SANGRAMIENTOS EN

OBSTETRICIA

Dra. Sonia Picos NOrdet

ETIOLOGA
HEMORRAGIA EN LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
HEMORRAGIA INTRAPARTO Y
POSTPARTO

ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO
EMBARAZO ECTPICO ROTO
ABORTO
ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD

DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
ROTURA UTERINA

ETIOLOGIA
HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO
HEMORRAGIA INTRAPARTO:
Retencin de placenta.
HEMORRAGIA POSTPARTO:
Atona uterina.
Retencin de restos o alumbramiento
incompleto.
Lesin del canal del parto (laceraciones y/o
hematomas).
Inversin uterina.
Coagulacin intravascular diseminada
HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA:
Retencin de restos.
Sub involucin uterina.

SANGRAMIENTO EN LA PRIMERA MITAD

DE LA GESTACIN
Aborto

Embarazo Ectpico

ABORTO
Interrupcin

de

la

gestacin

en

las

primeras 22 semanas o la expulsin del

producto de la gestacin que pesa menos
de 500g.

CLASIFICACIN
Segn edad gestacional :
La interrupcin de la gestacin hasta las
10 semanas se denomina Aborto Precoz.
La interrupcin del embarazo entre las 11
y 22 semanas se considera Aborto
Tardo.

CLASIFICACIN SEGN LA OMS

Muerte Fetal Precoz: ocurre ante de las
22 semanas.
Muerte Fetal Intermedia ocurre entre las
22 y 27 semanas.
Muerte Fetal Tarda: ocurre a partir de las
28 semanas.

OTRA CLASIFICACIN
Aborto Ovular: que se produce entre el
1er y 2do mes de la gestacin hasta las 8
semanas.
Aborto Embrionario: ente el 2do y 3er
mes , hasta las 12 semanas
Aborto Fetal : despus del cuarto mes a
partir de las 16 semanas

CAUSAS
Ovulares:
Huevos abortivo
Alteraciones endocrinas del trofoblasto
Maternas:
Local : Proceso inflamatorios del endometrio,
malformaciones uterinas, hipoplasia uterina ,
tumores uterinos, distopias uterinas e
incompetencia cervical.
General: Enfermedades infecciosas y
parasitarias , intoxicaciones de naturaleza
exgena, trastornos endocrinos metablico,
carencias alimentarias, traumatismo y emociones.

MECANISMO DEL ABORTO

El primer sntoma generalmente en el
primer trimestre es el sangramiento por el
poco desarrollo de las vellosidades el
dolor es ligero.
En un embarazo de ms de 3 meses el
corion ha sufrido transformaciones
estructurales con la formacin de la
placenta, el primer sntoma es el dolor y
despus el sangramiento por el
desprendimiento placentario.

EVOLUCIN DEL ABORTO

Amenaza de Aborto: inicio del proceso
donde aparece las contracciones uterinas,
con pequeo desprendimiento del corion y
ligera prdida de sangre.
Aborto en Curso: se desprende una
porcin mayor del corion, la hemorragia
aumenta, se produce discreta dilatacin
del cuello, se insina el polo inferior del
huevo.
Aborto Consumado: se expulsa el huevo
que puede ser completo e incompleto.

MANIFESTACIONES
CLNICAS
Amenaza de Aborto:
Amenorrea y sntomas sugestivo de
embarazo.
Sangrado ligero fluido o intermitente
de color rojo o negruzco.
Sensacin de peso o dolor ligero en
bajo vientre y sacrolumbargia.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Edad materna: menor de 15 aos o mayor de 35

aos.
Multiparidad.
Antecedente de aborto previo.
Patologa uterina que compromete su cavidad.
Embarazo no deseado.
Enfermedades crnicas (infecciosas, endocrinas).
Malas condiciones socio-econmicas (desnutricin).
Violencia familiar.
Intoxicaciones ambientales.
Factores hereditarios.

 Examen fsico : tero aumentado de tamao

correspondiente la tiempo de amenorrea
cuello reblandecido con orificio externo
cerrado.
Diagnstico: por anamnesis, examen fsico
vaginal y complementarios.
Tratamiento: dejarlo evolucionar sin
modificar evolucin natural, reposo fsico y
sexual.
En abortadoras habituales estudiar la causa y
poner tratamiento especfico.

CUADRO CLNICO
Gestacin menor de 22 semanas con:
Dolor abdominal en bajo vientre y/o
sangrado vaginal de cuanta variable
con o sin cambios cervicales.
Con expulsin o sin expulsin del
producto de la gestacin

CRITERIOS DIAGNSTICOS

Gestacin menor de 22 semanas.

Sangrado por va vaginal.
Dolor hipogstrico tipo contraccin.
a) Aborto inevitable
Cambios cervicales.
Membranas rotas.
b) Aborto incompleto
Sospecha o evidencia de prdida parcial del contenido
uterino (pueden estar los restos en el canal cervical o
vaginal).
Sangrado persistente que pone en peligro la vida de la
paciente.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

c) Aborto completo
Expulsin completa del producto de la gestacin con
verificacin ecogrfica.
Sangrado escaso.
d) Aborto diferido o retenido
Su diagnstico es ecogrfico. Los parmetros son los
siguientes:
No visualizacin de embrin en una gestante con
dimetro medio de saco gestacional de 25 mm,
utilizando la ecografa abdominal; o de 18 mm si
utilizamos ecografa transvaginal.
No identificacin de latido cardiaco fetal en un
embrin con longitud corono-nalga mayor de 6 mm.
e) Aborto sptico Cuando en un aborto (incompleto,

EMBARAZO ECTPICO
Concepto: implantacin del blastocisto fuera dela
ubicacin habitual de la cavidad uterina.
Factores de Riesgo:
Infecciones por Chlamydia trachomatis
tabaquismo
cirugas plvicas o abdominales
tratamiento de infertilidad con citrato de clomifn
edad materna mayores de 35 aos
reproduccin asistida.
Uso de dispositivo intrauterino (DIU).
Tuberculosis extra pulmonar.
Endometriosis.

CUADRO CLNICO

Dolor abdomino-plvico agudo.

Tumoracin anexial dolorosa.
Amenorrea de corta duracin.
Sangrado vaginal de cuanta variable.
Dolor al movilizar el crvix.
Pueden presentarse:
Signos de hipovolemia.
Signos de irritacin peritoneal.

SANGRAMIENTO EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Trastorno de implantacin de la placenta
Desprendimiento
normoinserta.
Rotura Uterina

de

la

placenta

PLACENTA PREVIA
Concepto: Implantacin de la placenta total o
parcialmente en el segmento inferior del tero por
carencia de superficie inadecuada en el fondo del tero.
Se observa en el 0,5 al 1 % de los embarazo y se
diagnostica por ecografa en el 2do trimestre del
embarazo.
Factores de riesgo:
Madre aosa > 35 aos
Gran Multipara
con antecedente de cesara anterior, legrados
endometriosis, miomectomia
Periodo inter gensico corto.
Tumores uterinos

CUADRO CLNICO:
El primer episodio de sangramiento ocurre en la
paciente antes de las 30 semanas de gestacin y en
ms del 50% entre las 34 semanas y 40 semanas
Hemorragia indolora que ocurre en el tercer
trimestre de la gestacin intermitente y progresivo
con intervalo cada vez ms corto.
Sangre roja sin cogulos y no se acompaa de
dolor, solo aparece este si se inicia el sangramiento
con el trabajo de parto
El estado general se corresponde con la cantidad
de sangre perdida.
Esta proscrito el tacto vaginal , se coloca especulo
para determinar origen del sangramiento.

DESPRENDIMIENTO PREMATURA
DE LA PLACENTA NORMOINSERTA
Es la separacin de la placenta normal
mente insertada y ocurre despus de las
20 semanas de gestacin y ante del
alumbramiento.
Complicacin grave
Alta mortalidad materno fetal
Frecuencia: es en el 1% de los
embarazos ms frecuente en las
multparas

 Etiologa:
Multiparidad,
trauma
abdominal, descompresin brusca de un
polihidramnios, drogadiccin, abuso fsica
e hipertensin crnica o preeclampsia.
Cuadro clnico: causa de sangramiento
en el tercer trimestre del embarazo.
Los sntomas varan en dependencia de
localizacin y extensin( sangramiento
materno,
tero
irritable
y
tenso,
sufrimiento fetal , trastorno de la
coagulacin.

ROTURA UTERINA
Es la solucin de continuidad no
quirrgica del tero por encima del
cuello y en edad avanzada de la
gestacin.
Complicacin grave que se
acompaa de alta mortalidad
materna perinatal.

Factores de riesgo:

Ginecolgicos: Multiparidad, embarazo

mltiples, anomalas y tumores del tero,
legrado uterino, cicatrices;
Relacionados con la atencin obsttrica:
seguimiento inadecuado del trabajo de parto.
Cuadro Clnico: paciente excitada o agotada
por trabajo de parto prologado, desproporcin
cfalo plvica no diagnosticada, presentaciones
viciosas mal evaluadas, uso de oxitocina,
polisistolia que
no se corresponde con el
progreso de las presentacin, dolor intenso
abdominal.

SANGRAMIENTO PERIPARTO
Es la perdida sangunea de 500ml de sangre o ms
despus de la salida del neonato en el parto o
1000ml o ms en la cesara.
Etiologa:
Atona uterina
Laceraciones del cuello vagina y otras
localizaciones
Retencin de placenta o resto placentarios
Trastorno de la coagulacin
Ruptura uterina

HEMORRAGIA POSTPARTO
Tambin se define por:
a) Sangrado postparto con cambios
hemodinmicos que requiere
transfusin de sangre.
b) Diferencia del hematocrito en ms
del 10%, en comparacin al ingreso.
HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA:
Prdida sangunea despus de las 24
horas postparto, hasta la culminacin
del puerperio.

ETIOLOGA
Hemorragia intraparto:
Retencin de placenta.
Hemorragia postparto:
Atona uterina.
Retencin de restos o alumbramiento
incompleto. Lesin del canal del parto
(laceraciones y/o hematomas).
Inversin uterina.
Coagulacin intravascular diseminada.
Hemorragia postparto tarda:
Retencin de restos.
Sub involucin uterina.

Factores de riesgo:
Factores placentarios.
traumatismo en el parto.
atona uterina
Preeclampsia
Eclampsia.
Obesidad
Fibroma
edad mayor de 35 aos signo de ms en la
gestacin actual.
Inversin Intrauterina Previa
Primigesta

DIAGNSTICO

Criterios diagnsticos
Atona uterina: Sangrado vaginal abundante, tero
aumentado de tamao, que no se contrae.
Retencin de placenta: Placenta adherida por ms de 30
minutos en alumbramiento espontneo y por ms de 15
minutos si se realiz alumbramiento dirigido.
Retencin de restos placentarios y/o restos de
membranas: Sub involucin uterina, placenta se
encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte de
membranas ovulares).
Lesin de canal del parto: Sangrado contino con tero
contrado.
Inversin uterina: tero no palpable a nivel del abdomen,
tumoracin que se palpa en canal vaginal o protruye por
fuera del canal vaginal. Dolor hipogstrico agudo.

Prdidas Estimadas de Lquidos y Sangre con Base en

La Presentacin Inicial del Paciente
GRADO I GRADO II

GRADO
III

GRADO
IV

Prdida de sangre
( ml.)

Hasta 750

750 a 1500

1500 a 2000

>2000

Prdida de sangre

Hasta 15%

15 a 30%

30 a 40%

> 40%

< 100

> 100

> 120

> 140

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Normal o
Aumentada

Disminuida

Disminuida

disminuida

14 a 20

20 a 30

30 a 40

> 35

Dbito Urinario (ml/h)

> 30

20 a 30

5 a 15

Despreciable

Estado Mental / SNC

Ligeramente
ansioso

Medianamente
ansioso

Ansioso,
Confuso

Confuso,
Letrgico

Reemplazo Lquido
(regla 3:1)

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides
y Sangre

Cristaloides
y Sangre

(% del volumen de sangre)

Frecuencia de pulso
Presin Arterial
Presin del pulso
(mmHg)
Frecuencia Respiratoria

Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos