ESCUELA PROFESIONAL

DE PSICOLOGA
MICRORED GENERALISIMO SAN MARTN

INTEGRANTES:
Chambi Aamuro, Luis Enrique
Flores Banda, Noelia
Llerena Babilonia, Daro Fidel
Oblitas Rodrguez, Vanessa
Payehuanca Coaquira, Sofa Angela
Umpire Puma, Margot Mara
Visaico Gmez, Michael Lee

ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES

NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD

: 23

SEXO

: MASCULINO

FECHA DE NACIMIENTO

: 21 DE JULIO DE 1992

LUGAR DE NACIMIENTO

: AREQUIPA

GRADO DE INSTRUCCIN

: SUPERIOR

DIRECCIN ACTUAL

: JOHAN H. V.

: AA. HH. VIRGEN DEL ROSARIO

J-1 MARIANO MELGAR

ESTADO CIVIL

: SOLTERO

OCUPACIN

: LABORES EN CASA

RELIGIN

INFORMANTES

: MADRE Y EVALUADO

REFERIDO POR

: ADMISIN

: CATLICO

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 23 aos que es atendido en el servicio de psicologa, espera que se le

realice un tratamiento psicolgico, debido a que desde los 10 aos aproximadamente
viene recibiendo medicacin a partir de ser diagnosticado con el trastorno obsesivocompulsivo, tratamiento psiquitrico que en la actualidad busca ser complementado con
el tratamiento psicolgico. En la actualidad el paciente refiere tener miedo, tristeza,
angustia y clera por su problema, pues pasa por momentos de mucha ansiedad ante
ideas frecuentes de contaminacin y formacin de burbujas en su cuerpo (recto), motivo
por el cual se ve impedido de adquirir un comportamiento y adaptacin normal.

 III. PROBLEMA ACTUAL

El evaluado es una persona que se muestra con timidez hacia el contacto con las
dems personas, su dinmica transcurre en su casa y el negocio de venta de llantas que
puso su familia, en el cual ayuda en ciertas labores. Actualmente el evaluado refiere
sentir mucho temor ante la idea recurrente e involuntaria que dentro de su recto se
pueda formar una burbuja de gas, situacin que informa ya sinti antes, debido a esto
evita tener contacto con superficies que el crea puedan formar las burbujas, como lo
son los lugares sucios u objetos que alguien haya tocado con las manos y estas a su vez
hayan hecho algn contacto con productos como los jabones o detergentes, debido a
este pensamiento y temor de formar burbujas en el recto es que realiza conductas
rituales como decir la frase:

 Agua que emana y se seca, burbuja glbulo de gas o aire que se forma de lquido,
esfnter musculo en forma de anillo, gas que cada vez que lo expulsas se expande,

pues est le da tranquilidad, la frase es separada en 4 partes seguida de un golpecillo

en algn objeto,

refiere que al realizar esta conducta ritual puede sentirse ms

tranquilo y menos ansioso, frase la cual es usada varias veces en un mismo da y

nicamente solo las piensa, anteriormente pronunciaba la frase en voz alta; adems de
estas conductas debido al mismo temor de la formacin de estas burbujas dentro de su
cuerpo, es que presenta otro tipo de conductas como lavarse las manos con varios
minutos de duracin, aproximadamente 15 minutos, para limpiar por completo
cualquier resto de detergente o polvillo; tambin limpia con mucha agua el wter,
durante varios minutos, asegurndose que no quede ninguna posibilidad de que se
generen pequeas burbujas.

El evaluado trata permanentemente de decir y hacer las cosas de la forma ms correcta

posible, provocando en l preocupaciones constantes por cometer algn error, refiere:

evito decir cosas que no vienen al caso, ya que siente la idea y el temor constante de
que alguien le pueda reir por hacer las cosas muy lentamente o hacerlas mal, para
realizar alguna actividad piensa mucho rato por el temor a equivocarse, teniendo as
como consecuencia demorarse para realizar alguna actividad.
Muestra en todo momento un descontento con la forma como es l, menciona me da
clera mi lentitud, el sentir tanto miedo, manteniendo desde hace muchos aos grandes
problemas de insatisfaccin personal y con cualquier actividad que realiza, los logros
alcanzados no le provocan ningn tipo de alegra, trata de mantenerse al margen de otras
actividades que estn fuera de su entorno inmediato, existen ideas recurrentes de querer
mantenerse de la forma actual con la finalidad de no empeorar.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

ETAPA PRE NATAL

EMABARAZO O GESTACIN

La madre del evaluado refiere que durante el embarazo la familia pasaba por muchos
problemas econmicos, pero a pesar de esa situacin vivenciada mantuvo con
normalidad los 9 meses de embarazo, refiere no haber sufrido cadas o enfermedades
que pudieran haber comprometido la salud de su hijo, el parto se realiz de forma
normal sin mayores complicaciones, no se utiliz frceps ni hubo sufrimiento fetal de
algn tipo. El padre del menor se mantuvo siempre junto a la madre y recibi el
apoyo de la familia.

ETAPA POST NATAL

PRIMEROS AOS
Segn refiere la madre en el desarrollo de la psicomotricidad, el lenguaje y el control

de esfnteres no tuvo dificultades, refiriendo que no notaron retrasos en su

desarrollo, ya que tuvieron hijos antes y este se dio de la misma forma.

ETAPA ESCOLAR

PRIMARIA
El paciente inicio sus estudios en el colegio Jos Glvez hasta cuarto de primaria,
refiere que en la etapa escolar era un nio siempre tmido, sin amigos,
mantenindose al margen de lo que hicieran los dems, mantuvo siempre un
promedio bueno referente a las notas, en una ocasin a los seis aos de manera
accidental provoco que un nio de su saln de golpee, el compaero lo amenazo de
acusarlo, a partir de este hecho se sinti demasiado angustiado y se puso a llorar,
refiere que desde ese momento siempre se preocup por evitar hacer sentir mal a los
dems, hasta la actualidad mantiene ese temor.

SECUNDARIA
Estudio el nivel secundario en el colegio George Washington a partir de quinto ao de
primaria y toda la secundaria, en esta etapa se agudizo su aislamiento y

ensimismamiento hasta el punto de no poder conversar con nadie debido a que a

partir de los 10 aos empiezan sus primeras ideas recurrentes haciendo alusin a un
temor a Dios, dificultndose ya en esta etapa su normal desarrollo social, el
desempeo acadmico se mantuvo constante.
SUPERIOR
Ingreso a la Universidad Nacional De San Agustn a la carrera de literatura, la cual
tuvo que abandonar a los pocos meses de comenzar a estudiar, ya que refiere no
entenda las clases del profesor y por la medicacin que tomaba en ese momento
empeor sus notas, motivo por el cual decidi retirarse.
Posteriormente estudi en la institucin Enseando a Aprender para mejorar sus mtodos de
estudio, as como en Info - Unsa estudiando informtica bsica, carrera que de la misma forma
abandon

ASPECTO PSICOSEXUAL Y VIDA FAMILIAR

Segn refiere la madre not que aproximadamente desde la adolescencia Johan se

encerraba demasiado tiempo en el bao y que en varias ocasiones al lavar su ropa
encontr manchas lo que le haca suponer que l se comenz a masturbar. El paciente
refiere conocer lo que es masturbacin y que lo practica, siente una atraccin hacia el
sexo opuesto, nunca ha tenido ninguna pareja hasta el momento.
Vive con ambos padres y dos hermanos, l es el ltimo de los tres hermanos,
mantienen un negocio familiar de venta de llantas, la dinmica dentro del hogar se
caracteriza por la escasa comunicacin entre sus miembros, la figura paterna siempre
fue la imagen de autoridad pero tambin de escasez afectiva, no comparten
actividades en comn, el padre refiere haber tenido siempre un carcter fuerte y ser
muy depresivo.

durante toda su vida; los hermanos del evaluado al igual que el resto de la familia

mantienen pocos lazos de comunicacin; se muestran poco tolerantes en la familia

hacia el problema del paciente, debido al desconocimiento hasta la actualidad del
problema del paciente de forma especfica, el evaluado refiere ellos estn ms
preocupados en el negocio, no tienen tiempo para escucharme, ante los esfuerzos por
mejorar sus actividades el paciente siente que no reconocen sus esfuerzos,
manteniendo de manera cclica los problemas entre los miembros.
El nico miembro de la familia en el cual confa el paciente es la madre con quien
mantiene mejores relaciones.

VIDA LABORAL

El evaluado refiere haber trabajado junto a su primo en un taller de planchado y pintura

durante el 2010 aproximadamente durante los meses de verano, la madre refiere que
debido a la lentitud del paciente es que su primo decide sacarlo del trabajo,
posteriormente trabaj junto a su hermano en la contabilidad del negocio de la familia,
actualmente ayuda en la venta de llantas junto a su padre, no obtuvo otra labor fuera
del apoyo de su familia.

HBITOS E INTERESES

El evaluado refiere no sentir gusto por muchas actividades, en sesiones anteriores de

terapia se sugiri que saliera a jugar futbol a lo cual accedi, informa que es una

actividad que le hace sentir mejor, pero que durante los partidos muchas veces lo
recriminan por no poder jugar a la misma velocidad provocando malestares, adems
de esta problemtica siente el temor constante de que la pelota rose su rostro y
pueda trasmitirle las burbujas, viviendo constantemente de forma angustiada, en casa
realiza pocas actividades del hogar, nicamente en cosas sencillas debido a sus
movimientos aletargados y demora excesiva; en tiempos de ocio le gusta escuchar
msica de pelculas.
En cuanto a la limpieza, la madre informa que se baa en muy pocas ocasiones (1 vez
a la semana), normalmente el aseo es de las manos la cara y la cabeza, ya que
tambin el ducharse provoca el temor de transmisin de burbujas.

INFLUENCIAS NOCIVAS O TOXICAS

El evaluado no ha consumido ninguna bebida alcohlica, drogas u otras sustancias

psicoactivas, el nico tipo de consumo es el de los medicamentos recetado por la

psiquiatra, tratamiento que lleva desde los 10 aos.

RELIGIN

De religin catlica, refiere que siempre fue muy creyente, a la edad de 11 aos
aproximadamente, sus primeras obsesiones hacan alusin a un temor al castigo de
Dios, por los malos pensamientos

que pudiera tener, producto de estas primeras

obsesiones fue tratado en el hospital psiquitrico Moiss Hersi. En la actualidad

refiere ya no tener ese temor a Dios y que mantiene su fe catlica.

ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

En los primeros aos de su vida paso por enfermedades comunes como la tos y la
gripe no llegando a presentar mayores complicaciones por otras enfermedades, a
los 10 aos sufri una cada con un golpe de cabeza sin prdida de conciencia al
jugar con una prima suya e intentar subir a su espalda resbalo y sufriendo un golpe
en la parte occipital del crneo, refiere que despus no sufri ningn tipo de
cambios o dificultades en su desenvolvimiento acadmico, adems de ese
incidente no se refiere otro tipo de accidentes de consideracin o que
comprometieran de forma grave el desarrollo neuro psicolgico.

PERSONALIDAD

El evaluado se caracteriza por mostrarse tmido, poco comunicativo e inseguro

frente a las dems personas, se muestra muy reservado y ensimismado la mayor
parte del tiempo, teniendo problemas en el adecuado manejo de las relaciones
interpersonales, ante las actividades a realizar muestra mucha inseguridad, temiendo
el reproche y desaprobacin por parte de su familia y el resto de personas, disfruta
poco de sus logros, teniendo limitados momentos de alegra o satisfaccin.
Se mantiene con un estado de nimo decado, con la idea de que no podr mejorar
nunca, tornndose con un pensamiento auto derrotista, es poco tolerante a las
frustraciones y la crtica de los dems.

 V. ANTECEDENTE PREMORBIDOS

Johan desde los cinco aos presentaba conductas estereotipadas como el arrancarse
las pestaas signos probablemente de ansiedad, refiere que los juguetes los
ordenaba muy detalladamente clasificndolos por tamaos y colores, siempre fue un
nio muy retrado, las primeras obsesiones que surgieron hacan alusin al castigo
de Dios refiriendo que sera por los malos pensamientos que tena, existan ya
sentimientos de culpa e insatisfaccin con su propia vida a partir de estas
circunstanciases fue tratado en el Hospital Psiquitrico Moiss Heresi recibiendo
Anafranil, Ribotril, Paroxetina y otros medicamentos durante ms de un ao dos
veces al da, en la actualidad consume Fluoxetina junto a otro tipo de medicamentos
para poder controlarse.

 VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

COMPOSICION FAMILIAR

La familia consta de la presencia de ambos padres y tres hijos uno de los

cuales vive fuera y dos junto a la familia, la dinmica de la familia siempre
se ha caracterizado por la ausencia de mbito afectivo y de comunicacin, se
brinda mayor prioridad al aspecto econmico en el cual existen carencias, y
toda la atencin se centra en ese aspecto, las rias e ideas contrarias son
constantes, se percibi un sentimiento de reproche hacia la figura del padre
quien dice tratar de dar lo mejor, sin embargo el hijo mayor hermano del
evaluado considera que eso nunca se dio. El padre admite ser muy irritable y
depresivo y que toda su vida fue de la misma forma, la madre permanece
constantemente tensa por la situacin econmica familiar y por la situacin
de su hijo Johan.

CONDICION SOCIOECONOMICA

La casa es propia, de material noble, de dos pisos, situado en el distrito de Mariano

Melgar, la familia es de condicin econmica baja, la familia puso los ltimos
meses un negocio de venta de llantas en el cual todos son participes, el evaluado de
la misma forma paso a trabajar en este negocio.

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLGICOS

El padre refiere que su carcter es irritable y depresivo que siempre fue as, ya
que su familia era de la misma forma, sufre de insomnio y fatiga crnica, la
madre tiene problemas de presin arterial, no refiere otro tipo de antecedentes,
los hermanos presentaron problemas habituales y enfermedades comunes.
La situacin problemtica de la familia se centra en el tipo de caracteres y
rasgos de personalidad tan distantes, poco comunicativos y carentes de afecto,
situacin que ha promovido la formacin de la personalidad del evaluado quien
ya desde nio era muy retrado e inseguro de s mismo.

EXAMEN MENTAL

I. DATOS GENERALES

NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD

: 23

SEXO

: MASCULINO

FECHA DE NACIMIENTO

: 21 DE JULIO DE 1992

LUGAR DE NACIMIENTO

: AREQUIPA

DIRECCIN ACTUAL

: JOHAN H. V.

: AA. HH. VIRGEN DEL ROSARIO

J-1 MARIANO MELGAR

GRADO DE INSTRUCCIN

ESTADO CIVIL

: SOLTERO

OCUPACION

: LABORES EN CASA

RELIGION

INFORMANTES

FECHA DE EVALUACIN

: SUPERIOR

: CATOLICO
: MADRE, EVALUADO
: 30 DE JULIO25 DE SETIEMBRE

II. PORTE COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

Paciente de 23 aos, sexo masculino, tez triguea, contextura delgada, de 1.80 m.

aproximadamente, aparenta la edad que refiere, vestimenta y aseo personal
inadecuados.
Se observa que durante las entrevistas el evaluado evita un contacto visual,
mantenindose con una mirada esquiva al momento de relatar los hechos que lo
aquejan o pasajes de su vida, ante las interrogantes del evaluado se daban
respuestas y consejos de como poder manejar sus problemas, es en estas
circunstancias que el evaluado levantaba la cabeza y mantena una mirada fija y
con mucha atencin.

Afectivamente se torna muy parco y poco expresivo, al contar los logros obtenidos
en tareas dejadas, no muestra mayor signo de alegra o conformidad, tornndose

casi siempre como inexpresivo y falto de satisfaccin en lo que hace, ante preguntas
sobre el rea sexual u obsesiones se torna muy incmodo pero no limitaba sus
respuestas.
Su lenguaje es de tono normal, pero se tornaba muy lento al momento de dar
respuestas, en momentos previos a dar una respuesta presentaba movimientos
estereotipados como el tocarse el lbulo de la oreja o tocarse el ojo repetidamente,
en estas circunstancias previas a la respuesta se poda notar tambin una especie de
murmullo (probablemente un ritual de palabras). Estas conductas pudieron
rectificarse mejorando de manera progresiva en las entrevistas consecuentes.

 III. ATENCIN CONCIENCIA Y

ORIENTACIN

ATENCIN

No presenta una disminucin en los niveles de atencin, mantiene la

atencin de manera constante, ante las dudas realiza siempre preguntas. Al
momento de realizar las pruebas mostro un poco de fatiga.

CONCIENCIA
El evaluado se mantiene en todo momento en un estado de alerta adecuado,
cabe resaltar que sus movimientos corporales son muy lentos pudiendo
dificultar el desplazamiento ante una reaccin.

ORIENTACIN

Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona; reconoce la fecha actual sin

ninguna dificultad, en cuanto al lugar y espacio reconoce el lugar donde vive y
tambin al momento de ir de su casa al trabajo o a comprar algn recado no
muestra problemas.
En referencia a su persona, se identifica a s mismo, da referencia de su nombre,
edad y lo que hace durante el da.
En referencia a otras personas, reconoce a sus familiares e identifica a las
personas a su alrededor.

 IV. LENGUAJE Y PENSAMIENTO

LENGUAJE

Su lenguaje es comprensible y coherente, su hablar es lento y parco. Su tono

de voz es normal y muy pausado al momento de dar respuestas.

PENSAMIENTO
Se puede apreciar que el curso del pensamiento en el evaluado es adecuado,
sin embargo el contenido del pensamiento desde los 10 aos de edad es
intrusivo basndose en ideas que resultan ilgicas y falaces, como el temor
que Dios lo castigue por los malos pensamientos o el que se forme burbujas
en el recto por hacer contacto con objetos, estos pensamientos fueron
reiterativos y se tornaron obsesivos por el constante temor de que se hagan
real.

Los pensamientos referidos a si mismo hacen alusin a una inconformidad y

clera consigo mismo y hacia los dems, de poca valoracin y estima, refiere
que le hubiera gustado que las cosas sean diferentes.

PERCEPCIN

Durante las evaluaciones no se evidencio alteraciones perceptivas. Percibe

adecuadamente la forma, el color de los objetos, la percepcin auditiva
esta conservada, reconoce los diferentes sonidos.

MEMORIA
La memoria a corto plazo se encuentra conservada, no existiendo ninguna
dificultad en recordar acontecimientos recientes, recuerda a detalle hechos
o personajes ledos en internet; de la misma forma el recordar
acontecimientos pasados de su infancia no representan ninguna dificultad
manteniendo la memoria a largo plazo tambin conservada.

FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL

Sus funciones son normales, con un desarrollo psicoevolutivo adecuado, se

debe considerar que muestra un nivel intelectual normal.
Elabora adecuadamente abstracciones, mantiene un juicio prctico adecuado
para su edad, en cuanto al juicio moral se mantiene acorde a los parmetros
socialmente exigidos.

ESTADO DE ANIMO Y AFECTOS

Se aprecia un estado de nimo decado y de constante angustia e inseguridad

que parece haber aceptado como su forma de vida, refiere que esto debido a
que no cree poder mejorar y que seguir siempre de la misma forma, me
gustara que me dijeran la verdad, que me quedare as para siempre, para no
hacerme ilusiones, mantiene tambin insatisfaccin con su propia imagen
deseando poder hacer mejor las cosas, el entorno familiar no contribuye a
recompensar los logros del evaluado, el nico miembro de la familia que
mantiene ms confianza pero no plena es la madre, refiere que no cuenta
nada a los dems sobre su problema porque ellos tienen sus propios
problemas.

COMPRENSIN DEL PROBLEMA

Muestra una real compresin de su problema, inclusive investiga en que

consiste su problemtica, habiendo averiguado personajes famosos con el
mismo tipo de dificultad, a pesar de reconocer que los pensamientos que
mantiene pueden ser ilgicos o poco probables, no puede evitar que surjan,
refiere que en una ocasin se cruz por su mente el quitarse la vida.

RESUMEN

Paciente de 23 aos, sexo masculino, tez triguea, contextura delgada, de 1.80 m.

aproximadamente, aparenta la edad que refiere, vestimenta y aseo personal
inadecuados, durante todas las evaluaciones presentaba signos de desaseo y descuido
personal.
Afectivamente se torna muy parco y poco expresivo, no reconoce sus logros,
mantiene niveles de atencin, conciencia y orientacin adecuados, sus procesos de
asimilacin de nueva informacin se realizan de forma lenta.

Su lenguaje es entendible, coherente y adecuado, el pensamiento presenta

anomalas al existir ideas recurrentes y persistentes que alteran su ritmo de vida

y normal desenvolvimiento, la percepcin de las cosas se mantiene estable, de la

misma forma la memoria de corto y largo plazo se mantienen inalterados.

Su nivel intelectual es normal a pesar del problema de la lentitud en la velocidad

de asimilacin y no contar con un entorno favorable.

El estado de nimo del evaluado desde los 10 aos se ha mostrado decado, poco
tolerante a las frustraciones, con rencor hacia s mismo, mostrando descontento
con la situacin vivenciada y tiene una conciencia clara de su problemtica.

INFORME
PSICOMETRICO

I. DATOS GENERALES

NOMBRES Y APELLIDOS
: JOHAN H. V.
EDAD
: 23
SEXO
: MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO
: 21 DE JULIO DE 1992
LUGAR DE NACIMIENTO
: AREQUIPA
GRADO DE INSTRUCCIN
: SUPERIOR
DIRECCIN ACTUAL
: AA. HH. VIRGEN DEL
ROSARIO J-1 MARIANO
MELGAR
ESTADO CIVIL
: SOLTERO
OCUPACION
: LABORES EN CASA
RELIGION
: CATOLICO
INFORMANTES
: MADRE, EVALUADO
FECHA DE EVALUACION
: DEL 30 DE JULIO AL 25 DE
SETIEMBRE

 II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente que es atendido en el servicio de Psicologa para continuar con

una psicoterapia, debido a que desde los 10 aos aproximadamente viene
recibiendo medicacin a partir de ser diagnosticado con el trastorno
obsesivo-compulsivo. Recibe un tratamiento psiquitrico que en la
actualidad busca ser complementado con el tratamiento psicolgico. En la
actualidad el paciente refiere tener miedo, tristeza, angustia, clera por
su problema, pasa por momentos de mucha ansiedad ante ideas recurrentes
de contaminacin y formacin de burbujas en su cuerpo (recto), motivo por
el cual se ha visto impedido de un comportamiento y adaptacin normal.

III. OBSERVACIONES GENERALES

Se mostr colaborador para la evaluacin de las pruebas, responde ante las

preguntas con seguridad y tranquilidad, utilizando el tiempo adecuado para la
resolucin de cada uno de ellas. Al terminar las pruebas se pudo apreciar la
curiosidad por saber el para qu servan estas pruebas, ante la respuesta
mostr preocupacin referente al test proyectivo argumentando que pudo
hacerlo de mejor manera.

 IV. TCNICAS Y PRUEBAS PSICOLGICAS

UTILIZADAS

Observacin

Entrevista

Test proyectivo de Karen Machover

Inventario Clnico Multiaxial de Millon II

 V. ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS

RESULTADOS

TEST PROYECTIVO DE KAREN MACHOVER

En la prueba se puede observar que existe dependencia e infantilismo
debido probablemente a la influencia y sobreproteccin de la familia.
Sentimientos de castracin, frustracin, poca tolerancia e impulsividad.
En relacin al desenvolvimiento social se aprecia ausencia de habilidades
y carencias en poder establecer nuevos contactos, introversin, falta de
emotividad. La figura con quien ms se identifica es la materna a quien
representa con mayor receptividad y agrado.
Existen problemas referentes al rea sexual e inseguridad con la propia
figura.

 INTERPRETACIN INVENTARIO CLINICO MULTIAXIAL DE MILLON

II
4

Patrones clnicos de personalidad

FINAL

Esquizoide

84

Evitativo

118

Dependiente

76

Histrinico

39

Narcisita

45

6A

Antisocial

69

6B

Agresivo-sdico

66

Compulsivo

63

8A

Pasivo-agresivo

76

8B

Autoderrotista

73

Sndromes clnicos

Ansiedad

77

Somatoformo

54

Bipolar

45

Distimia

79

Dependencia de alcohol

61

Dependencia de drogas

58

Sndromes severos
Patologa severa de personalidad
S

Esquizotpico

78

Borderline

61

Paranoide

62

SS

Desorden del pensamiento

71

CC

Depresin mayor

59

PP

Desorden delusional

63

En los resultados obtenidos en la prueba del MCMI II se puede apreciar que el

paciente presenta puntaje de 118 en el patrn clnico de personalidad de tipo evitativo;
84 puntos en el patrn esquizoide y 76 puntos en el patrn dependiente y pasivo

agresivo. En patologas severas de la personalidad arroja un puntaje de 78 en el estilo

esquizotpico. En cuanto a los sndromes clnicos se puede apreciar puntajes
moderados en distimia y ansiedad.
EVITATIVO. Su principal caracterstica es un patrn general de inhibicin social,
sentimientos de inadecuacin y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que se da
en diversos contextos. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto
interpersonal importante, ya que tiene miedo a las crticas, la desaprobacin o el
rechazo. Evita hacer nuevos amigos, a no ser que est seguro de que va a ser apreciado y
aceptado sin crticas. No participa en actividades de grupo hasta que no se vea protegido.

Suele actuar con represin, tiene dificultades para hablar de s mismo y sentimientos
de temor a ser avergonzado. Debido a su temor a ser rechazado, tiene el umbral para

detectar las reacciones extremadamente bajo; tiende a sentirse ofendido si alguien se

muestra

algo

crtico

con

l.

Est inhibido en las situaciones interpersonales nuevas, debido a su baja autoestima.

Esta serie de dudas en sus aptitudes sociales se demuestra sobre todo en la relacin
con extraos; por ello suele pensar que es inepto socialmente, poco interesante o
inferior a los dems. Como norma general es reacio a involucrarse en nuevas
actividades. Adems, es comn que tienda a exagerar el peligro potencial de las
situaciones cotidianas, y por su necesidad de certeza y seguridad suele seguir un estilo
de vida restrictivo.

Esquizoide, Orientacin pasiva-retrada. Existe una carencia de deseo e incapacidad

para experimentar en profundidad placer o dolor. Tiende a ser aptico, indiferente,

distante y asocial. Las necesidades afectivas y los sentimientos emocionales son

mnimos y el paciente funciona como un observador pasivo ajeno a las gratificaciones y
afectos de las relaciones sociales, as como a sus demandas.

Dependiente (sumiso). Orientacin pasivo-dependiente. Ha aprendido no solamente a

volverse hacia otros como fuente de proteccin y seguridad, sino que espera
pasivamente que su liderazgo les proteja. Se caracteriza por una bsqueda de relaciones
en la que se pueda apoyar en otros para conseguir afecto, seguridad y consejo. Han
aprendido la comodidad de adoptar un papel pasivo en las relaciones interpersonales,
sometindose a los deseos de otros a fin de mantener su afecto.

Pasivo-agresiva. Orientacin activa-ambivalente. Pugna entre seguir los esfuerzos

ofrecidos por los dems y los deseados por s mismos. Los conflictos permanecen

cerca de la conciencia e invaden la vida cotidiana. Se mete en discusiones dentro de

la familia, ya que vacila entre la deferencia, la obediencia, el desafo y negativismo
agresivo. Su comportamiento muestra un patrn de terquedad o enfado
entremezclado con periodos de culpabilidad y vergenza.

Esquizotpica. Prefiere el aislamiento social y con frecuencia aparece ensimismado y

reflexivo. Las excentricidades del comportamiento son notables y es percibido como
extrao y diferente. Dependiendo de si es activo o pasivo muestra una cautela ansiosa
e hipersensible o de un desconcierto emocional y falta de afecto.

Ansiedad: Informa de sentimientos aprensivos o especficamente fbicos, es tenso,

indeciso e inquieto y tiene a quejarse de una variedad de malestares fsicos, como tensin,
excesiva sudoracin, dolores musculares indefinidos. Muestra estado generalizado de

tensin manifestado por una incapacidad de relajacin, movimientos nerviosos y rapidez

para reaccionar y sorprenderse fcilmente. Se muestra notablemente excitado y tiene un
sentido aprensivo de la inminencia de problemas, una hipersensibilidad a cualquier
ambiente, inquietud y susceptibilidad generalizada.

Distimia: Se caracteriza por tener un abatimiento prolongado del estado de nimo en que
se describe a s mismo como triste o desanimado, perdiendo el inters por las cosas y
vindose a menudo como intil y poco interesante. Est habitualmente triste, introvertido,
melanclico, excesivamente consciente, incapaz de alegra y preocupado por su
insuficiencia personal.

 RESUMEN

Segn las pruebas realizadas el paciente se caracteriza por tener

dificultades marcadas en cuanto a las relaciones interpersonales
con personas fuera de su entorno familiar, mantiene niveles de
dependencia hacia su familia ya que le brindan la seguridad que
desea sentir; existen problemas en cuanto al rea sexual.

Se caracteriza por su inhibicin social, mostrando miedo a las crticas, la

desaprobacin o el rechazo, se torna inhibido en las situaciones interpersonales debido
a su baja autoestima. Tiene carencia de deseo e incapacidad para experimentar en

profundidad placer o dolor, tiende a ser aptico, indiferente, distante y asocial; ha

aprendido no solamente a volverse hacia otros como fuente de proteccin y seguridad,
prefiere adoptar un papel pasivo. Los conflictos permanecen cerca de la conciencia e
invaden la vida cotidiana, pugna entre seguir los esfuerzos ofrecidos por los dems y
los deseados por s mismos. Las excentricidades del comportamiento son notables y es
percibido como extrao y diferente.
Muestra estado generalizado de tensin manifestado por una incapacidad de relajacin,
malestares fsicos, como tensin, excesiva sudoracin, dolores musculares indefinidos.
Se caracteriza por tener un abatimiento prolongado del estado de nimo en que se
describe a s mismo como triste o desanimado, perdiendo el inters por las cosas y
vindose a menudo como intil y poco interesante.

INFORME
PSICOLGICO

DATOS GENERALES

NOMBRES Y APELLIDOS
: JOHAN H. V.
EDAD
: 23
SEXO
: MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO
: 21 DE JULIO DE 1987
LUGAR DE NACIMIENTO
: AREQUIPA
GRADO DE INSTRUCCIN
: SUPERIOR
ESTADO CIVIL
: SOLTERO
OCUPACION
: LABORES EN CASA
RELIGION
: CATOLICO
INFORMANTES
: MADRE, EVALUADO
LUGAR DE EVALUACION
: PUESTO DE SALUD
JERUSALN
FECHA DE EVALUACION
: DEL 30 DE JULIO AL 25 DE
SETIEMBRE

 II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente que es atendido en el servicio de Psicologa para continuar con una

psicoterapia, debido a que desde los 10 aos aproximadamente viene recibiendo
medicacin a partir de ser diagnosticado con el trastorno obsesivo-compulsivo,
tratamiento psiquitrico que en la actualidad busca ser complementado con el
tratamiento psicolgico. En la actualidad el paciente refiere tener miedo,
tristeza, angustia, clera por su problema, pasa por momentos de mucha
ansiedad ante ideas recurrentes de contaminacin y formacin de burbujas en su
cuerpo (recto), motivo por el cual se ha visto impedido de un comportamiento y
adaptacin normal.

 III. TCNICAS Y PRUEBAS PSICOLGICAS

UTILIZADAS

Observacin

Entrevista

Instrumentos utilizados : Test proyectivo de Karen Machover

Inventario Clinico Multiaxial de Millon II

 IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y

FAMILIARES

Johan no present dificultades al momento de nacer ni tampoco en los primeros aos

de vida desarrollndose con normalidad; desde los 5 aos empez a presentar
conductas que marcaban su orden y bsqueda de seguridad, en la etapa escolar ante
un incidente con un compaero y ante el temor de ser reprendido empez con el
temor constante de evitar hacer sentir mal a los dems, idea que se mantiene hasta la
actualidad. Se caracteriz siempre por ser un chico tmido e inseguro, a los 10 aos
empiezan pensamientos con referencia a un temor a Dios por los malos
pensamientos, problema por el cual es tratado en el Instituto de Salud Moiss Heresi,
este tipo de pensamiento desapareceran aos despus para ser reemplazados por
ideas de contaminacin a su cuerpo, como el hecho de formar burbujas en el recto
por tocar cosas que pudieran trasmitirlas como la pelota en la cara o un lapicero, etc.

Debido a esta problemtica y por el entorno familiar, Johan se ha caracterizado

siempre por permanecer distante a establecer relaciones interpersonales con

otras personas, muestra mucha inseguridad y desconfianza hacia s mismo,
situacin que le produce clera por la frustracin que le genera el no poder
decir o hacer las cosas con normalidad, sintindose muy limitado en alcanzar
metas, considera constantemente que no podr realizar sus actividades
correctamente, rindindose con mucha facilidad, durante toda su vida ha
permanecido con un sentimiento de tristeza y desesperanza, su estilo de vida le
ha provocado no solo malestares emocionales sino tambin malestares
corporales como dolor persistente y permanente en la espalda varios aos,
debido a la tensin que representa cada situacin.

La familia del evaluado siempre ha mantenido poca comunicacin entre sus

miembros, tornndose todos muy distantes, el padre refiere ser una persona
depresiva, los hermanos se muestran ajenos e indiferentes a la dinmica familiar
preocupndose nicamente del negocio familiar, esta dinmica ha contribuido a
formar los rasgos de personalidad en el evaluado, la madre de Johan es el nico
miembro que se preocupa permanentemente del bienestar de su hijo, debido a
esto el evaluado mantiene mejores relaciones de comunicacin con la madre a
quien relata sus experiencias.

 V. OBSERVACIONES GENERALES DE LA
CONDUCTA

Paciente de 23 aos, sexo masculino, tez triguea, contextura delgada, de 1.80

m. aproximadamente, aparenta la edad que refiere, vestimenta y aseo personal
inadecuados.
Son caractersticos los lentos movimientos corporales, debido probablemente
a la medicacin que se le administra, esto combinado a las ideas recurrentes
que lentifican su accionar.
Johan se muestra colaborador, comunicativo durante las evaluaciones, a pesar
de la demora en las respuestas; su orientacin en tiempo, espacio y persona
son adecuados, conserva de manera adecuada la memoria, la percepcin,
atencin y concentracin.


Su lenguaje es comprensible y coherente, el pensamiento se caracteriza por ideas
recurrentes e involuntarias que han ido cambiando a travs de los aos y que han
provocado sentimientos de inadecuacin e incomodidad, su nivel intelectual es
normal a pesar del contexto socio educativo caracterizado por la ausencia.
Se muestra emocionalmente decado, forma en la cual se mantiene
permanentemente, refiere sentir siempre temor, clera, tristeza por su estado, es
consciente de su enfermedad e incluso busca informacin vinculada a su caso.

 VI. ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS

RESULTADOS

Paciente de 23 aos, lcido y orientado en tiempo, espacio y persona, cuenta

con un nivel intelectual normal, es consciente de su problemtica actual
ubicndose en general dentro de la capacidad normal.

Considerando los datos obtenidos del paciente a travs de los padres, las pruebas
utilizadas y referidas por el mismo, se puede observar que el paciente se
caracteriza por un tipo de personalidad introvertido, mostrndose en muchas

circunstancias con timidez, reservado en muchos aspectos de su vida, tiende a la

escasez en establecer relaciones interpersonales con otras personas, se muestra
inseguro de s mismo, rehuyendo a esas situaciones por el temor al rechazo, en
la etapa escolar vivenci un hecho traumtico para l al golpear de manera
accidental a un compaero, ante el miedo de ser reprendido naci el temor
recurrente de evitar hacer sentir mal a los dems por su culpa, debido a esto se
mantiene ensimismado gran parte del tiempo ejecutando acciones con mucha
lentitud a fin de poder realizarlas adecuadamente, se debe considerar tambin
que la medicacin permanente contribuye a los movimientos aletargados.

Se muestra como poco expresivo, aptico e indiferente, existiendo una carencia

en el deseo y capacidad de experimentar en profundidad el placer y las

satisfacciones por logros obtenidos, su actitud ante la familia es con falta de
confianza e irritable cuando pretenden obligarlo a hacer cosas que no desea, estas
situaciones pueden generar que se muestre ms distante, tratando con dureza a su
familia, a pesar de esto se percibe que necesita ayuda de los dems, as como la
necesidad de aprobacin y reconocimiento de lo que pueda lograr probablemente
debido a la sobreproteccin; en la formacin de los rasgos de personalidad fros y
distantes, la familia ha contribuido en formarlos, puesto que la dinmica de sta
se caracteriza por la poca comunicacin y escasez afectiva entre sus integrantes.

Producto de las ideas obsesivas desde muy corta edad nacieron conductas
compulsivas de tipo ritual como el golpear objetos una cantidad fija de veces y

recitar frases, a fin de poder calmar su ansiedad y evitar que se cumpla la idea
obsesiva, esta constante situacin ha generado malestares no solo emocionales,
sino tambin fsicos como dolores en la espalda, tensiones musculares, inquietud,
nerviosismo, sentimientos aprensivos, mantenindose durante muchos aos ya
desde la infancia con un batimiento prolongado del estado de nimo; describe
sentir siempre clera, miedo, angustia y tristeza perdiendo el inters por las
cosas.
Johan es consciente de su problema, indaga acerca de este tipo de situaciones lo
que le permite entender cmo funciona la dinmica de las ideas obsesivas,
muestra inters en ver la posibilidad de poder salir de este cuadro.

 VII. DIAGNOSTICO

De acuerdo a los datos obtenidos por familiares, por el propio paciente, las
pruebas, mtodos y tcnicas utilizadas se observa la presencia de pensamientos
invasivos, recurrentes y conductas compulsivas de tipo ritual desde muy corta
edad, las cuales se han ido modificando y se encuentran arraigadas, adems de
un tipo de personalidad introvertida, inseguro, tenso constantemente y
nervioso, que se mantiene distante socialmente, aptico, carente de disfrute por
las satisfacciones, con sentimientos de inadecuacin, insatisfaccin personal y
poca valoracin, permanente estado de nimo disminuido y decado ya desde
varios aos.

De acuerdo a las caractersticas descritas del paciente se llega a la conclusin

que presenta un Trastorno Obsesivo Compulsivo con mezcla de pensamientos
y actos obsesivos(F42.2), presentando pensamientos obsesivos y compulsivos
que son igualmente intensos y actos reiterados y molestos, que son reconocidos
como propios, mostrando resistencia e insatisfaccin con los mismos.

 VIII. PRONSTICO

El pronstico es reservado, por el tipo de trastorno que presenta, debiendo

tomarse en cuenta la terapia farmacolgica y psicoterapia que se lleva
actualmente, adems de la dinmica familiar.

 IX. RECOMENDACIONES

Que se contine con el tratamiento multidisciplinario y psicolgico, para

poder mejorar la calidad de vida del paciente.

Terapia cognitiva conductual y de tipo racional para modificar las creencias

centrales e ideas errneas.

Terapia en el cambio de conductas a travs del modelamiento a fin de poder

integrarlo en grupos sociales.

Buscar medios de trabajo fuera de la familia para poder cambiar la visin de

insatisfaccin e incapacidad del paciente.

PLAN
PSICOTERAPEUTICO

I. DATOS GENERALES

NOMBRES Y APELLIDOS

: Johan h. v.

EDAD

: 23

SEXO

: Masculino

FECHA DE NACIMIENTO

: 21 de julio de 1992

LUGAR DE NACIMIENTO

: Arequipa

GRADO DE INSTRUCCIN

: superior

INFORMANTES

: Madre, evaluado

LUGAR DE EVALUACION
FECHA DE EVALUACION

: Puesto DE SALUD JERUSALN

: Del 30 de julio al 25 de setiembre

 II. DIAGNOSTICO PSICOLOGICO

De acuerdo a los datos obtenidos por familiares, por el propio paciente,

las pruebas, mtodos y tcnicas utilizadas se observa la presencia de
pensamientos invasivos, recurrentes y conductas compulsivas de tipo
ritual desde muy corta edad, las cuales se han ido modificando y se
encuentran arraigadas, adems de un tipo de personalidad introvertida,
inseguro, tenso constantemente y nervioso, que se mantiene distante
socialmente, aptico, carente de disfrute por las satisfacciones, con
sentimientos de inadecuacin, insatisfaccin personal y poca valoracin,
permanente estado de nimo disminuido y decado ya desde varios aos.


De acuerdo a las caractersticas descritas del paciente se llega a la
conclusin que presenta un Trastorno Obsesivo Compulsivo con mezcla de
pensamientos y actos obsesivos(F42.2), presentando pensamientos
obsesivos y compulsivos que son igualmente intensos y actos reiterados y
molestos, que son reconocidos como propios, mostrando resistencia e
insatisfaccin con los mismos.
.

 III. OBJETIVOS

a) Disminuir la valoracin negativa de los pensamientos obsesivos:

1. Disminuir la valoracin de la importancia de las obsesiones (la
sobrestimacin de su poder e importancia) y, como consecuencia,
disminuir el malestar asociado a stas y su frecuencia.
2. Reducir y, a ser posible, eliminar la frecuencia y/o la duracin de
las compulsiones y conductas de evitacin.
3. Disminuir otros comportamientos desadaptativos que interfieren
con el desarrollo de un estilo de vida ms adaptativo y de
actividades personales gratificantes.


b) Incrementar la conciencia de la persona sobre los elementos que estn
funcionalmente relacionados con el problema, de cara a prevenir recadas,
facilitando que pueda aplicar estrategias ms eficaces para afrontar los problemas
y estresores cotidianos.

c) Incorporar a la persona a su medio con normalidad, incrementando el nmero

de actividades cotidianas que desempee de forma autnoma.

 IV. DESCRIPCIN DEL PLAN

TERAPUTICO:

El plan consta de una sesin por semana durante aproximadamente 2 meses con
el objetivo de ayudar a controlar sus cogniciones y conductas inadecuadas
producto de tu TOC.
En primer lugar, y como inicio del tratamiento, se desarrollar la
psicoeducacin o explicacin de aspectos relevantes que ayuden a comprender
el origen y, sobre todo, el mantenimiento del problema en el caso especfico del
paciente. Posteriormente se desarroll una intervencin basada en el modelo de
la exposicin en vivo con prevencin de respuesta (EPR) para poder contribuir
a disminuir y controlar las conductas negativas y as tambin contribuir a su
desarrollo integral.

 V. TCNICA TERAPUTICA A UTILIZAR

Las tcnicas aplicadas son de tipo individual y basadas en el modelo

cognitivo conductual.

 TECNICAS DE RELAJACION
A.

TECNICA DE RELAJACIN A TRAVES DE LA RESPIRACIN

Tcnica que consiste en realizar un respiracin constante en frecuencia

intensidad y profundidad prolongadas durante varios minutos y cuya
finalidad esta dirigida no solo a liberar los constantes malestares productos
de la tensin y ansiedad, sino tambin a poder manejar la ansiedad durante
las obsesiones.

B.

RELAJACIN PROGRESIVA DE JACOBSON

Dirigida de manera especfica a la liberacin de la tensin muscular, Que

consiste en tensionar y relajar 16 grupos musculares previa a una relajacin
mediante ejercicios de respiracin, ejercicios que siguen acompaando
durante toda la sesin ya que el paciente refera un dolor en la espalda que
tena varios aos, hasta la actualidad y que consideraba no se quitara.

C. PSICOEDUCACIN

Explicacin de aspectos relevantes que ayuden a comprender el origen y, sobre

todo, el mantenimiento del problema en el caso especfico del paciente
Consiste en dar informacin al cliente basada en evidencia cientfica sobre los
tipos de TOC, la epidemiologa, la evolucin y el pronstico, la funcin de las
obsesiones y de las compulsiones, la neutralizacin, las evitaciones, etc. La
psicoeducacin enseara al paciente a conceptualizar y comprender los sntomas
del TOC y le ayudara a entender cmo estos pueden ser debilitados con las
tcnicas psicolgicas de tratamiento adecuadas.

D. REESTRUCTURACIN COGNITIVA

El objetivo de estas sesiones es concretamente reestructurar cognitivamente al

paciente con TOC ayudndolo a descubrir las creencias y valoraciones
disfuncionales que estn en la base de sus obsesiones, tambin que reconozca
cmo valorar e interpretar sus propios pensamientos intrusivos y obsesivos, se
considera un factor fundamental que influye en la adquisicin y/o
mantenimiento de su trastorno.

E.

PARADA DE PENSAMIENTO.

La tcnica consiste en entrenar a las personas para cortar los pensamientos

intrusivos cuando stos aparecen, a continuacin darse una autoinstruccin y
finalmente introducir una imagen o escena agradable que sirva de distraccin.

TCNICAS DE INTERVENCIN PARA REDUCIR Y, A SER

POSIBLE, ELIMINAR LA FRECUENCIA Y/O LA DURACIN DE
LAS COMPULSIONES Y CONDUCTAS DE EVITACIN.

F. LA EXPOSICIN EN VIVO CON PREVENCIN DE RESPUESTA (EPR)

Mediante esta tcnica se pretende reducir el malestar asociado a los
pensamientos obsesivos y la frecuencia de aparicin de las obsesiones y las
compulsiones. La tcnica consiste en realizar una exposicin gradual a las
situaciones, pensamientos o imgenes temidas (obsesiones) del paciente,
mientras que, al mismo tiempo, se le impide que lleve a cabo el ritual
asociado, previniendo la respuesta de escape o evitacin de las conductas que
neutralizan o alivian su malestar. As se conseguira que el paciente compruebe
que aunque no realice las compulsiones o los rituales, su ansiedad se reduce.

G.

EL MODELADO COMO HERRAMIENTA PARA FACILITAR LA EPR

El procedimiento general consiste en que el cliente observa la conducta de un

modelo y la imita a fin de adquirir nuevos patrones de comportamiento,
fortalecer o debilitar respuestas o posibilitar la ejecucin de conductas ya
existentes en el repertorio de la persona. el terapeuta mostrara la inocuidad de
determinados pensamientos. La aplicacin del modelado como puede ser de
efecto desinhibitorio cuando el paciente con TOC viese a un modelo que realiza
una conducta sin experimentar consecuencias negativas.

 VI. TIEMPO DE EJECUCIN

Se program una sesin por semana los das viernes por aproximadamente una
hora cada sesin, las diferentes terapias se realizaron aproximadamente durante
2 meses. Las sesiones fueron de tipo individualizado. La cantidad de sesiones
que se necesitaran realizar para concluir con un resultado eficaz an no se ha
determinado por la lentitud en el proceso de mejora y debido a la profundidad
del trastorno.

 VII. LOGROS ALCANZADOS

Se pudo trabajar la terapia cognitiva de manera adecuada, sin embargo el proceso

de mejora es lento ya que la autoimagen devaluada y las creencias centrales
tendrn que ser trabajados durante varios meses, se pudo modificar en parte la
creencia de incapacidad por lo que el paciente empez a participar en ms
actividades en el hogar, actualmente ayuda todos los das.

En cuanto al empleo de la terapia de exposicin en vivo con prevencin de la

respuesta se pudo notar que el paciente dejo de pronunciar la conducta ritual,
adems disminuyo la frecuencia refiriendo que en algunas ocasiones lo hace pero
pensndolo.

Disminuye de manera progresiva los tiempos en actividades como lavarse las

manos o ir al bao, se empezaron en tiempos de 3 minutos por actividad, hasta el
momento del informe disminuyo en varias actividades los tiempos a pesar de que
se mantienen.

Las respuestas lentas y pausadas, se pudieron controlar durante las sesiones de terapia
copando la cabeza con otro tipo de ideas referidas a sus pasatiempos como la msica.

El manejo de las tensiones corporales se pudo mejorar notablemente en una

terapia de relajacin progresiva donde se pudo notar la extrema rigidez de los
msculos ante los dolores de espalda se practic un pequeo masaje en las
vrtebras lo que el paciente percibi como muy satisfactorio, ya que crea que el
dolor de la espalda no desaparecera, esta prctica de masajes se convers con la
madre para que se pueda practicar en casa y se vea la opcin de otros
profesionales en el rea a fin de liberar esas tensiones que resultan muy
limitantes.