CLINICA DEL ADULTO

INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
 El rin juega un papel fundamental en el
mantenimiento del volumen normal de
los fluidos del organismo 1, stos
producen diariamente entre 1200 y 1500
ml de orina,
Funciones
1) la excrecin de productos metablicos de
desecho, regulacin de electrolitos, excrecin
de agua y homeostasis cido-base.
2) 2) Regulacin endocrina: eicosanoides
(prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos,
prostaciclinas, entre otros) y excrecin de la
eritropoyetina.
3) 3) el sistema renina-angiotensina-aldosterona
que constituye uno de los mecanismos
implicados en el control de la presin arterial
y 4) el metabolismo de la vitamina D 1,2.
 La enfermedad renal crnica terminal
(ERCT) es un estadio en que ha ocurrido
la prdida irreversible de la funcin renal
de una magnitud suficiente para que el
paciente dependa en forma permanente
del tratamiento sustitutivo renal: dilisis
o trasplante, con el fin de controlar o
revertir, segn sea la terapia sustitutiva
la uremia que pone en peligro su vida
 La National Kidney Foundation clasifica a
la enfermedad renal crnica (ERC) en 5
estadios en funcin de la velocidad de
filtrado glomerular (VFG)
 Sndrome multietiolgico, de aparicin
insidiosa, caracterizado por la retencin
de productos nitrogenados y alteraciones
en la homeostasis hidroelectroltica.

Martn- Govantes Juan; Insuficiencia Renal Aguda; An Pediatr Contin,

2006;4(3)15-8
 El 2 3 % de los nios que acuden a
consulta y el 8% de los lactantes de las
UCIN sufren IRA.

Nelson, Tratado de Pediatra 17 edicin 2004.

Para que la funcin renal sea normal es
necesario 3 elementos:

a) Adecuado flujo plasmtico.

b) Integridad del parnquima.
c) Libre salida al exterior de la orina
formada.

Martn- Govantes Juan; Insuficiencia Renal Aguda; An Pediatr Contin, 2006;4(3)15-8

 Clasificacin
Prerrenal o funcional:
Secundaria a
disminucin de la
volemia eficaz.

Renal: Intrnseca
lesin parenquimatosa.

Postrenal: Por patrn

obstructivo.

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Etiologa
Deshidratacin
PRERRENAL Hemorragia
Sepsis
Hipoalbuminemia
Glomerulonefritis Lupus
InsuficienciaPrpura
Eritematoso Cardiaca
de
Schenlein Henoch
Sndrome Urmico Necrosis
tubular
RENAL Rabdomiolisis Nefritis
intersticial
Infiltracin tumoral Lisis
Tumoral

POSTRENAL Vlvulas uretrales posteriores

Obstruccin de unin
ureteropelvica o ureterovesical
Ureterocele Tumor Nelson, Tratado de Pediatra, 17
Urolitiasis
edicin Cistitis
2004.
IRA en Nios
Neonato: Hipoxia,
sepsis, ciruga,
malformaciones
cardacas y renales.

Al ao: Sepsis, sndrome

hemoltico-urmico y
deshidratacin.

Escolar:
Glomerulonefritis.

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Fisiopatologa
La lesin anatomopatolgica clsica es la
necrosis tubular aguda.

Producida por alteraciones en la

hemodinamia intrarrenal, la obstruccin
tubular y el flujo retrogrado del filtrado
glomerular a travs de las clulas
lesionadas.

Martn- Govantes Juan; Insuficiencia Renal Aguda; An Pediatr Contin,

2006;4(3)15-8
Nelson, Tratado de Pediatra 17
 NECROSIS
TUBULAR

Retrodifusin Aumento de
presin
de orina hidrosttica
filtrada intraglomerular

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 En una elevada proporcin de pacientes
las alteraciones morfolgicas son escasas o
inexistentes por lo que se ha propuesto la
nefropata vasomotora.

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 NEFROPATA
VASOMOTORA

Hipoperfusin Congestin
Renal Medular

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 Ahora se cree que las alteraciones
hemodinmicas y la lesin tubular estn
ntimamente relacionados.

Hipoperfusin, produce trastornos tubulares

desencadenantes de necrosis y factores
promotores de apoptosis e inflamacin.

Estos factores dan lugar a cambios en la

hemodinmica intrarrenal.
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Factores estudiados

Angiotensina
Endotelina
xido ntrico
Prostaglandinas
Pptido Natriurtico Atrial
Promotores de apoptosis
Factores de crecimiento,
Mediadores de Inflamacin

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Cuadro Clnico y
Diagnstico
Comprobar el
deterioro de la
funcin.

Diferenciar el
tipo de lesin.

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 Anamnesis y
exploracin.

Oligohidroamnios,
diarrea, vmito,
cuadro febril,
ingesta de
medicamentos,
alteraciones en la
orina.

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 Examen fsico
datos de disfuncin
renal, edema,
hipertensin,
masas y soplos
abdominales,
genitales
anormales, etc.

HIDRATACIN es
esencial en todos
los pacientes.

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Presentacin Clnica
Palidez
Edema
Hipertensin
Disminucin
de la diuresis
Vmitos
Letargia

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Diagnstico de Disfuncin
Renal
La oliguria sntoma precoz de IRA.

Volumen urinario menor de 1 ml/kg/h en

menores de 1 ao.

Inferior 0,8 ml/kg/h (o < 500 ml/da/1,73

m2) en el paciente de mayor edad

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 La ausencia
de oliguria no
determina que
no haya IRA.

Un nmero
importante de
pacientes
cursan con
diuresis
normales.
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 La Necrosis Tubular Aguda se define por
tres fases:

Oligrica: Oliguria intensa que dura

aproximadamente 10 das. (> 3-6
semanas recuperacin poco probable).

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 Diurtica: Aumento de la diuresis
presentando grandes volmenes de
diuresis isostenrica Na entre 80 150
meq.

Recuperacin: Signos y sntomas se

resuelven, pero poliuria puede persistir
por varios das.

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Creatinina plasmtica
ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) ha
propuesto la clasificacin RIFLE basada en el
grado de elevacin de esta sustancia.
Grupo Criterios de filtracin glomerular Criterios de diuresis

1 Risk (riesgo) Aumento Cr x 1,5 o disminucin FG > < 0,5 ml/kg/h x 6 horas
25%
2 Injury (lesin) Aumento Cr x 2 o disminucin FG > < 0,5 ml/kg/h 12 horas
50%
3 Failure (fracaso) Aumento Cr x 3 o disminucin FG > < 0,3 ml/kg/h 24 horas o
75% o Cr >= 4 mg/dl anuria x 12 horas
4 Loss (prdida) Fracaso persistente ms de 4 semanas
5 End Stage Fracaso persistente ms de 3 meses
(crnico)
Cr = creatinina plasmtica (mg/dl); FG = filtracin glomerular
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Criterios diagnsticos
Pruebas de Laboratorio Azoemia IRA
Prerenal
Osmolalidad urinaria >500 <400
(mOsm/kg)
Sodio urinario (mEq/l) <20 >40

Relacin creatinina >40 <20

urinaria/plasmtica
Excrecin fraccional de <1 >2
sodio (%)
Excrecin fraccional de <35 >35
urea (%)
Normal; Clulas epiteliales
Sedimento urinario ocasional cilindros tubulares renales;
hialinos cilindros granulares e
o granulares finos hialinos
IRA Adultos
Caracteristicas

Es la disminucin rpida del filtrado

glomerular (horas o das), retencin de
desechos nitrogenados y alteracin del
equilibrio hidroelectroltico y acidobase.

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824
 Descenso sbito de la funcin renal que
produce una incapacidad para mantener
el equilibrio de agua y electrolitos y
excretar los residuos nitrogenados

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

 Descenso de la tasa de filtrado
glomerular, la cual ocurre en un periodo
de minutos o das

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

 Es la cada brusca de la capacidad del
rin para mantener la homeostasis de
lquidos y electrolitos

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268
CLASIFICACIN
Insuficiencia renal aguda
Clasificacin:

Prerrenal

Renal (intrnseca)

Posrrenal

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda

Segn el volumen urinario:

No oligrica: Ms de 400 ml por da (ms de

0.5 ml/kg/hr

Oligrica :100 a 400 ml por da ( menos de

0.5 ml/Kg/hr

Anrica: menos de 100 ml por da

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268
Insuficiencia renal aguda
Etiologa (prerrenal):
1. Hipovolemia
Hemorragias, quemaduras, deshidratacin

Prdida de lquidos por tubo digestivo

(vmitos, drenaje quirrgico, diarrea)

Prdida renal de lquidos (diureticos, diuresis

osmtica, insuficiencia suprarrenal)

Secuestro de lquidos en tercer espacio

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda

2. Bajo gasto cardiaco

Enfermedades de miocardio, vlvulas,

pericardio, arritmias, taponamiento

Hipertensin pulmonar, embolia pulmonar

masiva, ventilacin mecnica con presin
positiva

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda

3. Aumento de la proporcin entre

resistencia vascular renal y sistmica

Vasodilatacin sistmica

Vasoconstriccin renal (hipercalcemia,

noradrenalina, adrenalina, ciclosporina,
tacrolimus, anfotericina B)

Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal)

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
Posibles causas
Prpura trobocitopnica trombtica
Eclampsia
Hipertensin
Nefritis por radiacin
LES
Esclerodermia

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824
MANIFESTACIONES CLNICAS
Insuficiencia renal aguda
MANIFESTACIONES CLNICAS:

Nuseas
Vmito
Malestar Hiperazoemia
Alteraciones del sensorio
Asterixis
Convulsiones
Tierney
ney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793
Insuficiencia renal aguda

Derrame pericrdico
Frote pericrdico Hipervolemia
Tamponade
Estertores

Arritmias cardiacas Hiperkalemia

leo

Tierney
ney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793
Insuficiencia renal aguda

Hemorragias Disfuncin plaquetaria

Tierney
ney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793
ABORDAJE DIAGNSTICO
Insuficiencia renal aguda
ABORDAJE DIAGNSTICO:

Historia clnica
Exploracin fsica
Valoracin de azoados
Volmenes urinarios
Examen general de orina
ndices urinarios urea y creatinina

Tierney
ney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793
TRATAMIENTO
Insuficiencia renal aguda
TRATAMIENTO:

Reposicin de lquidos: Sol. salina 0.45 %,

500 ml + prdida por orina u otros
drenjes (IRA no oligrica)

Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30

60 min (Oligrica)

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268
Insuficiencia renal aguda
Modificacin de la dieta:

Ingestin calrica total de 35-50

Kcal/Kg/d

Ingestin de sodio 2-4 g/d

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268
Insuficiencia renal aguda

Ingestin de Fsforo se reduce a 800

mg/d

Ingestin de potasio se restringe a 40

mEq/d

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268
Bibliografa
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp
1814-1824

Robbis. Patologa bsica, 7 edicin, Mxico, 2005, pp 564-566

McPhee et al. Fisiopatologa mdica: una introduccin a la medicina clnica, 5 edicin,

Mxico, 2006, pp 463-467

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007,

pp 263-268

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805.

Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic

Publishers, 2004.