PERITONITIS

INTEGRANTES:
-Olivos Villanueva Jorge
-Plasencia Rodas Eduardo
-Sialer Sosa Ricardo
DOCENTE
- Dr. Alfonso Vallejos Olmos

Viernes 22 de Mayo del 2015

DEFINICION
Es la inflamacin
aguda o crnica de la
membrana
del
peritoneo, general o
localizado.
Secundario a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local
o contusin directa.

CLASIFICACION
a.POR SU EXTENSIN:
- Localizadas o Focalizadas
- Generalizadas, Difusas o Propagantes
b.POR SU AGENTE CAUSAL:
- Spticas
- Aspticas
c.POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU
ORIGEN:
- PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana).
- SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana).
d.POR SU EVOLUCIN:
- Agudas
- Crnicas

POR SU AGENTE CAUSAL

La peritonitis asptica se debe a
irritacin del peritoneo de causa no
bacteriana. Puede aparecer por:
Introduccin en la cavidad peritoneal de
ciertos lquidos
Preparaciones qumicas con fines
teraputicos
Escape hacia cavidad peritoneal de
sangre, blilis, quimo gstrico o jugo
pancratico

POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O

SU ORIGEN:
Peritonitis primaria: cuando aparece
por causa no aparente y no existe una
lesin iniciadora discernible dentro de la
cavidad abdominal o en otro sitio

Peritonitis
secundaria:
puede
complicar
casi
cualquier
patologa
abdominal, sea traumtica, infecciosa,
ulcerosa, obstructiva o neoplsica

Peritonitis posquirrgica: secuela comn de las operaciones abdominales,

particularmente de las resecciones de estmago, intestino grueso y delgado y
del pncreas

Etiologa
Peritonitis secundaria
Infeccin
ascendente del
tracto genital
femenino

Infecciones agudas

Estrangulacin o
infarto intestinal

Perforaciones
agudas
Infecciones
transportadas
por la sangre

Contaminacin
de la cavidad
peritoneal con
lquido
Lesiones de una
vscera hueca

Peritonitis
posquirrgica

Clasificacin de las lesiones causales

Primarias
-Estreptoccicas
-Neumoccicas

Secundarias
-Causadas por enfermedades o lesiones del TGI
*apendicitis
*perforacin de lcera gstrica y duodenal
*perforacin de lcera anastomtica
*perforacin de una neoplasia gstrica
*perforacin por traumatismo como heridas contusas y penetrantes

-Inflamacin y lesin intestinal

*perforaciones traumticas
*perforaciones
.-diverticulitis
.-necrosis de una neoplasia maligna
.- lcera tuberculosa
.-lcera tifoidea
.-enfermedad de Crohn
.-CUCI
.-perforacin espontnea del colon pelviano normal

Perforacin de un asa intestinal estrangulada, debido a brida, vlvulo, o del ciego en

obstruccin de asa cerrada del colon o en subostruccin de segmento intestinal
.- perforacin de un divertculo de Meckel

Bacteriologa
En la peritonitis primaria se pueden encontrar
cultivos puros de un solo organismo como:
- neumococo
- estreptococo B hemoltico
- gonococo

En la peritonitis secundaria se encuentra:

- flora mixta del tracto intestinal o sus anexos

El examen del pus da:

-Escherichia coli
- Streptococcus fecalis
- Pseudomona aeurginosa
- Estafilococos
-Klebsiella
- Proteus

Se puede encontrar tambin B. Fragilis

Pus con olor ftido

por cidos grasos
libres y sus
steres.

Aerobios gramm(-)
se usa
aminoglucsidosgentamicina o
cefalosporinas

Bacteroides resitente
a AG y penicilinas
clindamicina y
linfomicina --enterocolitis

Tx inicial con contra

gramm- aerobios y
anaerobios.
-Bacteroides-

Metronidazol
oral, rectal o
intravenoso

Anatoma patolgica
Los cambios anatomopatolgicos varan de acuerdo con:
Origen de la infeccin
Gravedad de la infeccin
Edad, estado general y resistencia del husped
Prontitud y eficacia del mtodo teraputico, mdico o quirrgico.

El comienzo de la peritonitis aguda puede ser sbito, en la perforacin

aguda o en la rotura intestinal, o bien gradual, como en algunos casos
de lesiones inflamatorias, como apendicitis, colecistitis o salpingitis.
En la peritonitis difusa los vasos se tornan ingurgitados, los linfticos
estn inflamados, y hay edema de tejido areolar por extravasacin de
lquido seroso en su interior.

Caractersticas de la multiplicacin de bacterias patgenas

en la cavidad peritoneal

Peritoneo hiperhmico y edematoso

Aparicin de lquido al comienzo seroso y claro, luego turbio y por ltimo
purulento.
El lquido exudado contiene fibrina (localizacin de rea infectada) as
se determinan que asas intestinales y epipln se adhieren entre si;
bloqueando la parte contaminada del resto de la cavidad peritoneal.
Acumulacin de gas libre en cavidad abdominal en casos de perforacin
de estmago o intestino.

El exudado peritontico ataca a las

bacterias y sus toxinas =( pero se
distribuye en toda la cavidad peritoneal
diseminando la enfermedad.

A lo largo de la
Membrana serosa

Linfticos
extraperitoneales

Linfticos
peritoneales

Tejido isqumico dentro de cavidad- adherencias

fibrinosas y fibrosas- obstruccin intestinalmasas- abscesos- sacos de pus escondidosedema - peritonitis sptica crnica- toxemia
crnica e leo paraltico.

El exudado fibrinoso en la mayora de

los casos se absorbe sin dejar rastros.

leo paraltico
Es un bloqueo parcial o total que produce
una interrupcin del paso del contenido del
intestino a travs del mismo.
Siempre acompaa a la peritonitis
generalizada
Por el efecto directo de alguna toxina del
exudado peritoneal purulento sobre el propio
intestino
La contraccin rtmica slo cesa despus
de que el intestino esta distendido con gas
El mecanismo del leo en la peritonitis
comprende: estmulos simpticos, trastornos
metablicos (incluyendo deplecin de K),
distensin gaseosa y manipuleo quirrgico
(laparotoma)

Septicemia
Las bacterias son rpidamente
eliminadas en la cavidad peritoneal.
Los organismos ms frecuentes son: E.
coli y B. fragilis.
La mayora de los decesos se deben a
la toxemia asociada a septicemia por
gramnegativos.
Otros factores letales son: la
oligohemia, prdida aguda de protenas
plasmticas, insuficiencia renal, falla
circulatoria y shock.

Manifestaciones Clnicas
Comienzo sbito en casos de perforacin seguido por un intervalo
intermedio latente
signos y sntomas clsicos de la peritonitis
difusa.
Comienzo es ms gradual en lesiones no perforadas y en ciertos
casos posquirrgicos. Las manifestaciones iniciales se mezclan con
las del primer estado de la peritonitis.
En varios casos el ataque de peritonitis aguda es secundario y la
enfermedad responsable es obvia.
- herida penetrante
- operacin reciente
- sepsis puerperal
O es fcilmente dx con el examen fsico (apendicitis, salpingitis o
lcera pptica perforada)

A veces no existen signos ni sntomas de la lesin causal

(laparotoma exploradora)
Casos en los que no se encuentra ninguna causa local
evidente ( peritonitis primaria)
Px mueren dentro de dos a siete das por toxemia o
septicemia piognica abrumadora (muerte en 24 horas)
Todas las muertes por peritonitis se deben a falla
circulatoria y anoxia tisular

Anlisis de los signos y sntomas iniciales

Dolor, que es el ms constante e importante

- sbito o gradual
- fuerte o leve
- ausente
- referirse al ombligo o porcin del abdomen
donde se ha originado la infeccin o puede ser
difuso
Es ms intenso en la parte de la pared abdominal que
est sobre el borde de diseminacin de la inflamacin
peritoneal
Cuando la infeccin peritoneal remite o se localiza, la
intensidad del dolor disminuye y ste queda limitado a un
rea del abdomen
Operacin-desaparicin del dolor- continuacin del dolor

Los vmitos pueden ser escasos al comienzo pero

son ms frecuentes cuando la peritonitis avanza
Vmito de contenido gstrico- con bilis
(amarronado)- fecaloide
Pueden faltar o ser infrecuentes si no se
administran lquidos por la boca
En los primero estadios de peritonitis el vmito
tiene un origen reflejo- txico- leo paraltico
En el comienzo sbito, la temperatura es normal o
subnormal pero se va elevando gradualmente y cae
en el estadio terminal
Elevada cuando la lesin causal es inflamatoria
Aumenta la frecuencia cardiaca y el pulso
permanece normal pero despus se vuelve dbil,
mientras el proceso avanza aumenta y de nuevo se
torna dbil y rpido
Respiraciones rpidas y superficiales y torcicas
por inmovilidad del diafragma
Lengua saburral y hmeda luego es saburral y seca
Constipacin aunque a veces puede haber diarrea

Hay disminucin de los movs. respiratorios abdominales

Px inmvil con piernas flexionadas en esfuerzo de aliviar tensin
sobre msculos abdominales
**Rigidez muscular localizada o generalizada
Dolor a la descompresin y dolor sobre la regin afectada al
ejercer presin sobre una porcin no afectada del peritoneo
Ruidos intestinales disminuidos desde el comienzo
En la obstruccin mecnica los ruidos son intensos,
chapoteantes y explosivos, hay intensos movimientos peristlticos
y hay un ruido tipo campana
Abdomen con resonancia y timpanismo (gas en intestinos)

Cuadro clnico de las ltimas horas

El cuadro clnico de la peritonitis se da
despus de varios das: intestinos paralizados,
inflamados y estallados por accin del gas, px
con signos de toxemia, leo y oligohemia
Dolor continuo y agotador
Vmitos regurgitativos, profusos y sin
esfuerzo con color oscuro y fecaloide o con
olor dulce nauseabundo
Pulso acelerado y dbil
Temperatura desciende
Constipacin absoluta, sin gases ni heces
Ojos hundidos, brillantes, cara plida,
manchada, sudor fro, labios azulados, lengua
marrn y con fisuras.
Cuerpo helado, pegajoso, abdomen
distendido, doloroso y rgido

Dx diferencial

Abdomen agudo

Obstruccin intestinal

DM c/hiperglucemia

Enfermedad renal
Mdula espinal

Enfermedades torcicas
(pleuresa y neumona )
(pericarditis y trombosis
coronaria)

Torsin de un
rgano slido

Hemorragia
intraperitoneal

Tratamiento
Profilaxis
Dx temprano de las lesiones causales
Evaluacin del riesgo de peritonitis
Eliminacin temprana de las causas probables
En la peritonitis posquirrgica tomando las extremas precauciones durante la
qx, evitando el derrame de contenido intestinal, anastomosis con buena
irrigacin sangunea, sin tensin, cubierta, hemostasia absoluta y drenndolas

Tx definitivo
Operarse tempranamente en la mayora de los casos cuando hay PA y
en los que hay posibles causas

Tx conservador
Se aconseja en los siguientes casos:
Px con absceso apendicular cuando la infeccin est localizada y
la masa se est reduciendo
Peritonitis gonoccica
Px con absceso pelviano
Peritonitis primaria del nio
Px moribundos

Medidas qx
Eliminacin o cierre de la fuente de infeccin
Aspiracin del lquido peritoneal infectado
Drenaje del foco infeccioso o del peritoneo
Tratar el leo paraltico
Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tx correspondiente
Reponer plasma, sangre, lquido, electrlitos y vC
Corregir la oligohemia y mantener un adecuado aporte de xgeno

Manejo posquirrgico
Tres objetivos
Mantener el estado de nutricin y un equilibrio qumico satisfactorio
Tratar el pileo posoperatorio
Tratar la toxemia
El tx durante las primeras 48 hras es:
sulfato de morfina 15mg o meperidina 100mg c/4-8hras para reposo mental y
fsico
sorbos de lquido por boca
lquidos va IV (deshidratacin, deplecin de azcar, protenas y reservas de
sal)
transfusin de sangre entera si hay anemia
SNG para mantener el estmago vaco
tx antibitico

Cuando el px comience a eliminar

gases y heces, se le permite la
alimentacin lquida por boca

PERITONITIS
PRIMARIA

Peritonitis primaria: cuando aparece por causa no

aparente y no existe una lesin iniciadora discernible
dentro de la cavidad abdominal o en otro sitio
La infeccin puede ser transportada por el torrente
sanguneo o a travs del tracto genital femenino
Ya es menos frecuente que antes
Hay 5 subgrupos de peritonitis primaria:
-en lactantes y nios aparentemente normales y
raramente en adultos
asociada con el sx nefrtico
cirrosis (alcohlica o posnecrtica)
huspedes inmunocomprometidos
el sx de Curtis-Fitz-Hugh

-en
-en
-en

Organismo ms comn: E. coli

Lquido astico es un buen medio de cultivo donde se
alojan y multiplican las bacterias

Toda causa que reduzca la

competencia inmunolgica del px
incrementa la posibilidad de
infecciones oportunistas

Paracentesis
Dilisis peritoneal
Cateterizacin arterial o de la
vena umbilical
Endoscopia
Examen con enema baritado

En px con grave compromiso del

estado general, una cantidad de
procedimientos invasivos pueden
incrementar el riesgo de peritonitis
primaria y son:

Peritonitis primara estreptoccica

Estreptococo B hemoltico

En los primeros 4 aos de vida a los

dos sexos por igual

Origen evidente como: erisipela o una

infeccin del tracto respiratorio superior
como amigdalitis o faringitis

Diagnstico
Signos iniciales de
gastroenteritis, con dolor
abdominal, vmitos y diarrea de
heces verdosas

Tratamiento

Toxemia con taquicardia,

hipertermia oscilante, inquietud y
deshidratacin

Restauracin de equilibrio
hidroelectroltico por reposicin
IV

Abdomen distendido y con

lquido libre en la cavidad

Estmago aspirado por una

SNG

Inicialmente ruidos intestinales,

despus leo paraltico

Se inicia con Penicilina va

oral

Leucocitos altos

Se aspira el lquido

Septicemia estreptoccica

Despus de la operacin se
sigue con alimentacin
parenteral y se impide distensin
intestinal mediante aspiracin
con SNG

Lquido con pus y

microorganismos

Peritonitis neumoccica
Etiologia

Diagnstico

Neumococos en vagina de nias

Dolor abdominal

Las secreciones vaginales son

alcalinas en las nias y en la pubertad
se vuelven cidas (patgenos)

Vmitos

Infeccin respiratoria neumoccica

Infecciones del odo medio y la faringe

Diarrea (a veces disentera)

Miccin frecuente
Signos toxmicos como taquicardia, hipertermia,
cianosis, postracin
Inicio con ruidos intestinales pero despus hay
leo paraltico con distensin abdominal

Patologa

Tratamiento

No hay peritoneo hipermico

Tx conservador si se disemina la infeccin

Lquido al inicio claro, luego

cremoso y por ltimo purulento cubre
el intestino y le da un aspecto viscoso

Lavado peritoneal
Tx antibitico con penicilina

Peritonitis gonoccica
Inicialmente es una peritonitis pelviana
Sbitamente dolor en abdomen inferior; junto con
rigidez, diarrea y poliaquiuria con disuria
Pus amarillento, dolor a la palpacin en los fondos de
saco vaginal
Tx con antibiticos como penicilina procanica y
laparotoma
Dx comprobado con el enrojecimiento de las trompas de
Falopio y tambin cuando stas estn engrosadas y
edematosas
Complicacin: infeccin pelviana crnica con estenosis
de las trompas, esterilidad y alta probabilidad de
embarazo ectpico

Sx de Curtis-Fits-Hugh

Se relaciona este sx por la infeccn del

tracto genital femenino por Chlamydia
trachomatis

PG complicacin de una salpingitis

gonoccica (se disemina a travs de las
trompas de Falopio-gotera paraclica-rea
subfrnica)

Tx con tetraciclinas

Peritonitis tuberculosa
Organismos llegan de: una trompa, GLM, lcra ileal,
apndice o ciego, absceso contiguo al psoas o tracto
urinario
Tubrculos en superficie peritoneal y visceral
GLM caseosos y epipln infiltrado y engrosado,
pueden formar masas palpables en el abdomen
Exudado color paja
tipos:
-infeccin aguda (escalofros, fiebre, vmito,
nuseas, distensin abdominal, malestar, anorexia, prdida de
peso, lquido libre en abdomen)
-infeccin crnica (anorexia, hipertermia leve,
prdida de peso y letargo) tipo asctico, tipo adhesivo, tipo
enquistado y tipo ulceroso o fistuloso

Diagnstico
Abdomen distendido con masas a la palpacin
Ascitis detectable
Anemia hipocrmica
Derrames pleurales y lesiones pulmonares

Tratamiento
Condiciones sociales del px mejoradas
Dieta adecuada
Isoniazida-rifampicina con etambutol o estreptomicina
Isoniazida y rifampicina

PERITONITIS
TERCIARIA

Qu es?
Superinfeccin por fracaso teraputico

Dos tipos:
1)superinfecin por bacterias grammultirresistentes y de alta virulencia
2)superinfeccin por seleccin de
grmenes inicialmente resistentes a la
terapia emprica pero de baja virulencia

Manifestaciones clnicas
Fiebre
Leucocitosis
Peritonitis difusa sin
compartaimentalizacin
Estado hipermetbolico-hiperdinmico
Disfuncin uni o multiorgnica

Tratamiento

Riesgo
Px inmunosuprimidos
Quemados
Politraumatizados
Posquirrgicos

Inicialmente el tx AB tiene que guiarse

por el examen microbiolgico y el
antibiograma
Dos AB con efecto complementario y
distintos mecanismos de accin y evitar
AB con resistencia cruzada
Laparotoma

inflamacin- muerte

ABSCESOS
BACTERIANOS

Los AIA se localizan

frecuentemente en:
Cavidad IA
Parte plvica o perineal

Se deben a una dehiseencia

anastomtica, perforacin
visceral compartimentalizada o ix
residual persistente

Retroperitoneal

Fiebre postoperatoria, escaso dolor

abdominal y a veces obstruccin
intestinal
El polisacrido de las
bacterias inducen la
formacin de las paredes del
absceso al estimular el
receptor del factor tisular
mesotelial y linfocitos CD8

Absceso nico- drenaje

percutneo con TC
Cuando hay fstula intestinal,
multiloculacin, hematoma
reinfectado contenido fecaloideo
y entre asas - intervencin