CANCER DE

ENDOMETRIO

DR. JUAN E. LEIVA MADARIAGA

ESCUELA DE MEDICINA
UCM

Introduccin
El cncer de endometrio constituye una de las neoplasia maligna
ms frecuente de la pelvis femenina.
Representa el 13% de todos los cnceres en la mujer.
Es el cuarto en frecuencia en pases desarrollados.
Su incidencia se ha incrementado y se ha puesto de manifiesto
durante los ltimos aos.
Es el ms curable de los cnceres de causa ginecolgica y de los
10 cnceres ms frecuentes en el sexo femenino.
El 97% de todos los cnceres de tero provienen de las glndulas
del endometrio y son conocidos como carcinomas endometriales.
El 3 % restantes son sarcomas endometriales, que afectan al
estroma endometrial y a la pared muscular del tero.

CANCER DE ENDOMETRIO
EPIDEMIOLOGIA
Representa 2.3 - 4% de todas las

muertes por Cncer.

En Latinoamrica ocupa:
4to lugar en cnceres en la mujer.
Tasa 7.9 x 100 000 mujeres.

CANCER DE ENDOMETRIO
EPIDEMIOLOGIA
En Estados Unidos

1er lugar en Cncer ginecolgico

2006 se estiman: 41,200 nuevos casos

7,350 muertes.

Epidemiologa

En EEUU
39080 casos nuevos al ao en 2007
7400 muertes en 2007 (4.9/100.000)
En Chile
La tasa de mortalidad es
aproximadamente
2 por 100.000 mujeres.
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CA Cancer J Clin 2007;57:34-66

2004 Estimated US Cancer Deaths*

Lung & bronchus

32%

Prostate

10%

Colon & rectum

10%

Men
290,890

Women
272,810

25% Lung & bronchus

15% Breast
10% Colon & rectum

Pancreas

5%

Leukemia

5%

Non-Hodgkin
lymphoma

4%

Esophagus

4%

Liver & intrahepatic

bile duct

3%

Urinary bladder

3%

2% Multiple myeloma

Kidney

3%

2% Brain/ONS

All other sites

21%

ONS=Other nervous system.

Source: American Cancer Society, 2004.

6% Ovary
6% Pancreas
4% Leukemia
3% Non-Hodgkin
lymphoma
3% Uterine corpus

24%

All other sites

Epidemiologa
El adenocarcinoma endometrial se presenta durante los aos reproductivos
y menopasicos.
La E. M. del Adenocarcinoma endometrial es de 61 aos,.
Aprox. 5 % de mujeres tendrn un Adenocarcinoma antes de los 40 aos .
Un 20 a 25% de los casos se diagnosticarn antes de la menopausia.
En Chile el Ca de Endometrio es el 3 en frecuencia y es el responsable
de alrededor de 170 muertes al ao.
La incidencia depende de la edad : 12 x 100000 a los 40 aos
84 x 100000 a los
60 aos.
El 75 % corresponden a mujeres post menopasicas.
El 50% de las mujeres presenta factores de riesgo para la enfermedad.

CANCER DE ENDOMETRIO
FACTORES PROTECTORES

Paridad 3 ms < 60% de riesgo

Anticonceptivos orales:
Disminuye 50% del riesgo.
1 ao 23%
4 aos 51%
12 aos 70%
El efecto dura 10-15 aos.
Tabaquismo disminuye 20-50%
Diferencias en metabolismo estrgeno

Factores protectores.
Embarazo
Tabaco: Disminuye el riesgo de desarrollo de
cncer de endometrio, el RR disminuye en un
30%, pero esta ventaja es superada por el
aumento de padecer cncer de pulmn. Su
efecto protector se debe a la inactivacin de
estrgenos por hidroxilacin en la posicin 2 alfa
Factores dietticos.

FACTORES DE RIESGOS
Edad
Obesidad
Menarquia precoz
Menopausia tarda
Estrgenos slo
Tamoxifeno
Lesiones premalignas
Nuliparidad
Factores ambientales
Factores genticos
Diabetes Mellitus e Hipertensin arterial

CANCER DE ENDOMETRIO
FACTORES DE RIESGO DEMOGRAFICOS
Edad:

Media de Diagnstico 66 aos

Pico de incidencia 75-79 aos
1-5% < 40 aos

Raza :

Blanca 1.6 - 2 RR > A la negra.

Estatus socioeconmico alto : RR 1.3

Dieta rica en grasa animal

National Cancer Institute;2000

CANCER DE ENDOMETRIO
FACTORES DE RIESGO
Estimulacin estrognica crnica endgena
Menopausia tarda > 52 R.R. 2.4 - 4.4
Anovulacin crnica
R.R. 3.1
Esterilidad
R.R 2-3
Sd. Ovarios poliqusticos 3.5 al 27%
T.Ovricos funcionantes > 10 a 50 veces
Menarquia temprana
R.R. 1.6

CANCER DE ENDOMETRIO
ESTIMULACION ESTROGENICA EXOGENA
Terapia estrognica sin progesterona

1- 5 aos
7 ms

Riesgo 4-5 veces mayor

Riesgo 13 veces mayor

Tamoxifen : RR 1.0- 7.5

6.3 x 100 000 en 5 aos de uso

Incidencia plipos endometriales 8-36%
Hiperplasia endometrial
2-20% RR 1
Riesgo-Beneficio Prevencin de recurrencias
121.3 x 100 000 mujeres.

CANCER DE ENDOMETRIO
FACTORES DE RIESGO
Hiperplasia endometrial

Compleja atpica 20-30%

Simple atpica
5-8%
Plipos endometriales: 0.5% novo
Historia familiar de Ca endometrio R.R 2
Lynch II
50%

CANCER DE ENDOMETRIO
FACTORES DE RIESGO
OBESIDAD
Biodisponibilidad aumentada de estrgenos

paralela al grado de obesidad

Sobrepeso 20-50 lbs
RR 3
> 50 lbs
RR 10
> Frecuencia de ciclos anovulatorios

CANCER DE ENDOMETRIO
FACTORES DE RIESGO

Enfermedades mdicas asociadas

Diabetes e Hipertensin: RR 2.8 - 3.

7.7 a 25% asociado Ca de endometrio.
No se ha demostrado efecto causal.

Factores de riesgo:
Edad:
75% se presentan en mujeres post menopasicas 25%
son pre menopasicas
<5%
tiene menos de 40 aos.
La mayora de las mujeres jvenes son obesa
con altos niveles de estrgenos endgenos
Anovulacin crnica ( SOP)
Obesidad:
Es mediado por estrgenos endgenos, a travs de la
conversin de androstenodiona a estrona por aromatasa
en el tejido adiposo. El nivel de riesgo depende del
grado de obesidad. Se ha visto que ste se incrementa
10 veces en mujeres con sobrepeso mayor a 25 Kg.

Menarquia precoz
Menopausia tarda: Asociado a una menarquia
precoz, son factor de riesgo por mayor tiempo de
exposicin al estmulo estrognico. Se ve que el
riesgo aumenta 3 veces si sta es posterior a los
52 aos.
Uso de terapia estrognica no combinada:
Asociada a un aumento de 8 veces la incidencia
de cncer de endometrio. Desde que se usa la
asociacin con progesterona su incidencia ha
disminuido.

Uso de tamoxifeno: Antagonista estrognico

ampliamente usado en el tratamiento del cncer
de mama, ha mostrado un efecto estrognico en
el endometrio, convirtindose as en un factor
de riesgo para el cncer de endometrio.
Uso de anticonceptivo secuenciales, en los
cuales predomina los estrgenos.
Lesiones premalignas: La hiperplasia
endometrial se considera precursor histolgico
del cncer de endometrio.

Nulipariedad:
En el embarazo se encuentra tanto estrgenos
como progesterona, predominando esta ltima.
Esto confiere proteccin al endometrio, ya que
se interrumpe su estimulacin continua.
Factores ambientales:
Consumo de grasa en la dieta se ha asociado
con un aumento en la incidencia de cncer.

Factores familiares y genticos :

Mujeres con Sndrome colo rrectal no
polipodeo hereditario, el cncer de
endometrio es el cncer extra colnico
ms frecuente.
La diabetes mellitus y la hipertensin
arterial: Se asocian con frecuencia al
cncer endometrial, con un riesgo relativo
de 2.8.

Lesiones premalignas: La hiperplasia endometrial se

considera precursor histolgico del cncer de endometrio.

Tipo de hiperplasia
Simple
Compleja
Simple con atipias
Compleja con atipias

Progresin carcinoma
1%
3%
8%
29%

Clasificacion
Arquitectural y citolgica.
a) Simple : Aumento de la proporcin gls.
respecto del estroma; gls. pueden estar
dilatadas o ser qusticas ( hiperplasia qustica );
cls. endometriales tipo proliferativo.

b) Compleja : Gran apiamiento glandular, con

menos estroma entre gls. Arquitectura gls. ms
compleja ( yemas papilares, estratificacin ).

Clasificacion
c) Atpica : Simple o compleja; atipas
citolgicas, habitualmente focales; hallazgos
estromales variables.
Actividad mittica no es criterio dg. fiable.
Distintos grados no relacionados con progresin
a carcinoma.

d) AdenoCa in situ : No hay acuerdo sobre los

criterios que la definen ni sobre su real
existencia

Factores de riesgo para desarrollar hiperplasia

endometrial en mujeres premenopausicas con
sangrado uterino anormal
(Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 525-529)

Edad > 45 aos

Peso > 90 Kg
Infertilidad
Historia Familiar de Cancer de Colon
Nuliparidad

Comportamiento de la
hiperplasia :
a) Sin atipas : 80% desaparece, 19%
persiste y 2% progresa a cncer.
b) Con atipas : 58% desaparece, 19%
persiste y 23% progresa a cncer.
Por grupos : 1, 3, 7 y 28%.
Ms importante factor progresin : ATIPAS.

Tiempo de progresin hiperplasia

sin atipas - AdenoCa es de 10 aos;
con atipas es de 4 aos.
17-25% pacientes con hiperplasia atpica,
dg. por Dilatacion y Legrado, tendrn un
Ca endometrial , si se realiza HT al mes
sgte

RIESGO RELATIVO
FACTOR DE RIESGO
RADIO DE RIESGO
Sobrepeso 9 23 Kg
3
> 23 Kg
10
Nulpara y primpara
2
Nulpara & Multipara
5
Menopausia tarda (> 52 y < 49 aos)
2.4
Diabetes Mellitus
5
Terapia estrognica no contrarrestada
6
Terapia con Tamoxifeno
2.2
Uso de anticonceptivos oral secuencial
7
Uso de anticonceptivo oral combinado
0.5

Diagnstico y screening
Se basa en tres pilares diagnsticos.
Clnica
Ecotomografa transvaginal
Estudio anatomopatolgico

CANCER DE ENDOMETRIO

DIAGNOSTICO

Historia clnica
Examen fsico
Biopsia Endometrial
Exmenes de laboratorio
Ultrasongrafia
Rx.Torax
Tac abdomen y pelvis
RNM

CANCER DE ENDOMETRIO

Si se sospecha enfermedad extrauterina

Ca 125
TAC
RMI

CANCER DE ENDOMETRIO
Marcadores tumorales
Traducen la biologa del tumor
60-70% de los cnceres de endometrio
expresan RE y RP.
Son menos agresivos y responden al
tratamiento endocrino
Otros en estudios Ki 65, P53
Ciclo-oxigenasa 2 ( COX 2)

CLINICA
Se debe considerar : factores de riesgo.
Suele debutar en forma precoz, con metrorragia en la post menopausia.
Cualquier sangrado en la menopausia debe evaluarse.
Se observa que slo un 20% de las mujeres presentan neoplasias genitales
malignas.
A medida que aumenta la edad en la post menopausia hay un incremento
progresivo de la probabilidad de que la hemorragia uterina se deba a cncer
endometrial.
La probabilidad de desarrollar cncer endometrial en mujeres
de 50 aos es de un 9%,
de un 16% a los 60 aos,
28% a los 70 aos,
y un 60% a los 80 aos.

Clinica
En la peri menopausia los perodos menstruales se tornan
progresivamente ms leves y espaciados.
Cualquier otro patrn de hemorragia debe estudiarse para
descartar la existencia de carcinoma endometrio.
Mantener un alto ndice de sospecha para llegar al diagnstico en
pacientes jvenes, en caso de perodos prolongados e intensos, as
como el manchado intermenstrual.
Se puede aconsejar la toma de muestra endometriales.
La mayora de las pacientes jvenes son obesas, en muchos casos
presentan ciclos anovulatorios y tambin se debe considerar los
factores de riesgo.

Diagnstico
10 % de las mujeres post-menopusicas
presentan metrorragia.
10 % de las pacientes con metrorragia tienen
un cncer de endometrio.
Metrorragia es la causa ms frecuente de
presentacin de un cncer de endometrio

Formas clnicas de presentacin:

Metrorragia, se presenta de un 80%
Irregularidad menstrual
Hematometra
Piometra
Dolor abdominal en regin hipogstrica e
irradiacin sacra, se produce por
hematometra o piometra y la llegada de
contenido uterino a travs de las trompas
a la cavidad peritoneal

Ecotomografa transvaginal.
Se realiza a pacientes con alta sospecha de carcinoma endometrial.
Permite evaluar el grosor del endometrio. Los valores promedios
son:
3.4 +-1.2 mm en mujeres con endometrio atrfico
9.7+- 2.5 mm en mujeres con hiperplasia endometrial
18.2+- 6.2 mm en mujeres con cncer endometrial.
Estos valores son aplicables a mujeres postmenopasicas.
Se utiliza como corte 5 o ms mm para identificar como endometrio
anormal. El 95% de las mujeres con hiperplasia endometrial, tenan
valores de grosor de endometrio mayor o igual a 5 mm. La
especificidad del grosor para el grosor endometrial en caso de
cncer endometrial aumenta con valores de 10 a 15 mm, pero
disminuye la sensibilidad.
Puede mostrar adems plipos endometriales, invasin endometrial,
compromiso cervical

Exmenes de Evaluacin
Biosia endometrial
Ecografa transvaginal (lmite de 5 mm en evaluacin de
metrorragia en postmenopausica)
Wang y cols. Evalu retrospectivamente las US de
pacientes con CSPE encontr que :
66 % tenan un Endom > 5 mm.
17 % con endom.
<4 mm.
17 % no poda ser evaluado

Gynecol Oncol 2006;101:120-125

CANCER DE ENDOMETRIO
DIAGNOSTICO
US. TRANSVAGINAL

Sensibilidad
90%
Especificidad 73%
V.P.P. 80%
V.P.N. 93%
Ha demostrado ventajas sobre el US Plvico
Trans-abdominal.
Obstetrics & Gynecology 2002;99:663-670

SANGRADO
POSTMENOPAUSICO
US Transvaginal
No invasivo
Ayuda a determinar que pacientes someter

a biopsia endometrial
Ante un resultado normal la probabilidad
de cncer es del 1%.
Alta sensibilidad para el diagnstico de
condiciones benignas.
JAMA.1998;280:1510-1517.

Histologa
Endometrial

Prevalencia

Plipo
Atrofia
Prolif/secretorio
Mioma submucoso
Carcinoma/ Hiperplasia

35
20
20
15
10

Sensibilidad
Biopsia endom. U.S TV

25
1
50
10
85

80
85
85
75
85

Radiology. 2004;216:260-264

a Sociedad de Radiologa
y Ultrasonido (2000)
1. US Transvaginal es el procedimiento de

eleccin para la evaluacin de pacientes

con SPM.
Eco transabdominal solo no es adecuado
para evaluar endometrio.

2. US Transvaginal debe ser realizado

meticulosamente para ser considerado

adecuado para la evaluacin.
.

Sociedad de Radiologa
y Ultrasonido (2000)
3. Se establece el grosor normal

endometrial de <5mm, la posibilidad de

cncer es 1%.
Hallazgos mayores debe ser sometido a
nuevos estudios.

4. Se establecieron terminologa

estndar para US trasvaginal y HSG -IS.

Radiology 2002;222:595-598

SANGRADO
POSTMENOPAUSICO
Biopsia endometrial por curetaje,

Us trans-vaginal y la histeroscopia han

sustituido la evaluacin inicial tradicional con
dilatacin y legrado.
La medida de grosor endometrial por

imgenes en mujeres con SPM no sustituye

la evaluacin Histolgica.
Radiology 2002;222:619-627.
Obstetrics & Gynecology 2002;99:663-670

CANCER DE ENDOMETRIO

Biopsia Endometrial

Es escencial para el Diagnstico

Estndar de Oro
No es un procedimiento teraputico
Falsos negativos
5-10%
No legra toda cavidad en 50-60%
Obstetrics & Gynecology 2002;99:663-670

Estudio anatmico y patolgico.

Biopsia endometrial: Se obtiene por

cucharilla de Randall Novak o Pipelle. Es

un examen que se puede realizar en forma
ambulatoria, tambin se puede obtener
por legrado uterino; se obtiene realizando
dilatacin cervical seguida de legrado
uterino es el procedimiento diagnstico
definitivo para detectar la presencia de
cncer de endometrio, con un rendimiento
superior al 90 a 95%.

CANCER DE ENDOMETRIO

DIAGNOSTICO
Biopsia Endometrial
Dilatacin y Legrado
90%
Aspiracin
90%
Cnula Novak
70-85%

Pacientes con biopsias endometrial negativas, con

sintomatologa persistente pasa legrado fraccionado.

Se establece como estndar que un grosor de <5mm

excluye alteracin endometrial.

Radiology 2002;222:595-598.

Grosor Endometrial y Biopsia en mujeres Postmenopusicas.

Grosor (US)
Endometrial

Hallazgos en la biopsia
Normal

Hiperplasia
( Simple)

<5mm
5 -10mm
>10mm
N/c
Total exam.

259 (12 )* 2 (0 )
235 (14)
1(0)
44 (5)
17 (1)
8 (5)
0
546 (36) 20 (1)

Hiperplasia

Hiperplasia

Adenocarcinoma Total

( Compleja) ( Atpica)

0
1 (0)
6 (0)
1 (1)
8 (1)

0
1 (1)
1 (1)
0
2 (2)

0
1 (0)
0
0
1 (0)

261 (12)
239 (15)
68 (7)
9 (6)
577 (40)

* No. De Exam. Adecuadas ( No. De Exam. Inadecuado)

New England J,Volume 337:1792-1798,1999

 Histeroscopia

Plipo
Endometrial

 Histeroscopa ms biopsia: Se observa el

estado del endometrio, no es superior a la

obtencin de biopsia por otro mtodo. Pero
tambin permite evaluar extensin de la lesin.
Se ha empleado con mayor frecuencia en el
estudio con hemorragia uterina anormal y tiene
la ventaja de poder realizarse en forma
ambulatoria. Se realiza cuando la biopsia es
negativa y se requiere una evaluacin adicional,
se puede realizar una histeroscopa.

SANGRADO
POSTMENOPAUSICO
Histeroscopia:
Excelente para ver la cavidad uterina
Diagnstico de plipos, miomas submucosos,

hiperplasias.
Biopsia de reas sospechosas
Ventajas sobre el curetaje
Se puede visualizar la cavida uterina
completamente
Lesiones muy pequeas como plipos pueden
ser biopsiados y removidos.
Obstet Gynecol Clin North Am 2005;27:235244.

Histeroscopia
ResultadoPositivo incrementa la

probabilidad de cncer 71.8%

(95% CI, 67.0%-76.6%)
ResultadoNegativo reduce la
probabilidad 0.6%
(95% CI, 0.5%-0.8%).

La seguridad diagnstica es alta para

cncer de endometrio y menor para

enfermedades benignas.

JAMA.2002;288:1610-1621.

 Papanicolau: Es un PAP de endometrio,

pero que permite la obtencin de clulas;

pero el carcinoma de endometrio es un
diagnstico estructural. No es un examen
confiable. Sin embargo se demuestra una
fuerte correlacin entre citologa cervical
positiva y enfermedad de alto riesgo (alto
grado tumoral, invasin miometral y
enfermedad ganglionar).

Citologa endometrial con tcnica de cepillado o lavado, tiene

un rendimiento bajo, de alrededor de un 30%.
Histerografa: tambin ayuda en el diagnstico, se utiliza rara vez
y en extensin tumoral. Junto con la histeroscopa, para obtener
informacin sobre el volumen tumoral, origen del tumor, la
extensin de la lesin en el interior de la cavidad uterina, la forma
de dicha cavidad, y la afeccin cervical.

El rol del screening para este cncer no se ha

establecido y su uso no est an recomendado.
Pero la US cumple un rol fundamental

 Histerosonografia Transvaginal con Infusin

Salina (HSG-IS )
( Sonohisterografia o Hidrosonografia )

Cateter en cavidad endometrial con

infusin de solucin salina.
Es una tcnica considerada ms segura que
el US transvaginal solo.
Sensibilidad 98%, Especificidad 88%
VPP 94% , VPN 97%.
J Ultrasound Med, 23:97-112 0278-4297, 2004
Radiology 2002;222:619-627.

Histerosonografia-IS

Plipos

HSG-IS

Masa Polipoide

U.S. TV endometrio de 3mm

HSG-IS pequeo plipo

CANCER DE ENDOMETRIO
Resonancia magntica
De gran utilidad para predecir
compromiso cervical
Sensibilidad 72% especificidad 93.2%
VPP 89.8% VPN 80.2%
Esto nos permite decidir sobre el tipo de
Histerectoma a realizar

Oros elementos en estudio

Tac abdomen y pelvis: sirve para ver
diseminacion extrapelvica y ganglionar
Radiografia de torax.
Tac de torax
Ca 125

CANCER DE ENDOMETRIO
PATOGENIA
TIPO I
Cncer inducido por estrgenos:
Tumores bien diferenciados,con mnima
invasin a miometrio en pacientes obesas,
anovulatorias,hiperplasia de estroma ovrico y
endometrio. Peri menopausicas.
- Con alta sensibilidad a progestinas
- SV a 5 aos 85%, EC I 70%

CANCER DE ENDOMETRIO
PATOGENIA
TIPO II

Se originan en mujeres sin

caractersticas definidas. Pacientes mayores
delgadas sin hiperestrogenismo asociado.
- Tumores pobremente diferenciados
- Invasin miometrial profunda y linftica
- Baja sensibilidad a progestina
- EC ms avanzados. SV 58% a 5 a.

Perfil de Paciente con Ca. de Endometrio v/s Ca. Seroso

Parmetros

CSPE
Endometrioide
(C. de endometrio T I ) (C. de endometrio T II)

Edad (aos)
50-60
Paridad baja
comn
Obesidad, hiperlipidemia, diabetescomn
Relacin con estrgeno
Si
Endometrio de base
Hiperplsico
Grado
Bajo
Precursor
Hiperplasia atpica

60-70
Menos comn
Menos comn
No
Atrfico
Alto (por definicin)
Carcinoma intraepitelial
endometrial seroso
(posible D.G.E.)

Alteraciones moleculares
Receptores de E2 y prog.
Comportamiento clnico

p53
Raro
Agresivo

PTEN, MSI
Comn
Indolente

MSI, microsatellite instability;PTEN, phosphatase and tensin homolog;CSPE, carcinoma seroso papilar de endometrio

Evaluacin Preoperatoria
Evaluacin del riesgo peri-operatorio

(paciente de mayor edad que para variedad endometrioide)

Examen fsico
Radiografa de trax
CA-125
En pacientes con el perfil tipo II (Diseminacin extra-uterina en CSPE 70 %
vs 25 - 30 % en adenocarcinoma endometrioide)
TAC de abdomen y pelvis
CA-125
Para predecir enfermedad extra-uterina
Evaluacin de respuesta al tratamiento
Detractores:

Siempre debe hacerse un adecuado estadiaje

No infrecuente falsos (+)

Cuando hay un verdadero (+), existen otros signos evidentes de
recurrencia
Obstet Gynecol 2005;106:413-425

Etapificacin
Se utiliza un sistema de clasificacin basado en
criterios quirrgicos patolgicos, como los
encontrados en el tero, crvix, anexos,
linfonodos plvicos y/o articos y citologa
peritoneal. Permite la utilizacin de un sistema
de clasificacin y posee ventajas como:
Es un mtodo preciso para definir la extensin
de la enfermedad
Permite evaluar la eventual necesidad de
tratamiento postoperatorio coadyuvante
Entrega una estimacin razonable acerca del
pronstico de la enfermedad

Clasificacin del carcinoma de

endometrio segn la FIGO
Estadio I: El cncer de endometrio, es el
carcinoma limitado al cuerpo uterino.
IA. G123 Limitado al endometrio
IB. G123
Invasin de menos de la
mitad del miometrio
IC. G123
Invasin de ms de la mitad
del miometrio

Estadio II: Se detecta afeccin del

cuerpo y el cuello uterino, pero no se ha
extendido fuera del tero
IIA G123
Afectacin exclusiva de las
glndulas endocervicales
IIB G123
Invasin del estroma
cervical.

Estadio III: En esta etapa el tumor se

extiende fuera del tero, pero est
limitado a la pelvis verdadera.
IIIA G123
El tumor invade la serosa y/o
los anexos y/o la citologa peritoneal es
positiva
IIIB G123
Metstasis vaginales.
IIIC G123 Metstasis en ganglios plvicos
y/o periarticos

Estadio IV: Implica la invasin de la

mucosa vesical y/o intestinal o ha tenido
metstasis a sitios distantes.
IVA. G123 Invasin tumoral de la
mucosa vesical y/o intestinal
IVB Metstasis a distancia, incluyendo
ganglios linfticos intraabdominales o
inguinales.

El cncer de endometrio puede agruparse con respecto al grado de

diferenciacin del adenocarcinoma, de la siguiente manera:

G1: 5 % o menos de patrn de

crecimiento slido no escamoso o no
morular
G2: 6 a 50 % de patrn de crecimiento
slido no escamoso o no morular
G3: Ms de un 50 % de patrn de
crecimiento slido no escamoso o no
morular.

Factores pronsticos
El carcinoma endometrial es una
enfermedad heterognea, con una
sobrevida a 5 aos en rangos amplios que
van desde 36% a un 95%, para mujeres
en estadios como el I. El pronstico
depende de los hallazgos quirrgicos
patolgicos. Se han identificados como
factores pronsticos:

Tipo histolgico.
Diferenciacin histolgica
Estadio de la enfermedad
Invasin miometral
Citologa peritoneal
Metstasis a ganglios linfticos
Metstasis en anexos.
Dentro de los factores pronsticos se consideran a la diferenciacin del tumor
y de la profundidad de invasin como los ms importantes.

1.-Tipos histolgicos
TIPO HISTOLOGICO

Adenocarcinoma
60 %
Adenocarcinoma con metaplasia escamosa
21.7 %
Adenocarcinoma con diferenciacin escamosa 6.9 %
Carcinoma de clulas claras
6 %
Carcinoma papilar seroso
4.7 %

SB 5 a
80 %
88 %
53 %
44 %
68 %

2.-Diferenciacin histolgica
Es uno de los indicadores pronstico ms sensibles. A
medida que el tumor pierde su diferenciacin, las
probabilidades de supervivencia disminuyen.
En trabajos se demuestra que el 70 % de los pacientes
con lesiones en grado 1, presentaban una supervivencia
a los 5 aos del 96 %. Esta desciende al 79 % y al 70 %
para los grados 2 y 3 respectivamente..
Existe relacin entre la diferenciacin del tumor y la
profundidad de la invasin miometral, es as como en
tumores menos diferenciados, las probabilidades de
afectacin miometral profunda se incrementan.

Relacin entre la diferenciacin tumoral y el ndice de

supervivencia a cinco aos (estadio I)

Grado
1
2
3

Indice de supervivencia
79.8 %
73 %
57.9 %

3.-Estadios de la enfermedad
El estado pre terapetico de las pacientes se realiza con fines
pronsticos al determinar el tamao y la extensin del tumor.
As las mujeres con afectacin cervical (estadio II) resultan peor
que el pronstico de las lesione precoces.
La localizacin del tumor en el seno de la cavidad endometrial
localizados ms a caudal de la cavidad tiene mayor probabilidad de
afectar al cuello antes que las lesiones fndicas.
Pacientes con estadio I lesiones del segmentos uterinos ms
bajos tienen una mayor incidencia de metstasis en ganglios
linfticos plvicos 16 %, que las que afectan slo a la regin fndica
8 %.

Supervivencia a cinco aos del

cncer del endometrio
Estadio

I
II
III
IV

Porcentaje de sobrevida a 5 aos

72.3 %
56.4 %
31.5 %
10.5 %

4. Invasin miometral
Indicador fiable de virulencia tumoral.. Las recurrencias
eran directamente proporcionales a la profundidad de la
invasin miometral. FIGO demostr una disminucin en
el ndice de supervivencia a medida que creca la
penetracin miometral.. Las pacientes cuyos tumores
invadan hasta 5 mm de la serosa presentaban un 65 %
de ndice de supervivencia a cinco aos, mientras que
aquellos que invadan ms de 10 mm de la serosa
tenan un ndice de supervivencia del 97 %

Correlacin entre diferenciacin e invasin miometral en cncer

en estadio I

Invasin miometral Grado 1 Grado 2 Grado 3

Nula
Superficial
Media
Profunda

24 %
53 %
12 %
10%

11 %
45 %
24 %
20 %

11 %
35 %
16 %
42 %

Relaciones entre la profundidad de la invasin miometral y la

recurrencia en pacientes con carcinoma endometrial en estado I

Invasin miometral
Slo endometrio
Miometro superficial
Miometro medio
Miometro profundo

Recurrencias
8%
13 %
12 %
46 %

5. Citologa peritoneal
: Se ha reconocido como un factor pronstico y de estadiaje de las
neoplasias plvicas.
Se detect que 34 % de las pacientes presenta recurrencia si la
citologa era positiva, mientras que si era negativa la incidencia era
slo de un 9. 9 %.
Tambin se correlaciona con la positividad de los ganglios plvicos,
25 % de los pacientes con ganglios positivos presentaban citologa
positiva, mientras que un 7 % tena citologa negativo ( p< 0.0001).
Es as una vez abierta la cavidad peritoneal, se lleva a cabo una
valoracin de la cantidad de lquido peritoneal presente en la pelvis.
Se debe obtener una citologa en todas las pacientes sometidas a
intervencin quirrgica por cncer de endometrio.

6. Metstasis en ganglios
linfticos:
La realizacin de una histerectoma abdominal con
salpingo-ooforectoma bilateral ha constituido la base del
tratamiento del cncer de endometrio.
Las pacientes con extensin linftica positiva
presentaban una supervivencia de 67 % a 5 aos.
Pacientes con extensin periartica confirmada
quirrgicamente, con o sin afectacin de ganglios
linfticos plvicos presentaban una supervivencia a 5
aos del 47 al 43 % respectivamente.

7. Metstasis anexiales:
El cncer de endometrio puede metastizar,
y a menudo se produce hacia los anexos.
Se encuentra relacionado a la profundidad
de la invasin Un 24 % de las pacientes
que presentaba metstasis en anexos se
detectaba afectacin muscular era
profunda. Es as que el compromiso
anexial clasifica al estadisaje como III a.

Otros factores pronsticos

Invasin del espacio vascular en el tero es un factor pronstico adverso:
Se detecta con frecuencia en tumores mal diferenciados y con invasin
profunda. La recurrencia en estos casos alcanza un 35%.
Tamao tumoral: Se ha demostrado una recurrencia de 4% en mujeres con
tumores de 2 cm o menos. 15% en las que tenan tumores mayores a 2 cm
y 35% en aquellas que comprometan todo el endometrio.
Presencia de factores de riesgos conocidos. Pacientes con factores de
riesgos en relacin a estrgenos tienen mejor pronstico.
Caractersticas clnicas: Edad avanzada peor pronstico.
Marcadores biolgicos: Mayores niveles de receptores para estrgeno y
progesterona, mejor diferenciacin, menor invasin miometral y menor
incidencia de metstasis.
Expresin de gen HER-2/neu, se ha asociado su mayor expresin al riesgo
de deteccin de metstasis. Existe una relacin inversa entre la expresin
de este gen y la de los receptores de progesterona.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es segn estadio del cncer
endometrial.
La ciruga es el tratamiento primario en el 92 a 96 % en
mujeres con cncer de endometrio. Se realiza con el fin
de etapificar y tratar la neoplasia. La radioterapia en el
carcinoma de endometrio se emplea fundamentalmente
en pacientes con factores de mal pronstico, se puede
realizar en forma selectiva despus de la intervencin
quirrgica.
Antes de la intervencin quirrgica se puede determinar
el grado del tumor, pero la profundidad de la invasin
miometral no puede conocerse hasta haber realizado la
histerectoma.
Es por esto que el manejo postoperatorio se planifica de
acuerdo a los hallazgos

La evaluacin preoperatoria debe

incluir:
Historia mdica completa.
Examen fsico, incluido el examen plvico
y rectal
Radiografa de trax
Laboratorio bsico
Ca 125, se eleva en algunas mujeres con
cncer endometrial, se utiliza para evaluar
recurrencia.

CIRUGIA
En el tiempo quirrgico se realiza una
laparotoma media supra e infraumbilical,
seguido de citologa peritoneal. Si no hay
lquido libre se instilan 100 ml de solucin salina
y se aspiran 20 ml. Luego exploracin manual
de la cavidad peritoneal. Se realiza:
Histerectoma extrafascial y salpingoooforectoma bilateral
Linfadenectoma paraartica
Citologa peritoneal
Omantectoma

Tratamiento en:
Estado I
IAG1: Se realiza la ciruga descrita
anteriormente
IAG2 y 3: Se realiza la ciruga ms radioterapia
( se utilizan 4500 a 5000 cGy de radiacin
plvica total).
Estadio II:
La extensin de la lesin alcanza el endocrvix.
Se debe realizar el mismo tratamiento quirrgico
como el descrito para el estadio I ms
radioterapia plvica total, ms cesio intravaginal

Estado III
Se realiza la ciruga anteriormente descrita ms
radioterapia ms megasec o progesterona en
altas dosis.
Etapa IIIA: Ciruga + radioterapia completa +
hormonoterapia.
Etapa IIIB: Ciruga + radioterapia completa +
hormonoterapia y recibir sobreimpresin
intracavitaria postoperatoria ( si hay compromiso
vaginal aislado).
Etapa IIIC: Ciruga + radioterapia plvica con
campo ampliado ( s se detecta compromiso de
ganglios paraarticos) + hormonoterapia

Estadio IV: Queda determinado por el

compromiso metastsico a distancia
Se realiza ciruga + radioterapia +
hormonoterapia y tratamiento sintomtico
de acuerdo a la localizacin.
La quimioterapia sistmica podra ser
usada en estadios III y IV, pero su
efectividad no ha sido demostrada.

Recurrencia de la enfermedad
Aunque el nmero de muertes debidas a carcinoma endometrial es inferior
que el debido a las neoplasias del cuello y el ovario, la mortalidad sigue
siendo significativa. En el caso de recidivas localizadas (ganglios linfticos
plvicos o periarticos) o metstasis distantes en sitios seleccionados, la
irradiacin puede ser una terapia paliativa efectiva (es raro que sea curativa
salvo recurrencias puramente vaginales cuando no se ha usado irradiacin
previa. Las pacientes que presentan receptores de estrgenos y
progesterona positivos responden mejor a la terapia con progestinas.
Estudios demuestran que el 40 % de los tumores positivos para receptores
de estrgenos y progesterona respondan a progestinas en comparacin
con un 12 % de los tumores negativos para estos receptores. Los
pacientes con receptores negativos responderan mejor a la quimioterapia
citotxica. La doxorrubicina es el agente anticanceroso ms activo que se
usa, con respuesta tiles pero temporales obtenidas hasta un tercio de las
pacientes con enfermedad metstasica.

Seguimiento
Toda paciente con cncer tiene que tener un
seguimiento de por vida. En general se realizan
controles cada 4 meses los dos primeros aos,
despus cada 6 meses hasta los 5 aos y luego
un control anual.
El control incluye:
Anamnesis y examen fsico general
Citologa de la cpula vaginal
Radiografa de trax, mamografa, ecografa
una vez al ao