Sei sulla pagina 1di 53

EXAMEN MENTAL,

ENTREVISTA E
INFORME CLINICO

EXAMEN MENTAL

El Examen Mental es un procedimiento que se


presenta en un formato jerrquico, al que
recurre el psiclogo para explorar el estado
mental de la persona al valorar las principales
reas de funcionamiento.

El examen del estado mental implica la


observacin sistemtica del comportamiento del
individuo, e indican que si bien puede tener una
estructura compleja y ser muy detallado, el
psiclogo con conocimientos clnicos en
psicopatologa puede realizarlo con relativa
rapidez en el transcurso de la entrevista, al
observar al individuo (Durand y Barlow; 2007).

Integracin de Estudios Psicolgicos Clave 1719 Informe Psicolgico. Facultad de Psicologa UNAM. Sem. 2012/1.

Un aspecto importante que debe tomarse en cuenta


en la evaluacin del Examen Mental es la apariencia
fsica y actitud del sujeto o paciente. En condiciones
comunes (consulta privada o publica) es esperado
que su aspecto sea coherente a su edad, profesin u
ocupacin,
condicin
socioeconmica
y
costumbres. Se debe indicar que para el momento
de la evaluacin por cuestiones legales y que el
E.M. es un momento nico e irrepetible que se
lleva a cabo con el paciente.
Es necesario tomar en cuenta el contexto donde se
realiza dicha evaluacin, ya que puede varias en un
contexto hospitalario. Por tanto si el paciente esta
en bata, no es un indicativo de alteracin. Un
ejemplo de examen mental seria el siguiente:
Paciente femenina de XX aos de edad cronolgica y
aparente, que para el momento de consulta manifiesta una
actitud X, presenta una higiene, vestimenta y apariencia
acorde a su edad y genero

Tipos de Actitud en los pacientes:


Colaborador: persona que trabaja con alguien en una
tarea comn, en especial cuando se hace como ayuda o de
forma desinteresada.
Suspicaz: Se aplica a la persona que tiene tendencia a
desconfiar de los dems o que frecuentemente sospecha o
ve malas intenciones en lo que hacen o dicen.
Hostil: Se aplica a la persona que muestra una actitud de
enemistad o aversin hacia otra.
Agresivo: Se aplica a la persona o animal que tienden a
agredir o atacar.
Inhibido: Vergenza, miedo o freno que impide a una
persona actuar de acuerdo a sus sentimientos, deseos o
capacidades.
Seductor: Se aplica a la persona que cautiva o atrae la
voluntad, especialmente en el terreno amoroso.

CONCIENCIA
Capacidad para darnos cuenta de nosotros mismos. Se evala en
que tanto la persona esta despierta o alerta de si mismo, de los
dems y de su entorno. Esto puede evaluarse durante toda la
entrevista y en observacin conductual del sujeto
Percepcin Interna: Se da cuenta de si mismo, analiza sus
pensamientos, sentimientos y acciones.
Percepcin Externa: Es capaz de atender a los estmulos del
odo, vista, olfato, gusto y tacto.
Vigil: Sujeto despierto que responde ante los estmulos.
Cuando esta alterado.
Hipervigilia: Se muestra sensible a los estmulos, alerta a las
cosas mas sencillas y casi indetectables para otros.
Hipovigilia: A diferencia del anterior, el sujeto no es capaz de
exaltarse a los estmulos e inclusive si estos son fuertes o
estruendosos
Confusin: Sujeto desorientado.
conversaciones y con mirada perdida.

Se

dificulta

entablar

Somnolencia: Sujeto fatigable. Puede dormirse en la


conversacin y despertarse nuevamente ante los estmulos para
luego continuar con su sueo. Esto puede continuar en toda la
entrevista.

Obnubilacin: El sujeto genera una respuesta con dificultad, esto


debido a la lentitud en el discurso y sus acciones
Estupor: El sujeto requiere de fuertes estmulos para que accione
o emita una respuesta.
Coma: El sujeto no responde a ningn estimulo, sea este de baja
o alta intensidad. Es considerado como perdida de la conciencia.
Crepuscular: El sujeto esta vigil, aparentemente lucido. Sin
embargo, la emisin de la respuesta parece estar dirigida a un
objeto en especifico.
Oniroide: El sujeto no esta consiente del entorno, parece
ensimismado en un mundo de fantasa o ilusiones, es notable un
distanciamiento de su realidad actual.
Recomendaciones: Observar al momento de la evaluacin
si el sujeto esta despierto (Vigil), su conducta, postura,
rostro, mmica, respuesta a los estmulos, reconocimiento
del medio donde se encuentra, identifica o no las personas
que le rodean, se reconoce asi mismo.
Es importante evaluar la causa de la alteracin y esta
informacin debe confirmarse con los familiares y las
personas que lo/la acompaan. Identificar si es un estado
natural del sujeto o si existi un cambio en el mismo desde
que fecha y el motivo del mismo.

ATENCIN
Capacidad para darnos cuenta de nosotros mismos. Se evala en
que tanto la persona esta despierta o alerta de si mismo, de los
dems y de su entorno. Esto puede evaluarse durante toda la
entrevista y en observacin conductual del sujeto
Espontanea: Natural, refleja, se comporta como una respuesta
ante los estmulos.
Voluntaria: Cuando se dirige voluntariamente ante los estmulos.
Cuando esta alterado.
Aprosexia: Falta absoluta de atencin. Puede presentarse en
un coma, retardo mental profundo o demencia.
Indiferencia Anormal (Hipoprosexia): Disminucin de la
atencin y de la vigilancia. Muestra desinters por los
estmulos externos.
Hiperprosexia: Se incrementa la atencin fija y la vigilancia
en un objeto o situacin determinada. Existe una
hiperactividad normal de la atencin, que requieren de gran
concentracin. En condiciones patolgicas puede observarse
en personalidades TOC, delirantes y paranoides.

Recomendaciones: Observar al momento de la evaluacin


las respuestas que emite el sujeto en calidad de tiempo y
coherencia de la misma en referencia a las preguntas
realizadas. Tambin la atencin que tiene en la
conversacin, la posicin del cuerpo, la mirada.
Si se desea, el entrevistador puede colocarle alguna lectura
y que en la misma seleccin o tache algunas palabras o
letras.

ORIENTACIN
Permite precisar datos sobre nosotros mismos (persona), sobre la
ubicacin en el ambiente y lugar donde estamos (espacio), y el
momento que vivimos, hora, da, ao, fecha (tiempo).
Orientacin Autopsiquica: Conocimiento sobre datos personales,
identidad, aspectos de la vida, que hace, oficios.
Orientacin Alopsiquica: Conocimiento del entorno, del espacio y
del tiempo.
Espacio: Saber donde estamos, donde vivimos, sitios importantes.
Cuando se muestra alterado.
Desorientacin Autopsiquica: Desconoce sobre si mismo, sobre
quien es, sobre su identidad, sobre su historia personal.
Desorientacin Alopsiquica:
En tiempo: Desconoce datos sobre la fecha, da, mes, ao,
maana, tarde, acontecimientos importantes.
En Espacio: No reconoce el lugar donde se encuentra.
Desorientacin Total: Desorientado globalmente en persona,
tiempo y espacio.
Desorientacin Parcial: Orientado en unos aspectos y otros no.

Desorientacin Aptica: No le interesa lo que le rodea. No toma


en cuenta ni persona, ni tiempo, ni ligar. Evaluar si existen
sntomas depresivos o retraso mental.
Desorientacin Amnsica: Desorientado por trastornos de la
memoria.
Recomendaciones: Observar al momento de la evaluacin
las respuestas que emite el sujeto sobre quien es, su
identidad, fecha de nacimiento, su grupo familiar,
estudios, profesin, donde se encuentra, en que ciudad
esta, que ao se encuentra, que mes estamos, que da es
hoy, si es de da o de noche, algn suceso histrico recienta
que sea de conocimiento publico.
Algunas de estas preguntas sern emitidas durante la
entrevista clnica.

MEMORIA
Es la capacidad mental que permite fijar, retener y recordar
acontecimiento pasados o recientas vinculados o no con
nuestras vidas.
Memoria de Fijacin: Cantidad de situaciones e imgenes que
puedan ser captadas en un momento determinado.
Memoria de Conservacin: Las imgenes captadas se retienen
y conservan, se almacenan y se graban en el cerebro.
Memoria de Evocacin: Recuerda o revive las situaciones o
imgenes que han sido fijado o conservadas.
Memoria Anterograda: Recuerdo de hechos recientes,
fijacin.
Memoria Retrograda:
evocacin.

Recuerdo

de

hechos

pasados,

Olvido: Dificultad para evocar voluntariamente un recuerdo.


Fenmeno frecuente que puede hacerse patolgico si
mantiene una incidencia en la vida del sujeto.
Cuando se muestra alterado
Hipermnesia: Grado exagerado de retencin y recuerdo.
Evoca recuerdos innecesarios y contenidos que puede generar
ansiedad.

Amnesia: Incapacidad total o parcial para recordar situaciones o


hechos recientes o pasados.
Amnesia Parcial: Afecta aspectos limitados de la memoria.
Amnesia Total: Afecta todas las formas de memoria.
Amnesia Anterograda: Dificultad para recordar hechos recientes.
Alteracin de recuerdos inmediatos o de fijacin.
Memoria Reciente: Recordar sucesos ocurridos en las ultimas 48
horas.
Amnesia Retrograda: Dificultad para recordar hechos remotos.
Amnesia Lacunares: Corresponde a lapsos sin recuerdo. Puede
describir un hecho peor existen vacios que le dificulta evocar.
Confabulacin: Rellena lagunas mentales con situaciones inventadas
o imaginadas.
Recomendaciones: Observar al momento de la evaluacin las
respuestas que emite el sujeto sobre las conversaciones que se
tiene con el mismo. Al mismo tiempo observar los refuerzos que
tiene el sujeto para evocar el recuerdo. Explorar eventos de la
infancia,
adolescencia,
nacimiento,
acontecimientos
significativos. Preguntar sobre que hice ayer, que comi, a
donde fue, con quien se encontraba. Pueden indicarles algunas
palabras o nmeros y luego al finalizar la entrevista pedirle que
los repita.

LENGUAJE
Forma de comunicacin que permite expresa los
pensamientos, sentimientos y emociones mediante smbolos,
verbales, escritos o gestuales. Mediante el lenguaje se puede
explorar las funciones mentales.
Cuando se altera
Se manifiesta por la incapacidad parcial o total de utilizar la
palabra y los smbolos escritos o gestuales, para poder
expresar en forma efectiva.
Afasia: Es la perdida generalmente parcial y mas o menos
acentuada de la funcin del lenguaje. El sujeto no comprende
lo que oye o lo que lee, evitando expresar lo que desea. Debe
diferenciarse de un Mutismo.
Disartria: Dificultad para la articulacin de la palabra.
Palabras incompletas, lenguaje confuso. Dao al aparato
fonador, sistema nervioso.
Dislalia: Impedimento para la pronunciacin perfecta de la
palabra. Puede deberse a malformaciones en el velo del
paladar, labios o lengua.
Disfona: Alteracin del tono o timbre de la de la voz. Puede
hablar mas grave, aguado, alto o bajo. Puede deberse a
problemas de la Orofaringe, cuerdas vocales.

Disgrafia: Dificultad para la expresin mediante la escritura.


Le es un impedimento escribir o no es compresible lo que
escribe.
Taquilalia: Hablar con rapidez, acelerado, verborreico.
Bradilalia: Hablar con lentitud, letrgico, pausado con calma.
Tartamudez: Repeticin de sonidos, silabas o palabras que
dificultan la fluidez de las palabras.
Musitacin: Movimiento de los labios como si hablara, pero
no emite ningn sonido.
Mutismo: Negacin voluntaria de expresarse.
Recomendaciones: Observar al momento de la evaluacin las
respuestas que emite el sujeto durante toda la entrevista. No se
le debe interrumpir para indicarle su forma de hablar. Debe
solicitrsele que si sabe leer, pueda recitar algn articulo de
prensa o cualquier lectura. Tambin debe solicitarle que escribe
algo como datos personales. Esta prueba tambin permite
evaluar memoria y orientacin. Debe observarse durante la
conversacin el tono de voz, dificultades, velocidad o cualquier
otro tipo de alteracin.
Se debe tomar muy en cuenta si la persona posee algn
accesorio que le resulte un impedimento para expresarse como:
Brackets, Piercing, instrumentara medica o el uso de algn
medicamento que pueda disminuir su diccin.

JUICIO
Es considerada como la funcin mental que nos permite
captar una situacin, analizarla, evaluar alternativas, tomar
una decisin para actuar. La comparacin se puede realizar en
trminos de: veracidad, beneficio, riesgo, honestidad y
responsabilidad.
El Juicio se considera CONSERVADO, cuando la decisin
tomada esta de acuerdo con la realidad y se considera al
mismo tiempo racional, sin daar a nadie y es socialmente
aceptable.
Cuando esta alterado
Juicio Inadecuado: La decisin o el razonamiento no esta de
acuerdo con una realidad aceptada como racional. Puede
orientarse a satisfacer necesidades personales, impulsivas o
poco realistas. Puede perjudicar al mismo sujeto y otros.
Juicio Insuficiente: Incapacidad para racionar adecuadamente
por dficit de desarrollo intelectual o retraso mental. No tiene
capacidad para comprender y analizar situaciones.
Juicio Debilitado: Perdida de la capacidad que se tenia para
realizar un juicio. Puede deberse a situaciones
emocionalmente dolorosas que vive el sujeto y alteran la
capacidad para generar soluciones factibles.

Juicio Desviado: Alteracin de la calidad del juicio,


interferido por cargas afectivas hacia la persona o situacin.
Entre el mismo puede existir:
Juicio Delirante: Alteracin del pensamiento y afectividad
que origina conceptos, creencias y decisiones erradas.
Juicio Depresivo: El afecto displacentero hace que el juicio se
derive sobre autoculpabilidad, ruina, desgracia.
Juicio Maniaco: Esta influido por exaltacin y labilidad
afectiva que posee el paciente.
Juicio Fantico: Accin dirigida con un fin religioso o
poltico.
Recomendaciones: Durante la evaluacin, el paciente puede
emitir conceptos y opiniones donde se pueda evidenciar la
calidad del juicio. Tambin se le puede exponer al sujeto una
situacin imaginario y observar la respuesta que verbaliza en
las acciones que tomara el o ella en esa situacin. Puede
iniciarse con situaciones sencillas hasta mas complejas, de
acuerdo con el tipo de paciente que este evaluando.
Es importante evaluar si al momento de la entrevista el sujeto
esta bajo los efectos de alguna sustancia psicotrpica o
estupefaciente que puede generar alteraciones en su respuesta.
Asi como tener previa informacin si esta bajo los efectos del
alcohol o medicamentos inhibidores.

PENSAMIENTO
Es un proceso de integracin abstracta en el cual el individuo
utiliza smbolos abstractos o conceptos, y puede integrar esas
actividades simblicas para abreviar el proceso de
aprendizaje. El pensamiento deriva de la asociacin de ideas
que en situaciones esperadas debera ser coherentes y
comprensibles. El pensamiento es evidenciado a travs de la
palabra o escrita. Se evalan los siguientes aspectos:
Forma: Cuando esta dirigido hacia un fin en forma racional y
realista.
Contenido: Se refiere al tema o idea principal sobre el cual se
centra.
Curso: Es la produccin, facilidad, velocidad con que surgen
las ideas.
Cuando esta alterado..
Forma:
Autista: El pensamiento solo tiene significado para la
persona. Esta alejado de la realidad. Cree que es controlado
por otras personas y objeto.
Pararrespuesta: La respuesta no tiene relacin con a pregunta,
opinin o sugerencia formulada.

Perseverancia: Hay repeticin peridica y automtica de un


pensamiento.
Neologismo: Invencin de nuevas palabras.
Curso:
Taquipsiquia: Pensamiento acelerado. Las ideas se muestran
rpidamente. Tambin llamada Logorrea o Verborrea.
Aparecen Fugas de Ideas (Las ideas se presentan sin sentido
ni direccin).
Bradipsiquia: Pensamiento
montono, poco espontaneo.

enlentecido,

empobrecido,

Bloquea: Interrupcin brusca del flujo del pensamiento.


Prolijidad: Exceso de detalles, carentes de importancia para
expresar una idea. No diferencia lo esencial de lo superficial.
Disgregacin: Se
incomprensible.

expresa

de

manera

incompleta

Contenido:
Incoherencia: Asociacin ilgica de conceptos de diferentes
significados que lo hacen incomprensibles.
Delirio: Ideas falsas, patolgicas e irrefutables. La persona
cree que lo que piensa es real, no quiere dejar de pensarlo y
sufre porque no le creen.

Delirio Paranoide: Ideas de ser perseguido, se considera


victima de algn ataque o que alguien desea hacerle dao.
Delirio Megalomaniaco: Ideas de grandeza, riqueza, poder,
genialidad, felicidad excesiva.
Delirio Ertico (Erotomana): Piensa tener relaciones con
personas que nunca ha conocido, amores platnicos
patolgicos, celos, infidelidades irreales, agresiones sexuales
sin evidencias.
Delirio Mstico: Creencias religiosas, considera ser un
salvador o mesas, piensa que puede comunicarse con Dios o
con alguna divinidad.
Delirio Hipocondriaco: Piensa estar enferma o sufrir algn
deterioro significativo. Piensa que el mismo es incurable y
que puede morir del mismo cuando existen evidencias que
refutan el pensamiento.
Pensamiento Obsesivo: Ideas absurdas, perseverantes, contra
la voluntad de la persona. No cree o niega sus pensamientos.
Sufre porque no puede dejar de hacerlo.
Recomendaciones: Se evala durante la entrevista las expresiones
verbalizadas que tenga en base a un tema. Se debe dejar hablar y
observar la forma, el curso y el contenido del pensamiento. Se le
puede pedir que sea mas explicito en temas que se consideran
delirantes. No debe contradecirse al sujeto ni de forma hostil ni
agresiva. Hacer preguntas directas segn el tipo de delirio.

AFECTIVIDAD
Es la expresin externa del estado del nimo, de los
sentimientos y las emociones, que se traducen en conductas,
palabras y gestos. Tambin incluye como es visto el individuo
por las dems personas.
Emocin: respuesta agradable o placentera, desagradable o
displacentero a determinados estmulos, situaciones o
experiencias.
Sentimiento: es la sensacin interna subjetiva de cmo se vive
la emocin.
Animo: estado interno, ntimo, provocado por las emociones
y sentimientos.
Afecto: es la expresin externa del estado del nimo, de los
sentimientos y las emociones, que se traducen en conductas,
palabras y gestos.
Eutimia: Estado emocional agradable, satisfactorio sin
grandes variaciones.
Cuando esta aletrado
Hipertmia = Exaltacin de la afectividad (Placentera o
displacentera).

Hipertimia placentera:
Euforia: manifestacin extrema de bienestar, locuacidad,
optimismo, estado placentero, contagioso pero frgil, seudo
felicidad inmotivada y superficial.
Exaltacin: jubilo intenso con sentimientos de grandeza.
Hipomana: estado de alegra incontrolable, sensacin de
perfeccin y plenitud, generalmente prolongado.
Mana: mximo grado de exaltacin afectiva con alegra, pero
inestable, con conductas intempestivas de rabia, furor y
violencia. Alegra, exaltacin incontrolable con excitacin
psicomotora.
Hipertimia Displacente:
Tristeza: dolor o malestar ante una prdida real.
Depresin: reaccin prolongada de tristeza o frustracin ante
prdidas emocional. Tristeza, desaliento, desesperanza,
pesimismo.
Melancola: depresin intensa, de carcter endgeno, sin
motivo aparente.
Tambin existen:
Tenacidad: Persistencia y fijacin patolgica de estados
afectivos.

Labilidad: Cambios bruscos y repentinos en el humor sin causa


equiparable.
Incontinencia: Incapacidad de contener las reacciones emocionales.
Ambivalencia: Sentimientos opuestos hacia un mismo objeto.
Perplejidad: Sentimiento complejo en el que intervienen la
extraeza, el desconcierto, el asombro y la desconfianza.
Neotimias: Sentimientos nuevos, extraos y fuera de lo comn
(Transformacin de la personalidad), (Esquizofrenia, adiccin,
depresin).
Catatimia: Estado de intenso colorido afectivo que embarga la
psique.
Recomendaciones: Durante la exploracin, se debe estar atento a la
actitud que manifiesta el sujeto as como su conducta. Las
expresiones faciales, movimiento de manos y la relacin entre lo que
expresa y como construye los eventos que desencadenan emociones,
su tono de voz cuando habla de un tema en especifico. No se le debe
limitar en la manifestacin de sus emociones o interrumpirse cuando
se desea explorar mas a fondo sobre la afectividad. Se puede
preguntar directamente Cmo te sientes? duermes tranquilamente
o te despiertas en la noche? Cmo esta el apetito? Evaluar cual
emocin predomina mas en el sujeto y evaluar cambios que pudieron
desajustar la afectividad del paciente. Toda emocin, sentimiento o
afecto que el paciente expresa es valido en la exploracin y no debe
desestimarse la misma

SENSOPERCEPCIN
Es la capacidad que tiene el ser humano de captar, interpretar
y responder a estmulos, interpretar y responder estmulos
externos e internos (cenestsicos), mediante complejos
procesos fisiolgicos y mentales.
Cenestesia: sensaciones que se originan en nuestros rganos y
aparatos. Ej. Musculo: fatiga; digestivo: movimientos
intestinales, cardiovascular: palpitaciones.
Kinestesicos: posicin del cuerpo en relacin a s mismo y al
espacio.
Cuando esta alterado
Agnosia: incapacidad o dificultad para reconocer objetos
familiares.
Hiperpercepcin: Aumento de la cantidad, por segundos, de
estmulos percibidos.
Hipopercepcin: Disminucin de la cantidad, por segundos,
de estmulos percibidos.
Abolicin de la percepcin: En el sueo y en casos de
lesiones del S.N.C.

Ilusiones: percepcin falseada o deformada de un objeto real.


Percepcin de un objeto por otro. Por lo tanto un sujeto puede
confundir un arbusto con un hombre, ruidos con voces, etc.
Alucinaciones: percepcin sin objeto. Fenmenos
perceptivos espontneos, no deseados, originados fuera del
sujeto y carentes de base real. De acuerdo a la nitidez del
objeto las alucinaciones pueden ser: Elementales (E)
semiorganizadas (S) y totalmente organizadas (O).
Pseudoalucinaciones: Originadas en imgenes intuitivas o
eidticas; conciencia de la formacin intrapsquica.
Alucinacin
psquica:
Intensa
representacin
sin
exteriorizacin; conciencia de que se produce en el cerebro.
Visuales:
E: fogonazos, llamas, colores.
S: formas, sombras.
O: personas, animales, objetos.
Auditivas:
E: ruidos, zumbidos, sonidos, silbidos.
S: formas verbales, palabras.
O: voces, mensajes, nitidez.
Olfatorias:
Olores desagradables desconocidos o relacionados con
alimentos.

Gustativas:
Sabores desagradables indefinidos o relacionados con determinado
sabor.
Tctiles: contacto doloroso, calor.
Tacto activo: sensacin de tocar.
Tacto pasivo: de ser tocado.
Cenestsicas: sensacin de desplazamiento de rganos o vsceras
dentro del cuerpo.
Kenestesicas: falsa ubicacin y movimientos corporales.
Macropsia: se perciben los objetos aumentados de tamao.
Micropsias: objetos exageradamente disminuidos de tamao.
Recomendaciones: Durante la exploracin permita que el sujeto
manifieste con naturalidad sus opiniones sobre los eventos que el
considera le estn sucediendo, esto le permitir evaluar si existen
algunas alteraciones sensoperceptivas. Se le debe preguntar para
incrementar la calidad de la exploracin si alguna vez a confundido
a un extrao con alguien conocido? crey haber visto algo o alguien
que nadie mas vio? alguna vez ha escuchado voces y no saben de
donde vienen? Qu le dicen esas voces? ha tenido sensaciones al
tocar algn objeto y le parece extrao lo que sinti? lo han tocado
alguna vez y al mirar no hay nadie a su alrededor?.
Al realizar estas preguntas el evaluar debe evaluarse no inducir la
respuesta y realmente creer que si el sujeto lo sinti considerar que
lo que dice es real, entendiendo que pudiese existir una alteracin.

ENTREVISTA
CLINICA

La entrevista es parte de la actividad diaria, sobre


todo de los que guardan relacin con el servicio a la
gente, es por ello que es una de las herramientas
profesionales que ms utilizan los Psiclogos

ENTREVISTA
CLINICA

Al mismo tiempo es un dilogo previamente


estructurado con la finalidad de obtener informacin
con base a un objetivo, dentro del rea clnica
especficamente se ha encontrado la necesidad de
contar con una estructura de entrevista en la cual el
Psiclogo se apoye para obtener informacin del
paciente.
La entrevista clnica tiene como objeto explorar
problemtica del Paciente y los recursos con los que
cuenta para as identificar los factores
que han generado y mantienen la dinmica del
problema, lo cual nos permite crear alternativas de
solucin y as generar estrategias de intervencin.
El Objetivo de la primera entrevista es llegar a
CONCLUSIONES y PRONSTICO.

La Tcnica de la Entrevista y Observacin es un


instrumento que permite indagar sobre diferentes
reas de la vida de una persona, a travs de una
conversacin seria, puede ser empleada en las
diversas reas de especializacin del quehacer
psicolgico.
Por ello es primordial delimitar el
objetivo que se busca al iniciar una entrevista
psicolgica determinando las modalidades de
observacin a emplear. Es utilizada con mayor
frecuencia en la psicologa clnica, tiene una funcin
muy importante en el diagnstico, evaluacin y
tratamiento psicolgico.
La entrevista psicolgica se define como una
situacin de conversacin (de dos o varias personas)
en la cual si difieren los objetivos, son idnticos los
medios: intercambio de opiniones, de hechos, de
actitudes, etc.. (Nahoum, Ch.; 1961).
La entrevista psicolgica es el instrumento
fundamental de trabajo no slo para el psiclogo,
sino tambin para otros profesionales (psiquiatra,
asistente, trabajador social, socilogo, etc.).

ENTREVISTA
CLINICA

Por sus objetivos

Entrevista para evaluacin y diagnstico: Cuyo


propsito es recoger la biografa del sujeto y
determinar a travs de lo que dice, sus opiniones,
actitudes y caractersticas personales.
Entrevista teraputica: Para readaptar socialmente
al sujeto y reorganizar su afectividad.
Entrevista para investigacin: Para reunir datos
para un estudio sistemtico de una muestra de una
poblacin.
Bingham y Moore (1924)

Entrevista segn el Grado de Estructuracin


La entrevista de investigacin supone recoger
informacin acerca de un estado de cosas, siendo
sometida luego a un procesamiento que no tiene
repercusin directa sobre el entrevistado. El contacto
suele ser ms o menos impersonal y fugaz. Se trabaja
por lo general en un contexto de estudios de campo
donde se registran las respuestas de gran nmero de
sujetos que son la muestra a ser estudiada por
estratos, a travs de equipos de entrevistadores.
La entrevista de intervencin: se divide en entrevista
diagnstica y entrevista teraputica.
Ambas
entrevistas, diagnstica y teraputica comparten,
como entrevistas de intervencin que significan una
repercusin directa sobre el individuo entrevistado,
ya sea a travs de una descripcin, seleccin o
clasificacin, de un consejo o de un tratamiento.
Se habla de entrevistas diagnsticas cuando no se
pretende producir cambios en el individuo, sino de
obtener datos tiles para disear y llevar a cabo
planes de cambio de conducta.

Fernndez-Ballesteros y Carrobles (1988)

En las Entrevistas Estructuradas se requiere que


los clnicos hagan al pie de la letra un conjunto de
preguntas estandarizadas en una secuencia
especfica.

ENTREVISTA
CLINICA

Asi mismo la Entrevistas Semi-estructuradas .


Entre ambos polos se encuentra la gama de las
llamadas entrevistas semi estructuradas o
semitipificadas. Se definen as cuando se trabajan
con preguntas abiertas y en una secuencia pre
fijada; para otros ni el texto ni la secuencia de las
preguntas est pre fijado, pero se trabaja con
esquemas o pautas de entrevista que deben ser
completadas, y otros cuando se trata de un sondeo
complementario a una informacin ya lograda.
La Entrevista No Estructurada se refiere a una
entrevista que se lleva a cabo sin un esquema, al
menos implcito, el entrevistador se limita a
expresar o reflejar sus verbalizaciones, cuidando
ser lo menos directivo posible.

Entrevista segn el grado de Estructuracin


La entrevista de investigacin supone recoger
informacin acerca de un estado de cosas, siendo
sometida luego a un procesamiento que no tiene
repercusin directa sobre el entrevistado. El contacto
suele ser ms o menos impersonal y fugaz. Se trabaja
por lo general en un contexto de estudios de campo
donde se registran las respuestas de gran nmero de
sujetos que son la muestra a ser estudiada por
estratos, a travs de equipos de entrevistadores.
La entrevista de intervencin: se divide en entrevista
diagnstica y entrevista teraputica.
Ambas
entrevistas, diagnstica y teraputica comparten,
como entrevistas de intervencin que significan una
repercusin directa sobre el individuo entrevistado,
ya sea a travs de una descripcin, seleccin o
clasificacin, de un consejo o de un tratamiento.
Se habla de entrevistas diagnsticas cuando no se
pretende producir cambios en el individuo, sino de
obtener datos tiles para disear y llevar a cabo
planes de cambio de conducta.

La entrevista de Recepcin, permite la oportunidad de


conocer al cliente y suministra informacin que va desde
las quejas y problemas que se plantean como motivo de
consulta, hasta la exploracin de los comportamientos
problemticos ms especficos y sus posibles
determinantes funcionales.

ENTREVISTA
CLINICA

La entrevista Anamnsica (historia clnica del paciente)


en donde se obtiene informacin acerca de reas ms
amplias de la vida tanto actual como pasada. Con nfasis
en la gnesis y evolucin del comportamiento
problemtico, pero explorando tambin con especial
detalle los recursos conductuales del cliente. Las dos
anteriores tienen como funcin principal la exploracin de
reas generales de la vida del entrevistado.
La entrevista de Planificacin, se da despus de haber
recogido la informacin necesaria a travs de la relacin
interpersonal y de otras tcnicas e instrumentos de
evaluacin se habla con el cliente sobre objetivos,
prioridades y estrategia a seguir.
Nay (1979)

Entrevista Diagnstica
Los psiclogos clnicos valoran a los pacientes en funcin de
los criterios del DSM- IV. Las compaas de seguros, los
protocolos de investigacin e, inclusive, los procedimientos
legales en un tribunal, pueden requerir de valoracin
diagnstica. Sin embargo, la manera en la cual los clnicos
llegan a tal formulacin se deja, en su mayora, bajo su criterio.
A travs de la historia se ha empleado la entrevista clnica, una
entrevista no estructurada, libre, cuyo contenido vara en gran
medida de un clnico a otro. Como podra esperarse, es
frecuente que este mtodo de entrevista resulte en
calificaciones pocos confiables, porque dos clnicos que
valoran al mismo paciente pueden llegar a diferentes
formulaciones diagnsticas. La investigacin acerca de la
confiabilidad del diagnstico mediante el uso de entrevistas
clnicas no estructuradas no ha apoyado a este enfoque. Por
fortuna, la cosa ha cambiado. Los investigadores han
desarrollado entrevistas estructuradas que pueden utilizar los
psiclogos clnicos en sus investigaciones o en el trabajo
clnico. Una entrevista diagnstica estructurada incluye un
conjunto estandarizado de preguntas y sondeos de seguimiento
que se preguntan en una secuencia especfica. Emplear
entrevistas diagnsticas estructuradas asegura que se hagan las
mismas preguntas a todos los pacientes o participantes, lo cual
hace ms probable que dos clnicos que evalan al mismo
paciente lleguen al mismo diagnstico.

Etapas de la Entrevista

Las entrevistas inciales o las que tienen como propsito identificar problemas son la que ms probablemente pasen por las tres etapas de
una manera ms clara. Por lo general, comienzan con los intentos para hacer que el cliente se sienta a gusto y preparado para hablar
libremente (primera etapa), y continan con una etapa central de toma de informacin (segunda etapa), y terminan con alguna exposicin
que resuma la informacin, las preguntas del cliente y, si es adecuado, los planes para posteriores entrevistas (tercera etapa). En las ltimas
entrevistas de evaluacin la extensin y la claridad de estas etapas vara. A medida que el cliente conoce al clnico y la situacin clnica, la
primera etapa probablemente se har ms corta mientras que la segunda se har ms larga. Igualmente, la tercera etapa puede ser muy breve
al principio, y hacia el final en la ltima entrevista de evaluacin puede llevarse casi todo el tiempo disponible.

Condiciones Ambientales de la Entrevista Psicolgica

ENTREVISTA
CLINICA

9.-La habitacin donde se realiza la entrevista y la observacin, de preferencia debe ser pintada en color neutro, por su efecto tranquilizador.
10.-La vestimenta del entrevistador debe ser formal y apropiada. Debe evitarse todo exceso en el cuidado y elegancia de la presentacin.
Debe tenderse a la correccin y adaptar la vestimenta al nivel social de las personas recibidas.

Caractersticas del Entrevistador

ENTREVISTA
CLINICA

Caractersticas del Entrevistador

ENTREVISTA
CLINICA

Evaluacin en Psicologa Clnica


El propsito del diagnstico o de la evaluacin
es bastante directo. Antes de que los mdicos
puedan recomendar un tratamiento, primero
deben comprender la naturaleza de la
enfermedad. Antes de que los plomeros puedan
comenzar a golpear las tuberas, primero deben
determinar el carcter y ubicacin del problema.
Y lo que es cierto en medicina y plomera,
tambin es cierto en psicologa clnica. Con
excepcin de unos cuantos casos en los que
participa nicamente la suerte, la capacidad para
resolver los problemas clnicos se relaciona de
manera directa con la habilidad para definirlos.
La mayora de la gente puede recordar la firme
advertencia de sus padres: "piensa antes de
actuar!". En cierto sentido, sta es la esencia del
proceso diagnstico o de evaluacin. Para
ilustrar la idea, considrese el siguiente caso.

ENTREVISTA
CLINICA

Tcnicas e Instrumentos Asociados a la Entrevista Psicolgica

servacin conductual: Es aquel mtodo que procura detectar el significado de una conducta evitando manipularla registrndola a travs del sistema ms

INFORME
CLINICO

Presenta en forma estructurada de los datos centrales


sobre los antecedentes personales, adecuando el
contenido y nfasis de las reas indagadas en funcin
de las caractersticas de cada caso:

ENTREVISTA
CLINICA

Composicin familiar,
Genograma
Dinmica familiar
Desarrollo psicomotor
Salud
Referencias personales
Antecedentes familiares,
Hbitos
Conducta
Intereses
rea escolar, laboral, sexual y social

El informe es un documento escrito, sirve para


comprender algunas caractersticas de la persona y
sus circunstancias, con el fin de tomar decisiones y de
intervenir positivamente en su vida.
Tallent (citado en Avila, A y cols, 1992)

Ochroch (cit Verthelyi, R. F. 1989) define


el informe a partir de dos elementos:
Debe ser una descripcin evaluativa de un ser
humano. Qu clase de persona es, qu le pasa, y
cmo esto que le pasa influye en cmo piensa,
siente y se comporta.

Es un instrumento para dar


respuesta a las preguntas
especficas del derivante.
Fernndez Ballesteros (2005) indica que, el informe supone un documento
escrito, que presenta los resultados de las exploraciones efectuadas, con base
en las cuales se realizan una serie de concretas recomendaciones o, se llevan a
trmino determinados tratamientos con el propsito de dar respuesta a los
objetivos planteados por el sujeto o por el derivante.

La evaluacin psicolgica se ha concluido cuando la


informacin obtenida se ha organizado, sintetizado e
integrado. La integracin de un informe es una parte
fundamental del proceso de evaluacin, ya que su funcin es
transmitir de manera clara y concisa la informacin obtenida,
los hallazgos, impresiones clnicas (cuando sea aplicable) y
las recomendaciones especficas. La planificacin del
informe, exige extremo cuidado ya que los resultados que de
ella se obtengan pueden influir en la vida de la persona
evaluada (Sattler, 2003).
Nez (1985), Propone un esquema organizador que inicia
con los datos de la entrevista clnica, en seguida se presentan
los estudios que se realizaron y los resultados obtenidos, en
una tercera parte se establecen el diagnstico y el pronstico
y finalmente, cuando es pertinente se dan sugerencias para el
tratamiento. En el informe de las diferentes reas estudiadas
es importante tener presente que cada seccin corresponde a
un tema central del funcionamiento de la personalidad y que
en conjunto integran una secuencia lgica. A veces es
recomendable sealar los ttulos de las secciones con el
propsito de explicar la presentacin, con datos obtenidos de
personas cercanas y ayudar el lector a quien se dirige el
informe.

Es importante considerar algunos principios bsicos para la redaccin del mismo


(vila, A., 1992).

ENTREVISTA
CLINICA

ENTREVISTA
CLINICA

ENTREVISTA
CLINICA

Un informe es un registro clnico que describe de


manera adecuada los hallazgos de la evaluacin,
incluyendo la informacin acerca de los antecedentes
de la persona examinada y sus problemas, ventajas y
limitaciones actuales; incluye las observaciones
conductuales y las interpretaciones de las prueba. El
valor del informe psicolgico reside en el grado en
que atiende a la pregunta de canalizacin.

ENTREVISTA
CLINICA

La forma de estructurar un informe psicolgico


depende bsicamente del enfoque terico que se
adopte, para algunos psicolgicos, se estructura
basndose en el sistema terico que le da sentido;
para otros, parte de la descripcin de los resultados de
los tests o procedimientos utilizados en la
exploracin; o bien centrado en los objetivos o en el
problema de estudio. Es evidente que un modelo
especfico estandarizado no es posible ni tampoco
recomendable ya que el contenido y la forma del
mismo depender de a quien va dirigido (nio,
adolescente, adulto, adulto mayor) y cual es el motivo
de la evaluacin, por lo que se sugiere que el clnico
construya un informe.

Estructura del Informe


Ficha de Identificacin

ENTREVISTA
CLINICA

Estructura del Informe


Resultados e interpretacin de las tcnicas empleadas

ENTREVISTA
CLINICA

Firma: Bsicamente indica el aval del profesionista a cargo de la evaluacin y con ello las responsabilidades ticas inherentes.

Devolucin de los Resultados


La correcta devolucin de resultados exige que
el psiclogo a cargo de la evaluacin haya
logrado el adecuado conocimiento y cabal
comprensin del caso, para que pueda explicarlo
con eficacia y resolver las dudas que la persona
evaluada, familiares o interesados puedan
plantear ya sea sobre los mismos resultados o
sobre las acciones a seguir.
Siquier y Garca (Cit. en Verthelyi, R. F., 1989)
definen la devolucin de informacin como la
comunicacin verbal discriminada y dosificada
que el psiclogo hace al paciente, a sus padres, y
al grupo familiar, sobre los resultados obtenidos
en el psicodiagnstico. Segn estas autoras, la
devolucin tiene una serie de objetivos
especficos tanto para el psiclogo como para el
consultante, diferencindolos entre adultos,
adolescentes, nios y el profesional mismo.