidade de sono diminuda (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono)
3. mais falante do que o habitual ou presso por falar
4. fuga de idias ou experincias subjetivas de que os pensamentos esto correndo
5. distraibilidade (isto , ateno desviada com demasiada facilidade para estmulos externos
insignificantes ou irrelevantes)
6. aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou
sexualmente) ou agitao psicomotora
7. envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqncias dolorosas (por
ex., envolver-se em surtos descontrolados de compras, indiscries sexuais ou investimentos
financeiros tolos)
Episdio Misto DSMIV
 TB SOE - DSMIV
Inclui transtornos com caractersticas bipolares que no preenchem
critrios para nenhum TB especfico. Exemplos:

Alternncia muito rpida (durante dias) entre sintomas manacos e depressivos que
preenchem critrios sintomatolgicos, mas no critrios de durao mnima
para episdios Manaco, Hipomanaco, ou Depressivo Maior
Episdios hipomanacos recorrentes sem sintomas depressivos intercorrentes
Episdio Manaco ou Misto superposto a Transtorno Delirante, Esquizofrenia residual
ou Transtorno Psictico SOE
Episdios hipomanacos superpostos a sintomas depressivos crnicos, muito
infreqentes para preencher critrio de Ciclotimia
Situaes em que o clnico concluiu que um TB est presente, mas incapaz de
determinar se primrio, devido a uma condio mdica geral ou induzida por
substncias
Outros transtornos especificados
Bipolares e Relacionados

Episdios hipomanacos de curta durao (2-3 dias) e episdios

depressivos maiores (EDM)
Episdios hipomanacos com sintomas insuficientes e EDM
Episdio hipomanaco sem EDM anterior
Ciclotimia de curta durao (< 24 meses)

EDM = episdio depressivo maior

Evidencias sobre o espectro
bipolar
Validao da hipomania

Sintomas mistos
Definio e validao de Hipomania
Estudo de Zurique (Angst et al, 2003)

1 a 3 dias
Stem question = overactivity
Sem relato de humor irritvel ou expansivo

Aumento de energia, atividade

Viajar
Conversar
Estar mais ocupado
Sentir-se menos cansado
Necessitar menos sono, etc

+
conseqncias ou outros perceberam mudana
3 dos 7 sintomas do DSM IV
euforia, irritabilidade ou hiperatividade
 Avaliao do espectro do humor
Depresso Maior Recorrente e TB

Depresso recorrente

No. Sintomas manacos

associados a:
- Pensamentos delirantes
- psicose
- Ideao suicida

BPI

No. Sintomas manacos

relacionados a
- Ideao suicida
- 1 item psicose

Cassano et al., 2004

Tempo at mudana de diagnstico de pacientes com Depresso Maior

Sintomas manacos

N = 509 com < 3 sintomas

N = 41 com 3 sintomas

Fiedorowicz et al, Am J Psychiatry, 2011

 Relao entre o nmero de sintomas de polaridade
oposta com validadores de bipolaridade

No. Episdio manaco Episdio depressivo

sintom
as ansieda No- Tentativ incio ansieda Abuso de Tentativ Incio Unipola
de respost a de precoc de lcool, a de preco r
a a ltio suicdio e trauma SNC, suicdio ce bipolar
comportame
nto suicida

1 0,09 0,2 0,35 0,63 0,003 > 0,3 0,17 0,49 > 0,1

2 0,007 0,01 0,09 0,18 > 0,1 0,07 0,29 > 0,1

3 0,04 0,05 0,02 0,05 0,05 0,05

Fiedorowicz et al., 2011; Swann et al, 2007; Swann et al, 2009

Importncia do especificador
"estados mistos"

> risco de suicdio

(Goodwin e Jamison, 2007)

Fenomenologia + comum das depresses TBI e TB II (Goldberg et al.,

2009; Akiskal and Benazzi, 2005)

Piora do prognstico de depresses recorrentes (Smith et al., 2008)

fator de risco para
ciclagem por ADs
Piora da resposta aos ADs
Especificadores DSM5
Anxious distress
Sintomas mistos
Ciclagem rpida
Sintomas psicticos congruentes com o humor
Sintomas psicticos incongruentes com o humor
Catatonia
Incio no ps-parto
Padro sazonal
Gravidade
Leve
Moderado
Grave
Curso
Remisso parcial
Remisso total
Especificador anxious distress
2 ou mais dos seguintes na maior parte do episdio atual de
mania, hipomania ou depresso

1. Tenso interna
2. Inquieto de modo incomum
3. Dificuldade de concentrao por causa de preocupao
4. medo de que algo ruim possa acontecer
5. Sensao de que o indivduo possa perder o controle sobre si
Proposta para DSM-5
especificador sintomas mistos

Presena de sintomas do polo oposto

Aplicvel a
episdios de depresso, manacos e hipomanacos
diagnsticos unipolar ou bipolar durante a vida

hipomania ou depresso maior

mania 3
Depresso subjetiva
Falta de esperana
Preocupao
Idias ou comportamento suicida
Auto-recriminao/culpa
Anedonia
Avaliao negativa de si mesmo
Fadiga
Humor elevado
Grandiosidade
Reduo da necessidade de sono
Fala acelerada
Pensamentos acelerados
Aumento da atividade
Aumento de energia/Hiperatividade
observvel

Retardo psicomotor
Excluso de sintomas caractersticos dos 2 polos
Distraibilidade
Irritabilidade
Insonia ou hipersonia per se
Indeciso
DSM-IV e DSM5
DSM-IV = DSM 5:
Durao da hipomania
Critrios operacionais

DSM-IV DSM5

Critrio de energia/atividade acrescentado no critrio A

Incluso dos especificadores ansiedade e sintomas mistos
Excluso do estado misto

SOE com categorias codificveis e especficas

Hipomania de curta durao

Hipomania com sintomas insuficientes
Outros
Informao insuficiente

Independente de ter sido desencadeado por antidepressivos ou ECT

Consideraes finais
Conhecimento mdico depende da evoluo dos sistemas de acesso

Diagnstico
Classificao
E so mutveis, adequando-se realidade e limites deste mesmo
conhecimento
Falta etiologia

Manter a idia de tipos nos transtornos afetivos e a fenomenologia

desenvolvida por Jaspers permite avanar de modo criterioso neste
conhecimento

Classificaes que atendem a vises burocrticas desprovidas de evidencias

dificultam a investigao cientfica e representam um retrocesso

NIMH ROC Research Domain Criteria