Cncer de Estmago:

Diagnstico y
tratamiento
27-abril2013
Junio 2011

Anatoma
Caracterstic
as

Divisiones

J
Skandalakis Surgical Anatomy (2004)

Anatoma
Irrigacin

Drenaje

venoso

Skandalakis Surgical Anatomy (2004)

Drenaje
Linftico

Anatoma

1.
1. Cardias
Cardias derecho
derecho
2.
2. Cardias
Cardias izquierdo
izquierdo
3aCurvatra
3aCurvatra menor
menor a
a lo
lo largo
largo de
de las
las ramas
ramas
de
la
gastrica
izquierda
de la gastrica izquierda
3b
3b Curvatura
Curvatura menor
menor a
a lo
lo largo
largo de
de la
la 2
2
rama
y
parte
distal
de
la
gstrica
rama y parte distal de la gstrica
derecha
derecha
4sa
4sa Curvatura
Curvatura mayor
mayor a
a largo
largo de
de los
los vasos
vasos
cortos
cortos
4sb
4sb Curvatura
Curvatura mayor
mayor a
a lo
lo largo
largo de
de la
la art
art
gastroepiploica
izquierda
gastroepiploica izquierda
4d.
4d. Curvatura
Curvatura mayor
mayor a
a lo
lo lago
lago de
de la
la 2
2
rama
y
la
distal
de
la
arteria
rama y la distal de la arteria
gastroepiploica
gastroepiploica derecha
derecha
5.
Suprapiloricos
5. Suprapiloricos
6.
6. Infrapiloricos
Infrapiloricos

Japanese Classification of gastric carcinoma, 3rd english edition Gastric Cancer (2011)14:101-112
Katja Ott, Gastric cancer: surgery in 2011, Langenbecks Arch Surg, enero 2011. Ugwuji; An Evidence-Based
Review of surgical treatment of gastric adenocarcinoma; J Gastrpintest Surg(2011 ) 15: 730-741

Drenaje
Linftico

Anatoma
7.
7. Raz
Raz de
de gstrica
gstrica izquierda
izquierda
8a
Arteria
8a Arteria Heptica
Heptica comn
comn (anterosuperior)
(anterosuperior)
8b
8b Arteria
Arteria heptica
heptica comn
comn (posterior)
(posterior)
9.
9. Tronco
Tronco celiaco
celiaco
10.
10. Hilio
Hilio esplnico
esplnico
11p
11p Arteria
Arteria Esplnica
Esplnica (proximal)
(proximal)
11b
Arteria
Esplenica
11b Arteria Esplenica (distal)
(distal)
12a
12a Ligamento
Ligamento Hepatoduodenal
Hepatoduodenal (a
(a lo
lo largo
largo de
de la
la art
art
hepatica
comun)
hepatica comun)
12b
12b Liaamento
Liaamento Hepatoduadenal
Hepatoduadenal (a
(a lo
lo largo
largo del
del coledoco)
coledoco)
12p
Ligamento
Hepatoduodenal
(
a
lo
largo
de
12p Ligamento Hepatoduodenal ( a lo largo de la
la vena
vena
porta)
porta)
13.
13. Retropancreaticos
Retropancreaticos (periduodenales)
(periduodenales)
14.
Vena
mesenterica
superior
14. Vena mesenterica superior
15.
15. Vena
Vena clica
clica media
media
16a1
16a1 Paraarticos
Paraarticos (( hiato
hiato diafragamatico
diafragamatico aortico)
aortico)
16a2
Paraarticos
(
entre
tronco
celiaco
y
16a2 Paraarticos ( entre tronco celiaco y vena
vena renal
renal izq)
izq)
16b1
Paraarticos
(
entre
vena
renal
izq
y
mesenterica
16b1 Paraarticos ( entre vena renal izq y mesenterica
superior)
superior)
16b2
16b2 Paraarticos
Paraarticos (entre
(entre vesenterica
vesenterica superior
superior y
y la
la
bifurcacion
bifurcacion aortica)
aortica)

Japanese Classification of gastric carcinoma, 3rd english edition Gastric Cancer (2011)14:101-112
Katja Ott, Gastric cancer: surgery in 2011, Langenbecks Arch Surg, enero 2011. Ugwuji; An Evidence-Based
Review of surgical treatment of gastric adenocarcinoma; J Gastrpintest Surg(2011 ) 15: 730-741

Epidemiologa Mundial

989,600 casos anuales

738,000 muertes
8% de casos nuevos de
cncer

10% de muertes

H:M 1.8:1

4to cncer hombres

5to cncer Mujeres
3ra causa de muerte en
hombres
5ta causa de muerte en mujeres

Jemal et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin

2011;61;69-90

Epidemiologa Mxico

7,859 casos anuales

6,751 muertes
6.1% casos nuevos de
cncer

8.6 % de muertes

H:M 1.22:1

3er cncer hombres

3er cncer Mujeres
3er causa de muerte en
hombres
4ta causa de muerte en
mujeres

Globocan 2008

Epidemiologa Incan

150 casos
4% casos nuevos de
cncer
Relacin H:M 1.2:1

3er cncer hombres 83 casos

7mo cncer Mujeres 67 casos

Rizo et al, Cancerologa 2 (2007): 203-287

Factores de riesgo Dietticos:

medioambientales

Infecciosos:
Helicobacter Pylori RR 2-6

Carnes ahumadas

o saladas
Alcohol

Exposicin:
Tabaquismo
Alta exposicin a
estrgenos

Status socioeconmico:
Pobreza

Boysen T, Mohammadi M, Melbye M, et al. EBV-associated gastric carcinoma in high- and

low-incidence areas for nasopharyngeal carcinoma. Br J Cancer 2009; 101:530.

Factores de riesgo

Obesidad

Hereditarios
Peutz Jeghers 30%
Historia familiar mujeres RR 5.1
Grupo A + 20%

RR 1.5

personales

Enfermedades previas

Cirugas:
Ciruga gstrica RR 1.5-3

Ulcera gstrica RR 1.8

Anemia perniciosa RR 2-3

Jae-Gahb Park. Risk of gastric cancer among Korean familial adenomatous polyposis patients . Report of
three cases. Diseases of the Colon & Rectum . Volume 35, Number 10, 996-998
Yatsuya H, Toyoshima H, Tamakoshi A, et al. Individual and joint impact of family history and Helicobacter
pylori infection on the risk of stomach cancer: a nested case-control study. Br J Cancer 2004; 91:929.

Clasificacin de las neoplasias del

estmago
(OMS)
TUMORES EPITELIALES
Lesiones premalignas
adenoma
Neoplasia intraepitelial de bajo
grado
Neoplasia intraepitelial de alto grado

carcinomas

Adenocarcinoma
Papilar
Tubular
Mucinoso
Poco cohesivo (anillo de sello)
Mixto
Adenoescamoso
Medular
Hepatoide
Epidermoide
indiferenciado

Neoplasias neuroendocrinas

Tumores neuroendocrinos
NET G1 (carcinode)
NET G2

carcinoma
neuroendocrino
Carcinoma
adenoneuroendocrino
NET productor de
serotonina
NET productor de
gastrina (gastrinoma)

World Health Organization. Hamilton S, Aaltouen R, Lyon, IARC PRESS, 2010.

Clasificacin de las neoplasias del

estmago (OMS)
Tumores mesenquimales
Tumor del glomus
Tumor de clulas granulares
Leiomioma
Fibromixoma plexiforme
Schwanoma
Tumor miofibroblstico
inflamatorio
Tumor del estroma
gastrointestinal
Sarcoma de kaposi
Leiomiosarcoma
Sarcoma sinovial

Linfomas
Tumores secundarios

World Health Organization. Hamilton S, Aaltouen R, Lyon, IARC PRESS, 2010.

Patologa
Lesiones Malignas

Adenocarcinomas : 90-95%
Linfomas: 4-5%
Carcinoides : 3%
GIST : 1-2%

Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of Medicine, 5th Edition, 2008

Patologa Macroscpica (Bormann)

Polipoide o fungante :

Se proyecta hacia el lumen

La superficie puede estar ulcerado

Puede o no invadir la profundidad

Ulcerante:

Ulceras de tamao variable

Rodeadas por tejido firme,

elevado y nodular

Ulcerante Infiltrativo:

Ulceras grandes
Bordes Deprimidos

Difuso o infiltrativo:
No se observa un tumor real
Pared engrosada y firme
Si todo el estmago est involucrado Linitis plstica

No clasificable

Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of Medicine, 5th Edition, 2008

Patologa - Microscpica (Lauren)

Bien diferenciado con formacin

glandular (Intestinal)

Habitualmente polipoide o ulcerado

superficial

Sobre lesiones premalignas

Menos agresivo

Forma epidmica

Asociado a factores de riesgo

medioambientales

Mayor prevalencia en hombres

Cncer distal

Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of Medicine, 5th Edition, 2008

Patologa - Microscpica (Lauren)

Pobremente diferenciado sin

formaciones glandulares(Difuso)

Mal pronstico

No asociado a factores de riesgo

ambientales

Su incidencia va en aumento

No proviene de lesiones premalignas

Pacientes jvenes

Variante Clulas en anillo de sello

Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of Medicine, 5th Edition, 2008

Patrones de diseminacin

Extensin directa

Ganglios linfticos

Circulacin portal

Circulacin sistmica

Transcelmica

Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of Medicine, 5th Edition, 2008

Cuadro clnico
Sntomas
Prdida de peso 72%
Dolor abdominal 51%
Nausea y vmito 40%
Saciedad temprana y anorexia

%
5
7
0
5
o
d
a
z
Avan

35%
Ulcera pptica 25%
Disfagia 22%
Melena 20%
Hematemesis 11%
Emesis fecaloide
Ictericia

Huntsman DG et al: Early gastric cancer in young, asymptomatic carriers of germ-line Ecadherin mutations. N Engl J Med 2001;344:1904. [PMID: 11419427]

Cuadro clnico

Signos

Masa abdominal 17%

Hepatomegalia 13%

Ganglio supraclavicular 4%

Ascitis 4%

Ndulo periumbilical

Tumor ovrico palpable

%
5
7
0
5
o
d
a
z
Avan

Huntsman DG et al: Early gastric cancer in young, asymptomatic carriers of germ-line Ecadherin mutations. N Engl J Med 2001;344:1904. [PMID: 11419427]

Cuadro clnico

Sndromes paraneoplsicos

%
5
7
0
5
o
d
a
z
Avan

Queratosis seborreica difusa

(Lesser Trelat)
Acantosis ngricans
Anemia hemoltica
microangioptica
Nefropata membranosa
Estados hipercoagulables
Poliarteritis nodosa

Huntsman DG et al: Early gastric cancer in young, asymptomatic carriers of germ-line Ecadherin mutations. N Engl J Med 2001;344:1904. [PMID: 11419427]

Diagnstico

Endoscopa
Diagnstico
Sitio anatmico
Toma de biopsias

1 Sensibilidad 70%
7 Sensibilidad 98%

Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review. J Clin Oncol 2007; 25:2107.

Diagnstico

Estudios radiolgicos
con doble contraste

En desuso

Lesiones obstructivas

Sensibilidad 14%

Falsos positivos 50%

Linitis plstica

Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review. J Clin Oncol 2007; 25:2107.

Diagnstico

Tomografa

Extensin local

Enfermedad a distancia

20-30% falsos negativos

Deficiente determinacin de
profundidad y del involucro
ganglionar 65-97%

Yan C, Zhu ZG, Yan M, et al. Value of multidetector-row computed tomography in the
preoperative T and N staging of gastric carcinoma: a large-scale Chinese study. J Surg Oncol
2009; 100:205.

Diagnstico

US endoscpico

Profundidad. Sens 7793%

Etapificacin ganglionar
Sens 65-90%

Toma de BAAF

Pruitt RE, Truss CD. Endoscopy, gastric ulcer, and gastric cancer. Follow-up endoscopy for all gastric ulcers?
Dig Dis Sci 1993; 38:284.

Diagnstico
PET CT

Confirmacin de involucro
ganglionar

Alta tasa de falsos

negativos

Carcinomatosis peritoneal
S:50%

Variables

Utilidad clnica

Profundidad

No til

Metstasis
linfticas
Metstasis a
distancia
Metstasis
peritoneales
Recurrencia

til para ndulos a

distancia
Baja sensibilidad
Alta especificidad
til y alta
especificidad
Puede ser til pero
controversial
Puede ser til

Respuesta a
tratamiento
Screening

No til

Sens. 40% en T1
88-100% T2-T4
Exactitud 46- 85%
Especificidad 93-99%
Sensibilidad 74%
Especificidad 93%
VVP 78%
VPN 60%
Por determinarse
Pobre sensibilidad en
etapas tempranas

Kim SK, Kang KW, Lee JS, et al. Assessment of lymph node metastases using 18F-FDG PET in patients with advanced gastric cancer. Eur J Nucl Med
Mol Imaging 2006; 33:148.

Gastric Cancer (2011) 14:1321 DOI 10.1007/s10120-011-0017-5

Diagnstico
Marcadores
Tumorales

ACE (25%)

Ca 19,9 (30%)

Ca 125

AFP (mal
pronstico)

Kim SK, Kang KW, Lee JS, et al. Assessment of lymph node metastases using 18F-FDG PET in patients with advanced gastric cancer.
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:148.

Diagnstico

Laparoscopa

Visualizacin directa

T3-T4 Carcinomatosis
no visible en TAC

Citologa peritoneal

Sarela AI, Lefkowitz R, Brennan MF, Karpeh MS. Selection of patients with gastric
adenocarcinoma for laparoscopic staging. Am J Surg 2006; 191:134.

Clasificacin

Japonesa

Apariencia
microscpica

Superficial (T1)

Apariencia
macroscpica

Avanzado (T2- T4)

Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer (2011)
14:101112 DOI 10.1007/s10120-011-0041-5

N1 Afeccin de 1 o
2 ganglios
regionales
N2 3 a 6
N3a 7 a 15
N3b 16 o ms

M0 Sin
metstasis a
distancia
M1 Metstasis a
distancia

TNM
AJCC Cancer Staging Atlas 2010

T4
TX
T2
T4a
T0
T3
T1
T4b
Tis

El tumor primario no puede ser evaluado

Tumor
la la
serosa
muscular
propia
Notumor
El
hayinvade
evidencia
invade
de
subserosa
tumorpropia
primario
lamina
T1a o submucosa T1b
Tumor
invade
estructuras
adyacentes
Carcinoma in situ

ETAPA

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T2
T1

N0
N1

M0
M0

IIA

T3
T2
T1

N0
N1
N2

M0
M0
M0

IIB

T4a
T3
T2
T1

N0
N1
N2
N3

M0
M0
M0
M0

IIIA

T4b
T3
T2

N1
N2
N3

M0
M0
M0

IIIB

T4b
T4b
T4a
T3

N0
N1
N2
N3

M0
M0
M0
M0

IIIC

T4b
T4b
T3a

N2
N3
N3

M0
M0
M0

IV

Cualqui
er T

Cualqui
er N

M1

Temprana

Localmente
avanzada

Cancer Staging Manual,

7 edition, 2010

Gastric Cancer 14 may 2011

Linfadenectoma

Indicaciones:
D1 o D1 +: T1N0
D2: N+ o T2-T4
Gastric Cancer 14 may 2011

Criterios de irresecabilidad

Katja Ott, Gastric cancer: surgery in 2011, Langenbecks Arch Surg, enero 2011
Ugwuji; An Evidence-Based Review of surgical treatment of gastric adenocarcinoma; J Gastrpintest

Conclusiones
Mediana de sobrevida
para gastrectoma
paliativa de 9 a 13
Rango de supervivencia
meses
a un ao en
1. Los pacientes tratados
con
gastrectoma
no
resecciones quirrgicas
agresivas
curativa:
12 a 66.7%
Mediana de sobrevida
tienen mejor sobrevida que los
para gastrectoma
no conservadoramente.
tratados
curativa: 5 a 242.meses
Pacientes con Ca gstrico
Rango de supervivencia
avanzado pueden beneficiarse
de
a
un
ao
para
bypass o
gastrectoma.
LAPE:no
3 a 37.5%
3. Los criterios de seleccin
estn bien establecidos

Gastric Cancer DOI 10.1007/s10120-011-0088-3 29 July 2011