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CRONICA
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
INTRODUCCION
CLASIFICACION
COLESTEATOMA:
Coleccin epitelial descamativa,
keratinizada
en
odo
medio
mastoides.
PATOGENESIS
COLESTEATOMA
Mejor terminologa: QUERATOMA.
Se refiere a coleccin epitelial
descamativa y queratinizada en
oido medio y mastoides.
No contienen colesterol o lipidos y
no son neoplasicos.
Wullstein HL, Wullstein SR. Cholesteatoma. Etiology, nosology and tympanoplasty. ORL J
Otorhinolaryngol Relat Spec 1980; 42:313.
COLESTEATOMA
ADQUIRIDO PRIMARIO:
Resultado de disfuncion de trompa de
eustaquio.
Exposicion prolongada a presion negativa del
oido medio produce retraccion medialmente.
Un bolsillo de retraccion se entrampa tras la
MT induciendo cambios inflamatorios.
La mala ventilacion retrasa la resolucion de la
infeccion, persistencia de la efusion y MT
retraida.
Crecimiento y proliferacion del epitelio
escamoso, crece a menudo destruyendo el
scutum.
Kuo CL. Etiopathogenesis of acquired cholesteatoma: prominent theories and recent
advances in biomolecular research. Laryngoscope 2015; 125:234.
COLESTEATOMA
ADQUIRIDO SECUNDARIO:
Secundario a perforacion timpanica.
El epitelio escamoso puede migrar, a traves
de la MT, al oido medio y acumular debris
escamoso que resulta en colesteatoma.
Existe una forma iatrogenica tras implantacion
de epitelio escamoso en oido medio durante
una cirugia.
COLESTEATOMA
Pueden provocar erosion de huesecilllos de
oido medio y consecuente hipoacusia.
En
casos
raros
puede
destrurir
directamente (por expansion) el oido
interno.
Se reconocen mecanismos de destruccion
osea: enzimatica (colagenasa, fosfatasa
acida,
proteasa
acida);
resorcion
osteoclastiaca y osteitis piogenica.
Crecimiento bacteriano contribuye a la
destruccion osea.
WALSH TE, COVELL WP, OGURA JH. The effect of cholesteatosis on bone. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1951; 60:1100.
MICROBIOLOGIA
Verhoeff M, van der Veen EL, Rovers MM, et al. Chronic suppurative otitis media: a
review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70:1.
Anaerobios
Micobacterias
Hongos. (Aspergillus sp.y Candida sp)
Yeo SG, Park DC, Hong SM, et al. Bacteriology of chronic suppurative otitis media--a
multicenter study. Acta Otolaryngol 2007; 127:1062.
CARACTERISTICAS
CLINICAS
COLESTEATOMA
Presentacin variable: totalmente asintomatica,
a una combinacion de hipoacusia, mareo y/o
otorrea.
Colesteatomas asociados a perforacin MT se
detectan mas temprano, ya que la porcion
inferior de la MT es mas facil de evaluar y la
hipoacusia inicia mas temprano.
COLESTEATOMA
Colesteatoma primario:
En cuadrante posterosuperior (pars flacida). La superficie del
colesteatoma esta oscurecido or costas o descamacion.
Retracciones de la pars flacida conducen a colesteatomas de
atico que pueden ser dificiles de visualizar
Colesteatoma secundario:
Asociado a perforacion timpanica, masa perlada es evidente
destras de la MT.
Puede aparecer como piel que remplaza la mucosa de oido
medio.
DIAGNOSTICO
Weaver EM, Maynard C, Yueh B. Mortality of veterans with sleep apnea: Untreated
versus treated. Sleep 2004; 27:A208.
IMAGENES
El diagnostico de colesteatoma en OMC
suplementado con una TEM de hueso temporal.
es
Swartz JD. Imaging diagnosis of middle ear lesions. Curr Probl Diagn Radiol 2002;
31:4.
Dubrulle F, Souillard R, Chechin D, et al. Diffusion-weighted MR imaging sequence in
the detection of postoperative recurrent cholesteatoma. Radiology 2006; 238:604.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Otitis externa
Enfermedad granulomatosa (granulomatosis con
poiangiitis (wegener), histiocitosis X)
Infeccion bacteriana
Carcinoma nasofaringeo
COMPLICACIONES
MASTOIDITIS
A menudo vista en la TEM en pacientes con OMA u
OMCS y no es sgnificativa clincamente.
Mastoiditis sintomatica es una rara complicacion que
puede ser seria por su proximidad con la fosa craneal
posterior, senos laterales, nervio facial, canales
semicirculares y punta petrosa.
Mastoiditis complicada puede resultar en erosion osea
y absceso lobulo temporal o causar una trombosis
septica del seno lateral.
Un estudio Turco que evaluo 3000 casos de OMCS en 9 aos reporto 25 casos
de absceso mastoideo
MASTOIDITIS
Pacientes con mastoiditis deben ser ingresados y
tratados con antibiotico EV que incluyan cobertura
para: S. aureus, Pseudomonas, y cocos gran
negativos; tambien S. pneumoniae y H. influeza.
Si no existe respuesta antibiotica se debe realizar
mastoidectomia para debridar hueso necrotico y
miringotomia asociada en mastoiditis aguda.
COMPLICACIONES
INTRACRANEALES:
Potencialmente mortales, requieren intervencion inmediata.
Pueden inlcuir: tromboflebitis supurativa de senos
cavernosos lateral y/o cavernoso, meningitis y absceso
intracraneal (0,1 2%)
Un estudio retrospectivo de 33 pacientes durante 15 aos
en brazil mostro meningitis y absceso intracraneal como los
mas frecuentes
Sintomas de alteracion intracraneal: otalgia severa,
convulsiones, fiebre, cefalea constante y persistente,
nausea y vomitos o sintomas focalizacion neurologica.
Tratamiento pronto con terapia IV empirica de cobertura
MRSA y Pseudomona
Penido Nde O, Borin A, Iha LC, et al. Intracranial complications of otitis
media: 15 years of experience in 33 patients. Otolaryngol Head Neck Surg
2005; 132:37.
MANEJO MEDICO
Detener la otorrea
Curar la membrana timpanica
Erradicar infeccion
Prevenir complicaciones
Prevenir recurrencia
Lavado aural
A pesar de que no existen ensayos clinicos expertos estan
de acuerdo que es clave principal para tratar la OMCS.
Debe usarse como complemento a la terapia antibiotica
Tiene como proposito:
Limpiar el oido de descarga mucosa
Reducir la cantidad de material infectado de oido medio
Facilitar la penetracion de antibiotico topico al oido medio
Variedad de soluciones:
Diluciones 1:1 : Vinagre blanco con alcohol ispropilico o suero salino,
o yodopovidona con agua
Antibioticos
ANTIBIOTICOS TOPICOS:
Terapia de primera linea en otorrea no complicada
Se prefiere a la terapia sistemica por alcanzar una
mayor concentracion en oido medio y disminuir la
tasa de resistencia.
Existe evidencia razonable para la eficacia y
seguridad de fluoronoquinolonas topicas.
Una revision sistematica de 9 ensayos clinicos (833 participantes)
concluyo qe las quinolonas topicas fuero mejores que antibioticos
sistemicos limpiando descarga en 2 semanas (RR 3.21; 95 CI 1.88
5.49)
Acuin J. Chronic suppurative otitis media. BMJ Clin Evid 2007; 2007.
Antibioticos
ANTIBIOTICOS TOPICOS:
Existe evidencia razonable para la eficacia y seguridad de
fluoronoquinolonas topicas.
Un ensayo clinico de 155 audltos con OMCS tratados con ciprofloxacion
(0,2%) comparado a 138 pacientes tratados con polimixina B, neomicina e
hidrocortisona. NO mostro diferencia significativa en la tasa de ausencia
de otorrrea o cultivo negativo de drenaje a los 6 12 dias.
Mir N. Controlled multicenter study on chronic suppurative otitis media treated
with topical applications of ciprofloxacin 0.2% solution in single-dose containers or
combination of polymyxin B, neomycin, and hydrocortisone suspension.
Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123:617.
Antibioticos
ANTIBIOTICOS TOPICOS:
La terapia antibiotica consiste de ciprofloxacino u
ofloxacion en gotas usada 2 veces al dia por 2 semanas
hasta 4 semanas sin incrementar tasas de
complicacion.
Suzuki K, Nishimura T, Baba S, et al. Topical ofloxacin for chronic
suppurative otitis media and acute exacerbation of chronic otitis media:
optimum duration of treatment. Otol Neurotol 2003; 24:447.
Antibioticos
ANTIBIOTICOS SISTEMICOS:
Debe ser consideradas en pacientes con riesgo de
complicacion o infecciones invasivas de oido o pacientes
que han recibido varios cursos de terapia topica emprica
y tienen alto riesgo de resistencia.
En estas circunstancias cultivos deben ser solicitados
para diagnostico microbiologicos y suceptibilidad
antibiotica.
MANEJO
QUIRURGICO
COLESTEATOMA
Remocion del colesteatoma es realizada en conjunto con
timpanoplastia, y si se extiende superior o posteriormente
una mastoidectomia.
Ademas es util asociar el tatamiento de enfermedad
alergica, sinusitis cronica, e hipertrofia adenoamigdalina.
El abordaje quirugico esta determinado por 3
consideraciones:
Extension de la enfermedad
Tamao y patron de neumatizacion mastoidea
Disfuncion de trompa de eustaquio
TIMPANOPLASTIA
Erradica la enfermedad del oido medio y reconstruye
cadena oscicular puede asociar injerto de membrana
timpanico o mastoidectomia
Generlamnete realizada despues de que la infeccion
ha sido erradicada por un minimo de 3 meses.
Tecnicas principales:
Tecnica injerto medial util en perforaciones centrales
Tecnica injerto lateral permite mejor visualizacion de
membrana timpanica anteior util en perforaciones
grandes o marginales
Glasscock ME 3rd, Johnson GD, Poe DS. Surgical management of
cholesteatoma in an only hearing ear. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;
102:246.
MASTOIDECTOMIA
Componente importante de la cirugia cuando el
tratamiento se extiende mas alla del oido medio y
abarca celdas mastoideas, que se infectan
cronicamente o aparece tejido de granulacion que
evita la adecuada aeracion mastoidea
Consiste en apertura de celdas mastoideas con
preservacion del tegmen timpani, seno sigmoideo,
nervio facial, laberinto vestibular u cadena oscicular.
La meta de la cirugia es: erradicacion de
enfermedad y mejorar aeriacion de sistema
mastoides-oido medio.
MASTOIDECTOMIA
Abordajes: Intact canal wall vs Canal wall down.
Difieren en su exposicion
Dificultad tecnica
Mejoria auditiva
Necesidad de cuidado postquirurgico
MASTOIDECTOMIA
CANAL WALL DOWN:
Remocion de celdas mastoideas y pared posterior osea del
CAE
Exterioriza la cavidad mastoidea, promoviendo aereacion
mastoidea maxima y permitiendo monitorizacion a largo plazo
para recurrencia de colesteatoma.
Tipicamente conduce a diminucion de la audicion.
Existe un riesgo de descarga recurrente de sobrecrecimiento
bacteriano o fungico en debris retenido en la cavidad abierta
Es curcial una amplia meatoplastia que permita inspecion de la
completa extension de la cavidad mastoidea
MASTOIDECTOMIA
NO existen estudios controlados prospectivos que comparen
Intact canal vs Canal wall down.
Resultados reportados de series de casos comparando ambas
tecnicas recomiendan Intact canal para enfermedad limitada;
mientras que para colesteatomas mas agresivos es
recomendable la mastoidectomia canal wall down.
Una revision sistematica (2014) de casos de colesteatoma
tratadas con mastoidectomia, fue incapaz de concluir acerca
de las mejores practicas. Estudios individuales reportaron
diferentes tipos de medicion que no pudieron ser comparados.
Mor N, Finkel DA, Hanson MB, Rosenfeld RM. Middle ear cholesteatoma treated
with a mastoidectomy: a systematic review of the measures used. Otolaryngol
Head Neck Surg 2014; 151:923.
MASTOIDECTOMIA
Colesteatoma recurrente es mas frecuente en Intact
canal wall debido a la formacion de bolsillos de
retraccion en la membrana injertada en el oido
medio, epitimpano o receso facial.
Intact canal wall usualmente requiere reexploracion
dentro de un ao para descartar enfermedad
residual o recurrente, encontrado aproximadamente
en 1/3 de casos.
La reexploracion permite deteccion de lesiones de
menos de 5 mm y permite la remocion completa con
diseccion minima.
Mishiro Y, Sakagami M, Kitahara T, et al. The investigation of the recurrence rate of
cholesteatoma using Kaplan-Meier survival analysis. Otol Neurotol 2008; 29:803.
MASTOIDECTOMIA
Si se encuentra colesteatoma durante el procedimiento
de revision, se recomienda una cirugia mas radical con
remosion de la pared de canal.
La mastoides son ocasionalmente obliteradas usando
homoinjerto o aloinjerto dando ventajas:
Menor sensibilidad al frio
Mejora la audicion
Disminucion de drenaje
RECONSTRUCCION DE
CADENA OSCICULAR
La cadena oscicular (martillo, yunque y estribo) son
destruidos parcial o totalmente.
El proceso largo del yunque por su escasa irrigacion
sanguinea, es especialmente vulnerable a la destruccion
osea.
La reconstruccion de la cadena oscicular emplea una
protesis parcial o total que provee medio de conduccion
para el sonido.
Disminucion del GAP oseo-aereo a 20 dB fue reportado
en 80% de los casos
Kemink J, Niparko J. Ossicular disorders in chronic otitis media. In: Current
Therapy in Otolaryngology: Head & Neck Surgery, Gates GA (Ed), Mosby,
Baltimore 1990.
Roth JA, Pandit SR, Soma M, Kertesz TR. Ossicular chain reconstruction with a
titanium prosthesis. J Laryngol Otol 2009; 123:1082.