ESTEATOHEPATITIS NO

ALCOHOLICA
DRA. ADRIANA DIAZ RUIZ
MEDICO ASISTENTE HRC

HIGADO GRASO NO
ALCOHOLICO

ESTEATOSIS HEPATICA

CIRROSIS

ESTEATOHEPATITIS NO
ALCOHOLICA

HISTOLOGICAMENTE SIMILAR A
LA HEPATITIS ALCOHOLICA.
ESTEATOSIS MACROVESICULAR .
NECROINFLAMACION.
DEGENERACION BALONIZANTE
DE LOS HEPATOCITOS Y
FIBROSIS

INTRODUCCION
Zelman 1952: el primero en describir la
enfermedad heptica en hombres obesos.
Westwater y Fainer 1958: confirmaron la
presencia de disfuncin heptica y de la
morfologa del hgado
Ludwig y col1980: acu el trmino de
NASH.

Revista Archivo Mdico de Camagey versinOn-line ISSN 1025-0255 AMC v.14 n.1 Camagey ene.feb. 2010

INTRODUCCION
Ludwig dividi a la EHNA en :

EHNA primaria asociada a

la obesidad.

EHNA
secundaria
asociada
a
las
complicaciones
de
ciruga
baritrica,
frmacos, o con enfermedad de Wilson y la
abetalipoproteinemia.

DEFINICIN

Hgado graso en una persona que ingiere menos

de 20g/da de etanol, en ausencia de serologa
positiva para Hepatitis B y C (HBsAg y HCV
RNA).

NeuschwanderTetriBA,CaldwellSH.Non-alcoholicsteatohepatitis:summaryofanAA
singletopicconference.Hepatology2003;37:120219.

DEFINICION
Powell y cols definen la EHNA como:
Presencia de los hallazgos histolgicos
caractersticos, con elevacin persistente de
transaminasas, sin antecedentes de ingesta
significativa de alcohol (< 30 g a la semana
confirmado por la familia) y ausencia de otro
tipo de hepatopatas.

DEFINICION
NASH ES DEFINIDO COMO LA PRESENCIA
DE
ESTEATOSIS
HEPATICA
Y
DE
INFLAMACION
CON
INJURIA
DEL
HEPATOCITO CON O SIN FIBROSIS

Consumo significativo de alcohol es definido por 21 bebidas por semana

en varones y 14 bebidas por semana en mujeres periodo de 2 aos .

The Diagnosis and Management of Non-alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Gastroenterological
Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology GASTROENTEROLOGY
2012;142:15921609

EPIDEMIOLOGIA
Alrededor del 20% al 70% de los pacientes tienen
DM2, hiperglucemia o intolerancia a la glucosa.
Ms prevalente en la 4 a 6 dcadas de la vida, sexo
masculino, raza hispana o con sndrome
metablico.
En Estados Unidos, se report que 23% de la
poblacin
general presentaba elevaciones de
aminotransferasas sin causa aparente.

ETIOLOGIA
80% de los pacientes obesos presentan HGNA.
En pacientes sometidos a ciruga baritrica, la prevalencia es:

86% de esteatosis,
74% de fibrosis.
24% de EHNA.
2% de cirrosis.

Existe una correlacin entre el IMC y el grado de esteatosis, y la cantidad de grasa

visceral e intrabdominal.

 En adultos con hiperlipidemia:

64% presentan elevacin de enzimas hepticas.
50% presentan cambios ultrasonogficos de EHNA.
Existe una asociacin entre la hipertrigliceridemia severa y/o
la hiperlipidemia mixta con la aparicin de HGNA por US.
La hiperglicemia es un predictor de cambios ultrasonogrficos
de HGNA.
75% de los pacientes con HGNA presentan intolerancia a
la glucosa y/o DM

 La prevalencia de HGNA en la poblacin general

es del 20%
De EHNA del 2-3%.

FACTORES DE RIESGO
Edad mayor de 40 aos.
IMC > de 40 kg/m2.
Relacin GOT/GPT superior a uno y que
coexistan al menos dos causas de EHNA como la
diabetes y la hiperlipemia.

Sndrome metablico y obesidad

Fisiopatologa poco
entendida
Hgado graso como
manifestacin
heptica de este
sndrome.
Obesidad central.
Criterios ATP III de
Sndrome metablico.

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Diagnstico y Manejo de la Esteatohepatitis no Alcohlica. Dra. Valeria Pogorelsky y Dr. Jorge A. Olmos * Servicio de Gastroenterologa Hospital
Italiano de Buenos Aires20 MAR 2002

FISIOPATOLOGIA

Diagnstico y Manejo de la Esteatohepatitis no Alcohlica. Dra. Valeria Pogorelsky y Dr. Jorge A. Olmos * Servicio de Gastroenterologa Hospital
Italiano de Buenos Aires20 MAR 2002

 Los productos derivados de la peroxidacin lipdica:

El melandialdehdo
El 4-hidroxinonenal

Causan toxicidad directa y al acoplarse covalentemente

a protenas pueden desencadenar reacciones inmunes
Pueden inducir la formacin de cuerpos de Mallory e
incrementan la sntesis colgena

 Los niveles sricos elevados de leptina se

correlacionan con la gravedad de la esteatosis
heptica,
Su produccin por las clulas estrelladas puede
desempear un papel importante en la fibrosis
heptica
Puede contribuir a la progresin de la esteatosis a
EHNA y ulteriormente a cirrosis,

resistencia a la insulina y a la leptina

flujo de cidos
grasos
libres al hgado

Con trastornos en la regulacin de la lipognesis

heptica.
Incremento de la oxidacin de los cidos grasos
libres.
Disminucin de la secrecin de triglicridos
hepticos en forma de lipoprotenas de muy baja

Progresin a la
esteatohepatiti
s

relacionado
Estrs
oxidativo
promueve

Peroxidacin de los lpidos.

La produccin de citoquinas proinflamatorias que llevan a la
inflamacin y la fibrosis.

Estrs
oxidativo
Liberacin de catepsinas
lisosomales.
La disfuncin mitocondrial.
El estrs del retculo
endoplsmico.
La apoptosis celular.
inflamacin

Activara las clulas estrelladas

La deposicin de colgeno en los sinusoides hepticos,
siendo muy variable la posibilidad del hgado de reparar y
recuperarse de este dao

Manifestaciones clnicas
La mayora son asintomticos.
Fatiga.
Dolor en el HCD.
Hepatomegalia.
Los pacientes con cirrosis secundaria a HGNA
tiene los mismos signos que los pacientes con
cirrosis de otras etiologas.

Diagnstico
Es necesario constatar que el paciente ingiere
menos de 20 g (mujeres) o 30 g (hombres) de
alcohol por da.
Esto equivale a dos bebidas estndar por da
para los hombres y 1,5 para las mujeres. Una
bebida estndar contiene 14 g de alcohol

 Elevacin entre 2-5 veces de transaminasas y que

ocasionalmente llega hasta las 10-15 veces.
La relacin GOT/GPT suele ser inferior a uno.
La FA y la GGTP pueden elevarse al doble o al
triple en ms del 50% de casos.
La bilirrubina y la albmina suelen permanecer
normales.

Rev. esp. enferm. dig. v.96 n.9 Madrid sep. 2004Esteatohepatitis no alcohlica: consideraciones fisiopatolgicas, clnicas
y teraputicas

Recomendaciones diagnsticas
La
American
recomienda:

Gastroenterological

Association

Investigar consumo excesivo de alcohol.

Las primeras determinaciones son la ALT, la AST, la FAL, la
BT, albuma, el T.P. Pruebas para hepatitis viral.

Una vez excluida la etiologa alcohlica y otras causas,

estn indicados los estudios por imgenes
Rev. esp. enferm. dig. v.96 n.9 Madrid sep. 2004Esteatohepatitis no alcohlica: consideraciones fisiopatolgicas, clnicas
y teraputicas

Caractersticas histolgicas de esteatohepatitis no

alcohlica.
Presentes en la mayora o la totalidad
de los casos.
Esteatosis macrovesicular .

Caractersticas
con frecuencia

observadas

Inflamacin parenquimatosa.

Fibrosis
perivenular,
perisinusoidal o periportal.

Linfocitos, polimorfonucleares y otras

clulas mono-nucleares .

Cirrosis.

Necrosis de hepatocitos.

Cuerpos de Mallory.

Degeneracin
(balonizacin)

de

hepatocitos

Ncleos glucogenado

Rev. esp. enferm. dig. v.96 n.9 Madrid sep. 2004Esteatohepatitis no alcohlica: consideraciones fisiopatolgicas, clnicas
y teraputicas

Anatoma patolgica
Evaluacin de EHGNA por biopsia

Esteatohepatitis
No alcohlica

Tipo 1

Grasa sola

Tipo 2

Grasa + inflamacin

Tipo 3

Grasa + injuria de hepatocito

(degeneracin balonante)

Tipo 4

Grasa + fibrosis y/o cuerpos de

mallory

Abordaje diagnstico en pacientes con sospecha

de Enfermedad de Hgado Graso No Alcohlico

Recomendaciones clnicas
Tratamiento del sndrome metablico con estatinas, metformina, derivados de la
glitazona y cambios en el estilo de vida puede mejorar los aspectos histolgico y
fisiolgico de los pacientes con HGNA, sin embargo no estn recomendados solo como
un tratamiento de estas enfermedades.
La prdida de peso debe ser aproximadamente 1 kg/semana.

La biopsia est indicada en individuos con mayor riesgo de hepatopata grave y en en

quienes el cambio en el estilo de vida no logro normalizar las transaminasas.

Modalidades teraputicas
Se basa fundamentalmente:
Cambios dietticos.
Ejercicios.
Prdida de peso.
Farmacoterapia.

Farmacoterapia
Objetivos:
Mejora en la resistencia a la insulina.
Disminucin del estrs oxidativo.
Disminucin de la fibrosis heptica.
Mejora del sndrome metablico.

Tiazolidonass
Entre ellos se encuentra la pioglitazona, y
rosiglitazona.
Producen un aumento en la oxidacin de los
cidos grasos y disminucin de su sntesis
dentro del hgado, resultando en una mejora
en la sensibilidad a la insulina tanto en el
msculo esqueltico como dentro del
hepatocito.
(Strength1,Evidence-B)

Neuschwander-Tetri y col21 trataron 22

pacientes con rosiglitazona por 48 semanas,
mostrando mejora en la sensibilidad a la
insulina.

 Belfort y col22 demostraron una significativa

mejora en estos pacientes tratados con dieta
baja en caloras y pioglitazona v/s dieta y
placebo, (n = 55) por seis meses.
No se demostr mejora de la fibrosis heptica.

Medicaciones
antioxidantes

citoprotectoras

UDCA es un componente natural del jugo

biliar, con una seguridad probada y usado en
varias enfermedades del hgado.
Ha mostrado propiedades protectoras que
incluyen la estabilizacin de la membrana y
efectos cito protectores.
Mejora no slo la bioqumica heptica sino los
cambios histolgicos en pacientes colestasis
heptica.

 Lavine y col38 encontraron que la vitamina

E administrada por un perodo de 5.2
meses como promedio, normaliza las
aminotransferasas y los niveles de
fosfatasa alcalina. Igualmente Vajro y
col39mostraron diferencias en pacientes
tratados con vitamina E v/s placebo por
cinco meses.

Orlistat
Inhibe la lipasa gstrica y pancretica, la
cual es necesaria para convertir los
triglicridos
en
cidos
graso
libres,
inhibiendo la absorcin del 30% de los
triglicridos ingeridos en la dieta,
Estudios pilotos con orlistat y dieta han
mostrado
mejoras
en
las
aminotransferasas as como la esteatosis y
la inflamacin.

Tratamiento del HGNA basado en su causa

Causas no hepticas

Tratamiento

Obesidad

Prdida moderada de peso,

prctica de ejercicio
Orlistat
Ciruga baritrica

Dieta occidental

Vitaminas, fibra

Estrs oxidativo

Antioxidantes

Aumento de grasa visceral

Prdida de peso Reseccin omental

Sobrecrecimiento bacteriano

Probiticos

Resistencia a la insulina

Tiazolidinedionas
Metformina
Ejercicio

Hipertrigliceridemia

Hipolipemiantes
Clofibrato
Gemfibrozil
Probucol

Revista de Gastroenterologa de Mxico 2010;Supl.2(75):143-148

CONCLUSIONES
Actualmente no existe una terapia ideal
para estos pacientes, se necesitan futuras
investigaciones
y
posibles
terapias
combinadas para lograr los beneficios
histolgicos,
con
mnimos
efectos
adversos.

 Fuera de la reduccin de peso y los cambios en la

dieta, las restantes estrategias teraputicas son
consideradas experimentales y deben ser
evaluadas bajo protocolos de investigacin.

 Realizar 200 minutos de ejercicio moderado a

la semana por 48 semanas.

 Metformin has no significant effect on liver

histology and is not recommended as a specific
treatment for liver disease in adults with NASH.
(Strength1,Evidence-A)

 Vitamin E (-tocopherol) administered at daily

dose of 800 IU/day improves liver histology in
non-diabetic adults with biopsy-proven NASH
and therefore it should be considered as a firstline pharmacotherapy for this patient
population.
(Strength1,QualityB)

Indicaciones de biopsia heptica

Establecer pronstico
Decisin teraputica y ensayos clnicos
NO: si se sospecha esteatosis simple
SI: ante sospecha de EHNA (NASH).
Cuando existan dos o ms factores de riesgo de
fibrosis.
Garca-Monzn C. Gastroenterol Hepatol 2004; vol 3.

GRACIAS POR SU
ATENCION