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TITULO
AUTORES
ORIGEN
Rigshospitalet, Universidad de Copenague
Copenague, Dinamarca
PERIODO
12 de febrero del 2013 al 8 de julio del 2014
TRASFONDO
Para los pacientes expuestos a una prdida masiva de sangre, la capacidad mantenida
de la coagulacin es importante.
Durante la ciruga de la circulacin se apoya con cristaloides, pero alrededor de 30% del
volumen administrado se "pierde
Opcin es administrar un coloide a los pacientes durante una ciruga mayor debido a que
un coloide se mantiene dentro de la circulacin y puede incluso reclutar fluido a la
vasculatura.
METODOS
Este ensayo controlado aleatorizado se basa en el plasma recogido de una prueba de los
participantes con coloide versus cristaloide.
Conducta del juicio y la seguridad de los participantes fueron supervisadas por los
autores que se reunieron los datos que se mantuvieron confidenciales durante todo el
proceso.
Los autores han participado en todas las etapas de generacin de datos y avalando la
integridad y exactitud.
Al menos 24 h antes de la ciruga se obtuvo por escrito el consentimiento informado de los pacientes.
Cuarenta de los 99 pacientes programados para cistectoma electiva fueron asignados al azar para
recibir el volumen mximo recomendado (25 ml / kg) de cualquier dextrano 70 al 6% (Macrodex,
Meda AB, Solna, Suecia) o LR por una secuencia de asignacin generada por computadora (Fig . 1).
Se incluyeron pacientes mayores de 18 aos. Programado para cistectoma abierta electiva sin
antecedentes de corazn o insuficiencia heptica, anticoagulacion, hemorragia intracerebral, o
hemodilisis.
Si un paciente usa un medicamento que se considere que afecta la capacidad de la coagulacin, que
la medicacin se detuvo 5 das antes de la ciruga de acuerdo a las directrices nacionales
INTERVENCIONES
Los pacientes se les permite comer alimentos slidos hasta 6 horas y beber lquidos claros
hasta 2 horas antes de la ciruga.
Una lnea IV se estableci y se permabilizo con el fluido aleatorizado colocado en una bolsa
opaca para cegar, la enfermera quirrgica que registr el volumen de sangre perdida.
A partir de la curva de la presin arterial, Nexfin estima un volumen basal (isquemico) latido
a latido (SV) y con ello el gasto cardiaco (CO) por el uso de un modelo no lineal de tres
componentes de la impedancia arterial tal como se evalu por la tecnologa Modelflow
modificada.
Para la induccin
remifentanilo anestesia (0,5 g kg min )
propofol sedacin (2,0 mg kg)
Para mantenimiento
Propofol (5-10 mg kg h)
remifentanil (1,75 a 2,25 mg h)
La sangre arterial fue analizada por TEG: iniciacin del cogulo (en tiempo R), la tasa de
desarrollo (Angle), la formacin (amplitud mxima, MA), y la lisis despus de 30 minutos
(Ly30) que representa la capacidad hemosttica (TEG 5000, Haemoscope Corporation, Niles,
IL).
Dos cirujanos que juntos haban completado ms de 1100 cistectomas llevaron a cabo
los procedimientos.
ANALISIS COSTO-EFECTIVIDAD
La relacin costo-efectividad se define como el costo (C) por paciente tratado con xito
(E), es decir, el costo de mantener a un paciente sin complicaciones.
METODOS ESTADISTICOS
Los pacientes fueron analizados en el grupo al que fueron asignados (Tabla 1).
El clculo del tamao de la muestra se bas en datos de un estudio que compar el efecto sobre
la hemorragia durante la cistectoma con el uso de HES 130 / 0,4 vs. LR.
La prdida de sangre fue 2181 vs.1370 ml con una SD de 1190 vs. 603 ml.
El estudio fue diseado para detectar una diferencia en la prdida de sangre de 800 ml entre la
administracin de dextrano 70 y LR con un nivel alfa de dos caras de 0,05 y una potencia de
80% para t-test
Dextrano(n=19)
LactatodeRinger(n=18)
Pvalor
Edad-aos.
68,1 (61,9-74,3)
67,8 (64,1-71,6)
0.94
Sexomasculino
15 (79%)
12 (67%)
0.48
Elpesocorporal(kg)
77,3 (56-99)
77,2 (52-110)
0.97
IMC-kg/m2
25,3 (24,1-26,8)
24,8 (23,7-28,3)
0.66
Comounaclase
2,0 (1-3)
2,0 (1-3)
0.48
Enfermedadcardiopulmonar
11 (58%)
11 (61%)
1.00
Anestesia(min)
210 (198-275)
210 (211-260)
0.93
Prdidadesangre>1500ml
11 (58%)
4 (22%)
0.04
PRBCs
12 (63%)
5 (28%)
0.04
Laefedrina(mg)
16,7 (8,8-24,5)
29,2 (20,2-38,2)
0.03
4 (21%)
11 (61%)
0.02
Dashastaelmovimientointestinal
3.0 (1.7)
2,5 (2-30)
0.60
Complicaciones
7 (37%)
3 (17%)
0.26
Vuelvaaoperaciones
5 (26%)
2 (11%)
0.40
Laestanciahospitalaria(das)
9,0 (5 a 24)
7,0 (6-92)
0.69
Lasvariablespreoperatorias
Lasvariablesintraoperatorias
Variablespostoperatorias
Evolucion
un
Los anlisis estadsticos se realizaron antes de romper el cdigo de asignacin al azar y los
datos fueron analizados por la poblacin por intencin de tratar modificada, que se define
como todos los pacientes asignados al azar,
Se han utilizado dos lados chi-cuadrado pruebas o no ajustados con odds ratio (OR) y t-test y
la prueba exacta de Fisher para las variables continuas y dicotmicas, respectivamente
(SPSS versin 20.0).
Los medios y desviacin estndar (DE) o intervalo de confianza (IC) se dan, por posibles
factores determinantes de la hemorragia perioperatoria, el anlisis de regresin logstica
mltiple se definen por las variables de TEG y el anlisis hemosttico del plasma
Tambin de funcionamiento del receptor (ROC) curvas caractersticas fueron utilizados para
predecir la hemorragia perioperatoria.
Se calcularon las reas bajo la curva ROC con los intervalos de confianza del 95% (IC).
Los resultados se presentan con IC del 95%, y una Pde dos caras valor <0,05 fue considerado
estadsticamente significativo.
En el grupo LR, un episodio de sangrado significativo (5,5 l) fue debido a una lesin de la vena
ilaca comn y en este caso la hemorragia no puede ser atribuido a la competencia de la
coagulacin.
Si ese paciente es eliminado del anlisis, la prdida de sangre fue de 2,339 (1630 a 3 048) ml vs.
1.610 (1090 a 2130) ml en el grupo de dextrano y LR, respectivamente, P = 0,048.
Dextrano(n=19)
LactatodeRinger(n=
18)
LactatodeRinger
987 614
691-1283
2.883 690
2540-3226
Eldextrano70
1.886 355
1765-2006
597 613
302 a 893
313 545
42-684
0.14
DECIRAH
118 210
17-220
519 379
331 a 708
0,001
FFP
201 362
0-251
102 301
0-251
0.37
Lasplaquetas
92 21
0-202
00
0-0
0.10
4,157 1,779
3300-5014
4,121 1,352
3450-4794
0.95
Fluidototalperdido
2.638 1.491
1918-3356
2,196 1,380
1509-2881
0.29
Elequilibriodefluidos
1520 668
1198-1842
1925 696
1580-2272
0.03
2,339 1,470
1630-3048
1822 1240
1160-2484
0.27
Pvalor
Fluidosintravenosos
Concentradosde
hemates
Balancedefluidostotales
Infusindefluidos
total
Prdidadesangre
Prdidatotaldela
sangre
Por lo tanto, 12 pacientes (63%) en el grupo de coloide se les proporcion sangre vs. cinco
pacientes (28%) en el grupo cristaloide, OR = 4.5 (1.1 a 17,9), P = 0,04.
El equilibrio de lquidos fue positivo en 1520 (1198 hasta 1842) ml en el grupo de dextrano y en
1925 (1.580 hasta 2272) ml en el grupo LR(P = 0,03) tambin con ms pacientes en el grupo de
RL a un saldo positivo de lquidos superior a 1500 ml, 78% vs. 21%, OR = 13,1 (2,7-62,8) P =
0,001.
El grupo dextrano recibi 17 mg de efedrina y de la LR algo ms (29 mg, P = 0,03) dando como
resultado diferencias en MAP, SV o CO entre los dos grupos de pacientes.
La hemoglobina se redujo ms (5,2 0,6 vs. 6,1 0,9 mmol / l) en el grupo de dextrano
en comparacin con el grupo LR, P <0,001
Dextrano(n=19)
LactatodeRinger(n=18)
Pvalor
5.93
5,34-6,54
5.25
4,69-5,82
0,100
5.85
5,34-6,36
4.70
04.19 a 05.22
0,002
5.90
5,20-6,59
4,26 **
3,83-4,70
0,001
5.91
5,36-6,45
4,31 *
3,74-4,89
0,001
70.72
68,76-72,68
71.12
68,03-74,21
0,817
60.87 ***
56,85-64,90
72.84
70,56-75,12
0000
54.92 ***
50,53-59,30
72.57
69,95-75,18
0000
58.92 ***
55,01-62,82
72.39
70,32-74,46
0000
65.17
61,93-68,42
63.98
60,25-67,72
0,614
54.30 ***
49,53-59,08
64.39
61,39-67,40
0,001
48.92 ***
44,65-53,19
62.08
58,9-65,27
0,000
49.08 ***
44,83-53,34
63.11
52,33-59,09
0,000
1.52
0,64-2,42
2.15
0,82-3,50
0,403
1.17
0,31-2,04
1.69
0,57-2,80
0,444
0.71
0,27-1,15
1.57
0,71-2,42
0,066
1.05
0,21-1,89
2.30
0,63-3,97
0,146
Variable
Tiempodereaccin(min)
ngulo)
Amplitudmxima(mm)
Lisisdespusde30minutos(%)
Un anlisis univariado define las cuatro variables de TEG importantes para una prdida
de sangre> 1,5 l e incluidos en un anlisis de regresin logstica mltiple.
Variable
Coeficientede
regresin()
Loserroresestndar
(SE)
P-valor
Oddsratio(e)
95%CI
RT
0.61
0.86
0.48
1.84
0,34-9,95
ngulo
-1.15
1.18
0.33
0.32
0,03-3,22
MAM
2.48
1.25
0.04
11.88
1,03 a 136,9
Ly30
-0.37
0.84
0.66
0.69
0,13-3,62
Constante
-0.96
1.12
DISCUSION
Este estudio aleatorizado utilizo tanto dextrano 70 o solucin de Ringer lactato para
apoyar a la circulacin de acuerdo con principios dirigidas a objetivos individualizados
durante la cistectoma para evaluar la importancia de la capcidad de la coagulacin
para la prdida de sanguinea perioperatoria.
De acuerdo con la prueba CRISTAL abordar pacientes hipotensos bajo cuidados intensivos , la
presente investigacin no mostr diferencias significativas en la necesidad de transfusin entre los
dos grupos de pacientes.
Sin embargo, la necesidad de transfusin tenda a ser mayor con la administracin de dextrano 70.
Los experimentos con animales y simulacin por ordenador basado en la cintica de volumen
de lquido sugieren que el volumen de lquido de reanimacin inicial en un paciente hipotenso
puede incluir la administracin de 600 a 750 ml de lquido cristaloide o 100 ml de dextrano 70.
Por lo tanto se trata de una preocupacin que los pacientes previstos LR recibieron casi un
50% ms fluido
Igualmente Kruer y Ensor argumentan que los cristaloides se asocian con una mayor
eficacia y menor costo en comparacin con los coloides en lo que respecta a la
morbilidad.
Los cambios en MA en pacientes con prdida de sangre> 1,5 I proporciona la area bajo la
curva de 0,69, adems de 80% de sensibilidad y 53% de especificidad.
El punto de corte ptimo para MA fue del 81% (52 mm) y MA fue el mejor predictor
Sin embargo, en un estudio reciente que compara hidroxietil almidn y lactato de Ringer
durante la cistectoma no hubo correlacin entre la prdida de sangre perioperatoria y MA, con
un punto de corte ptimo para MA, el 86% (54 mm), lo que resulta en 88% de sensibilidad y 69%
de especificidad.
Adems, en una hemorragia paciente pareca estar relacionada con la lesin de la vena ilaca
comn y un paciente fue hospitalizado por un tiempo excepcionalmente largo, ambos eventos
no necesariamente relacionadas con el tipo de lquido administrado.
CONCLUSION
Con el uso de dextrano 70 vs. solucin de Ringer lactato durante la cistectoma se demuestra que
existe una relacin entre la hemorragia y la competencia de coagulacin.
Tambin el diseo del estudio permitido para la demostracin de una mayor eficacia y menor costo
con el uso de LR en comparacin con dextrano 70 aunque la duracin de la estancia hospitalaria
fue igual.