Tos crnica en

adultos

Xiomara Cuadros Torres

Mdico Interno
Univalle

Contenido

Definicin
Fisiopatologa
Etiologa
Diagnstico diferencial
Diagnstico
Tratamiento

Tos crnica

La tos representa una funcin protectora en vas

respiratorias y pulmones. Sin el reflejo tusgeno,

se esta en riesgo de retener secreciones,
presentar infecciones y atelectasias. En el otro
extremo, la tos excesiva, puede ser extenuante.
Se puede complicar por emesis, sncope, dolor,
fracturas costales, agravar hernias umbilicales e
inguinales e incontinencia urinaria.
30 millones de consultas en
EEUU.

Am Fam Physician. 2011;84(8):887-892

Definicin

<3
semanas
Tos aguda

3-8
semanas
Tos
subaguda

>8
semanas
Tos crnica

Mecanismo de la tos

N Engl J Med 2016;375:1544-51.

Mecanismo de la tos

Regin

Nervio aferente

Paranasal

Faringe

IX

Laringe/rbol
traqueobronquial**

CAE/Membrana timpnica

Esfago, estmago, pleura

Diafragma, pericardio

Frnico

Llena los
pulmones
de aire

Inspiratori
a

Compresiv
a
Cierre valvular de
la laringe
Aumenta la
presin en las
vas

Apertura de esfnter
Disminuye calibre de
trquea
Contraccin de msculos

Espiratoria

Etiologa

Sndrome de tos de las vas

respiratorias superiores
(UACS)

Previamente: Goteo postnasal.

CAUSAS

Sinusitis alrgica mictica

Rinitis alrgica
Sinnusitis bacteriana
Rinitis ocupacional
Rinitis postinfecciosa
Rinitis causada por anormalidades anatmicas
R por irritantes fsicos o qumicos
Rinitis por embarazo

Sntomas: descarga nasal frecuente, sensacin de

escurrimiento posterior, aclaramiento larngeo, o tos silente.
Alrgenos, a cambios en temperatura.
EF: secrecin nasofarngea
Dx: emprico con r/ a tto.
Silvestri, R. Evaluation of subacute and chronic cough in adults.

Sndrome de tos de las vas

respiratorias superiores
(UACS)

Dexbromfeniramina 3mg/12h
Azatadina 1mg/12h,
Ebastina 10mg/24h
Loratadina 10mg/24h
Asociado si es necesario a vasoconstrictores
Sulfato de seudoefedrina 60mg/12h por va oral
Xilometazolina 1mg/8-12h por va nasal
DURANTE 1 SEMANA
Aadir corticoides nasales
Budesonida 200mgr/24h,
fluticasona100 mgr/24h, beclometasona100mgr/12h

Silvestri, R. Evaluation of subacute and chronic cough in adults.

Asma variante tos

Sntomas: episodios nocturnos o desencadenados

por el ejercicio apareciendo tos, disnea y
sibilancias.
Los
esteroides
inhalados
(budesonida,
beclometasona, fluticasona) son los frmacos ms
eficaces, ocasionalmente asociados a beta-2
agonistas por va inhalada, para aliviar la tos.
El beneficio mximo se produce a las 6 u 8
semanas de iniciar el tratamiento.
En algunos casos es necesario emplear una pauta
de esteroides orales (30mg/da de prednisona
durante 7-14 das)
Silvestri, R. Evaluation of subacute and chronic cough in adults.

Reflujo
gastroesofgico

Sntomas: dolor retroesternal, pirosis,

regurgitacin, molestias abdominales o sabor
amargo de boca, aunque puede aparecer slo la
tos.
DX: monitoreo ph esofagico por 24 hrs si no
responde 2 meses de tto, impedancxiometria reflujo
no cido
Cambios en el estilo de vida. Prdida de peso,
reduccin en ingesta de grasas, elevacin de la
cabecera de la cama, evitar circunstancias
favorables como la ingesta de cafena, tabaco,
alcohol y algunos frmacos.
Silvestri, R. Evaluation of subacute and chronic cough in adults.

Reflujo
gastroesofgico

Farmacos antisecretores. Se utilizan

los
IBP
Omeprazol
40mg/da,
aumentando a dosis de 60-80mg/da
si la respuesta inicial no es buena. Se
ha demostrado que los IBP son ms
eficaces que los antagonistas de los
receptores H2. Algunos estudios han
demostrado que la mejora de la tos
puede precisar un tratamiento de
hasta 6 meses.
Metoclopramida o domperidona (2
mg/kg/d cada 6 hrs)
Ciruga antirreflujo.

Silvestri, R. Evaluation of subacute and chronic cough in adults.

Bronquitis asmtica
no eosinoflica

Su historia natural es variable

Dx: estudio de esputo
13% puede desarrollar asma
Tto: corticoides inhalados.

Silvestri, R. Evaluation of subacute and chronic cough in adults.

OTRAS CAUSAS

Bronquitis crnica: tos y expectoracin tres meses al

ao durante al menos dos aos consecutivos.
Bronquiectasias: tos y expectoracin mucopurulenta
abundante.
CA de pulmn: exposicin a biomasa, prdida de
peso, hemoptisis, hiporexia
ICC: si presenta disnea esfuerzo, ortopnea, disnea
paroxstica nocturna, edemas.

Silvestri, R. Evaluation of subacute and chronic cough in adults.

OTRAS CAUSAS

TBC: posterior a descartar UACS y

AVT, solicitar BK en pases endmicos.
Extremos de edad
Inmunosupresin (DM, esteroides)
Contactos epidemiolgicos
Prdida de peso, sudoracin nocturna,
fiebre persistente vespertina,
hemoptisis.

Tos psicgena: es diagnstico de

exclusin, es ms frecuente en los
adolescentes y en individuos que
presentan problemas emocionales o de
estrs

Silvestri, R. Evaluation of subacute and chronic cough in adults.

Tos crnica
inexplicable

unexplained chronic cough, chronic

idiopathic cough, o cough hypersensitivity
syndrome
Alteracin en Rc de canales inicos: transient
receptor potential vanilloid 1 (TRPV1) or
transient receptor potential ankyrin 1 (TRPA1).

Silvestri, R. Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate. 2014.

Tos crnica
inexplicable

Frmacos que actan sobre factores mucociliares irritantes.

Bromuro de ipratropio
Frmacos que aumentan el umbral de la va aferente: Anestsicos locales va tpica o i.v. (lidocaina...).
Levodropropicina. - Benzonatato
Frmacos que aumentan umbral va eferente - Bromuro de
ipratropio
Frmacos que aumentan el umbral de tos refleja: - Narcticos:
Codena. Morfina, metadona, meperidina.
No narcticos: dextrometorfano, difenhidramina, Cloperastina.
Los opiceos son los antitusgenos ms eficaces conocidos, el
ms empleado es la codena (10-20mg/6h los adultos).
El dextrometorfano (15-30mg/6-8h en adultos y 5-10mg/6h en
nios) es un frmaco no opiceo de accin tusgena central.

Silvestri, R. Evaluation of subacute and chronic cough in adults.

Algoritmo de intervencin

HEST 2006; 129:222S231S

Tratamiento

Inicio del plan:

***Mes 1 Dx presuntivo de sndrome de tos de la
va area superior: Tto emprico de
antihistaminicos /descongestionantes de primera
generacin
**Mes 2 : Ordenar imagen de SNPN
Continuar tto
Si la imagen es normal y no hay R/

CHEST 2006; 129:222S231S

Tratamiento

**Mes 3: Dx presuntivo de asma variante tos

Espirometria, FEV1/VC
Tto emprico con corticoesteroide inhalado y
broncodilatador.
Verificar tcnica
Si no hay mejora en tos o espirometra continuar
**Mes 4: Dx presuntivo de RGEF
Cambios en el estilo de vida y dietarios
Tto emprico con antireflujo y supresin cida

HEST 2006; 129:222S231S

Banderas rojas

Perdida de peso
Dificultad respiratoria
sudoracin nocturna, fiebre persistente
vespertina, hemoptisis.
Comorbilidades
Inmunosupresin
Expectoracin abundante

Bibliografa

Lii, J. J. B., Carek, P. J., & Carolina, S. (2011). Evaluation of the Patient with Chronic Cough.
Am Fam Physician. 84(8):887-892
Accp, & Dicpinigaitis, P. V. (2006). Chronic Cough Due to Asthma. Chest, 129(1 Suppl),
7579. https://doi.org/10.1378/chest.129.1_suppl.75S
Gahbauer, M., & Keane, P. (2009). Chronic cough: Stepwise application in primary care
practice of the ACCP guidelines for diagnosis and management of cough. European
Financial Management, 15(4), 409416. https://doi.org/10.1111/j.17457599.2009.00432.x
Irwin, R. S., French, C. T., Lewis, S. Z., Diekemper, R. L., Gold, P. M., Adams, T. M., Wiener,
R. S. (2014). Overview of the management of cough CHEST guideline and expert panel
report. Chest, 146(4), 885889. https://doi.org/10.1378/chest.14-1485
Smith, J., Woodcock, A.(2016). Chronic cough. N Engl J Med, 375:1544-51. DOI:
10.1056/NEJMcp1414215.
Morice, A. H., Fontana, G. A., Belvisi, M. G., Birring, S. S., Chung, K. F., Dicpinigaitis, P. V.,
Widdicombe, J. (2007). ERS guidelines on the assessment of cough. European
Respiratory Journal, 29(6), 12561276. https://doi.org/10.1183/09031936.00101006
Pratter, M. R., Brightling, C. E., Boulet, L. P., & Irwin, R. S. (2007). An Empiric Integrative
Approach to the Management of Cough An Empiric Integrative Approach to the ACCP
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. https://doi.org/10.1378/chest.129.1
Hollingsworth, H. (2016). Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate.
Weinberger , S., Silvestri, R. (2016) Treatment of subacute and chronic cough in adults.
Uptodate.

GRACIAS