EMERGENCIAS Y URGENCIAS

HIPERTENSIVAS

LIZ DAYANA FERNANDEZ ZEGARRA

MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

Emergencias Hipertensivas
Aumento marcado de la presin
arterial (PA), por lo general 180/120
mmHg.
Hay dos grandes sndromes clnicos
inducidos por la hipertensin grave:
Hipertensin
Maligna
y
La
Encefalopata Hipertensiva

La Hipertensin Maligna
Es
la
Hipertensin
marcada
con
hemorragias retinianas, exudados o edema
de papila.
Se asocia generalmente con una presin
diastlica por encima de 120 mmHg.
En
comparacin,
la
Encefalopata
Hipertensiva se puede ver en las presiones
diastlicas bajas como 100 mmHg en
pacientes previamente normotensos con
hipertensin aguda debido a la preeclampsia
o la glomerulonefritis aguda, pacientes en
los que la autorregulacin est alterada
tambin
pueden
desarrollar
lesiones
hipertensas en grados relativamente leves
de la hipertensin arterial

Encefalopatia Hipertensiva
Es la Hipertensin Arterial que
presenta signos de Edema Cerebral
causados por la hiperperfusin
cerebral por el incremento grave y
repentino de la Presin Arterial.

Urgencia Hipertensiva
Hipertensin Severa (definida por una
presin arterial diastlica por encima de
120 mmHg) en pacientes asintomticos
(excepto tal vez dolor de cabeza) y no
tienen signos agudos de dao de rganos.
Hay beneficios probados de la rpida
reduccin de la PA en pacientes
asintomticos que no tienen evidencia de
dao de rgano blanco habra poco riesgo
a corto plazo.

Patogenesis
Una variedad de factores han sido implicados, entre ellos:
aumento de la actividad nerviosa simptica, con una mayor
capacidad de respuesta beta adrenrgica.
Aumento de la actividad de la angiotensina II y el exceso
de mineralocorticoides.
La hipertensin es dos veces ms comn en personas que
tienen uno o dos padres hipertensos, y mltiples estudios
epidemiolgicos sugieren que los factores genticos
representan aproximadamente el 30 % de la variacin en
la presin arterial en distintas poblaciones.
La Reduccin de la masa de nefronas en adultos pueden
predisponer a la hipertensin, que puede estar relacionado
con factores genticos, alteraciones del desarrollo
intrauterino (por ejemplo, la hipoxia, las drogas, la
deficiencia nutricional), y post-natal medio ambiente (por
ejemplo, la desnutricin, las infecciones).

Factores de Riesgo
La etiologa de la hipertensin esencial (idioptica o primaria) y la
hipertensin secundaria (debido a una causa conocida) difieren.
Una variedad de factores de riesgo han sido asociados con la
hipertensin esencial:
Raza negra.
La hipertensin en la madre o padre
La evidencia de una relacin entre la ingesta de sodio y la hipertensin
esencial sigue aumentando.
Consumo de alcohol en exceso
La obesidad
Dislipidemia
La hipertensin puede ser ms comn entre las personas con ciertos
rasgos de personalidad

Hipertensin Secundaria
Enfermedad renal primaria
Agentes orales - Los anticonceptivos orales
Consumo cronico de antiinflamatorios no esteroideos y los antidepresivos
Consumo crnico de alcohol y abuso de alcohol
Feocromocitoma
Hiperaldosteronismo primario
Enfermedad renovascular
El sndrome de Cushing
Otros trastornos Endocrinos.- Hipotiroidismo, el hipertiroidismo y el
hiperparatiroidismo.
El sndrome de apnea del sueo
La Coartacin de la aorta

COMPLICACIONES
El aumento en el riesgo comienza cuando la presin arterial se
eleva por encima de 110/75 mmHg
La hipertensin es cuantitativamente el factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular prematura.
Insuficiencia Cardiaca, La hipertrofia ventricular izquierda es y
se asocia con una incidencia mayor de insuficiencia cardaca,
arritmias ventriculares, la muerte despus de un infarto de
miocardio y muerte sbita cardaca.
Accidente cerebrovascular, La hemorragia intracerebral. La
hipertensin es un factor de riesgo para la insuficiencia renal
crnica y enfermedad renal.
Puede tanto una causa directa de la enfermedad renal, llamada
nefroesclerosis hipertensos, y acelerar la progresin de una
variedad de enfermedades subyacentes renal.

DIAGNOSTICO
Medicin - Medicin e interpretacin correcta de la
presin arterial es esencial en el diagnstico y
tratamiento
de
la
hipertensin.
Un estudio reciente no encontr ninguna
diferencia clnica en las lecturas de la presin
arterial de un brazo desnudo en comparacin con
los medidos a lo largo de un brazo de manga
En ausencia de dao de rganos, el diagnstico
de hipertensin leve no debe hacerse hasta que la
presin arterial se ha medido en al menos tres a
seis visitas, espaciadas por un perodo de
semanas o meses.

Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial

(MAPA), que generalmente implica la inflacin
automatizado del manguito de PA y el registro de
la presin arterial a intervalos predeterminados
(generalmente cada 15 o 20 minutos durante el
da y cada 30 a 60 minutos durante el sueo), se
puede utilizar para de confirmar o descartar la
presencia de hipertensin.
Hipertensin enmascarada - 24-horas de
monitoreo de poblaciones ms grandes ha
revelado un nmero significativo de pacientes con
elevacin de fuera de la oficina a pesar de las
lecturas de lecturas normales de oficina (por
ejemplo, hipertensin enmascarada).

La exploracin fsica - Los objetivos principales de la

exploracin fsica para evaluar los signos de dao de
rganos diana (como la retinopata) y la evidencia de una de
las causas de hipertensin secundaria
Las pruebas de laboratorio - la nica prueba que debe ser
realizado rutinariamente incluye: hematocrito, anlisis de
orina, qumica sangunea de rutina (glucosa, creatinina,
electrolitos), y estima que la tasa de filtracin glomerular en
ayunas (9 a 12 horas), perfil lipdico (total y HDL-colesterol,
triglicridos) Electrocardiograma
Pruebas adicionales - Prueba de microalbuminuria en la
actualidad se limita principalmente a pacientes con diabetes
para detectar nefropata inicial, aunque cada vez es ms
reconocida como un factor de riesgo independiente de
enfermedad cardiovascular. Un anlisis de deteccin de
microalbuminuria entre los no diabticos con hipertensin
arterial se presenta por separado.

Ecocardiografa
Detecta
hipertrofia ventricular izquierda

la

Las pruebas para la hipertensin

renovascular.- Pruebas radiogrficas
de la enfermedad renovascular slo
est indicada en pacientes en los que
la historia es sugerente y en el que
un procedimiento de correccin se
recomienda si se detecta importante
estenosis de la arteria renal.

Los siguientes son los parmetros en los que la hipertensin

renovascular u otra causa de hipertensin secundaria se
debe sospechar: hipertensin severa o refractaria,
incluyendo hemorragias retinianas o edema de papila,
enfermedad renovascular bilateral puede estar presente en
los pacientes que tambin tienen una creatinina en plasma
superiores a 1,5 mg / dL ( 132 mmol / L).
Un aumento agudo de la presin arterial ms de una lnea
de base previamente estable - esto incluye la enfermedad
renovascular superpuesta a subyacentes y, a menudo bien
controlada la hipertensin esencial.
Hipertensin moderada a severa en pacientes con
aterosclerosis difusa o una asimetra de paso descubri en
la enfermedad renal. Un pequeo unilateral (rin 9 cm)
tiene una correlacin del 75% con la presencia de la
enfermedad oclusiva de grandes vasos. Un soplo sistlicodiastlico abdominal que lateraliza a un lado. Este hallazgo
tiene una sensibilidad de aproximadamente el 40%, pero
tiene una especificidad de un 99%.

Las pruebas para otras causas de la hipertensin identificable - Otras

causas de la hipertensin identificable tambin deben ser excluidos en la
configuracin adecuada. La presencia de la enfermedad renal primaria se
sugiere por una elevada concentracin de creatinina en plasma, una tasa
de filtracin glomerular calculada por debajo de 60 ml / min por 1,73 m2, o
proteinuria.
Feocromocitoma debe sospecharse si hay elevaciones paroxstica de la
presin arterial (que puede ser superpuesta a la hipertensin crnica
estable), en particular si se asocia con la trada de dolor de cabeza
(generalmente golpes), palpitaciones y sudoracin.
Medicin de la actividad de la renina plasmtica y la concentracin de
aldosterona se realiza slo en pacientes con posibles formas renina baja de
la hipertensin, como hiperaldosteronismo primario.
De lo contrario hipopotasemia inexplicable es la clave principal de la clnica
ltimo trastorno en el que la aldosterona plasmtica de renina en plasma de
actividad debern obtenerse como una prueba de deteccin.
Sndrome de Cushing (incluida la debida a la administracin de
corticosteroides) suele ser sugerido por los hallazgos clsicos fsica de
facies de Cushing, obesidad central, equimosis, y debilidad muscular.
El sndrome de apnea del sueo se debe sospechar en personas obesas
que ronca voz alta mientras duerme, despierta con dolor de cabeza, y se
quedan dormidos inadecuada durante el da.
La coartacin de la aorta se caracteriza por la disminucin o retraso de los
pulsos perifricos y un soplo vascular en la espalda.
La hipertensin puede ser inducida por hipotiroidismo, presuntamente a
causa de los sntomas sugestivos o un plasma de elevada nivel de la
hormona estimulante de la tiroides y el hiperparatiroidismo primario,
presuntamente a causa de la hipercalcemia no tiene otra explicacin.

TRATAMIENTO
El beneficio cardiovascular puede ser an mayor,
con un control ptimo por debajo de 130/80
mmHg, que actualmente se recomienda en
pacientes con diabetes, enfermedad coronaria, o
un equivalente coronario.
Todos los pacientes deben someterse a estilo de
vida adecuado (no farmacolgico). Las siguientes
decisiones acerca de los medicamentos
antihipertensivos son por lo general no se hasta
que haya habido una prueba adecuada de la
terapia no farmacolgica.

Los medicamentos antihipertensivos en general,

debe ser iniciado si la presin sistlica es
persistente 140 mmHg y / o la presin diastlica
es persistente 90 mmHg en la oficina y en casa
a pesar del tratamiento no farmacolgico
intentado. A partir de dos drogas puede ser
considerado en pacientes con presin arterial
basal por encima de 160/100 mmHg. Esta
estrategia puede aumentar la probabilidad de que
la presin arterial objetivo se alcanzan en un
perodo de tiempo razonable, pero debe usarse
con precaucin en pacientes con mayor riesgo de
hipotensin ortosttica (como los diabticos y
ancianos).

Modificaciones de estilo de vida - En estudios clnicos bien

controlados aleatorios, el impacto global de la reduccin moderada
de sodio es una cada en la presin arterial en los hipertensos y
normotensos de 4.8/2.5 y 1.9/1.1 mmHg, respectivamente.
La recomendacin es reducir la ingesta alimentaria de las
habituales 150 a 200 mEq / da hasta 100 mEq / da
(aproximadamente 2,3 g de sodio o 6 g de sal de [un gramo de
sodio = 44 meq; un gramo de cloruro de sodio contiene 17 meq de
sodio]).
La prdida de peso en personas obesas pueden conducir a una
cada significativa de la presin arterial. El descenso de la PA
inducida por la prdida de peso puede ocurrir en ausencia de la
restriccin de sodio en la dieta, sin embargo, la restriccin de sodio
modesta (una disminucin en la ingesta de 20 a 40 meq / da)
puede producir un antihipertensivo aditivo al producido por la
reduccin de peso solo.

La inducida por la dieta baja en BP generalmente oscila 0,5

a 2 mm Hg para cada 1 kg de peso perdido. Los pacientes
que tienen ms de dos bebidas al da tienen 1,5 a 2 veces
mayor en la incidencia de hipertensin en comparacin con
los no bebedores; este efecto es dosis-dependiente y es
ms prominente cuando el consumo sea superior a cinco
tragos por da. Por otra parte, el consumo moderado de
alcohol parece reducir el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
El efecto global del consumo moderado de alcohol en
pacientes con hipertensin subyacente es incierta. Una
ingesta de alcohol de uno a dos tragos al da parece reducir
el riesgo cardiovascular, como lo hace en los normotensos.

Una modificacin de estilo de vida ms importante es dejar de

fumar. Aunque el tabaquismo en s mismo no parece causar
hipertensin persistente, que aumenta notablemente el riesgo
cardiovascular en pacientes hipertensos.
Los beneficios de la modificacin de estilo de vida global fueron
examinados en el estudio PREMIER. A los 18 meses, hubo una
menor prevalencia de hipertensin arterial (22 frente a 32 %), y
menor uso de medicamentos antihipertensivos (10 a 14 frente al
19%), aunque la diferencia no fue estadsticamente significativa.
Del mismo modo, entre los pacientes hipertensos de referencia en
los dos grupos de intervencin, hubo una tendencia hacia una
menor prevalencia de hipertensin arterial (40 frente a 63%), y
menor uso de medicamentos antihipertensivos (20 frente a 40%).
La educacin del paciente es un componente importante de la
modificacin de estilo de vida, y se ha demostrado que resulte en
un mejor control de la presin arterial

Monoterapia inicial en la hipertensin no complicada- A

falta de una indicacin especfica, hay tres clases
principales de frmacos que se utilizan para la monoterapia
inicial: diurticos tiazdicos, de accin prolongada,
antagonistas del calcio (a menudo una calcioantagonista) y
los inhibidores de la ECA o de angiotensina II bloqueantes
de los receptores.
Es la presin arterial alcanzado, no el frmaco especfico
utilizado (s), que es el principal determinante de los
resultados. Los bloqueadores beta no se utilizan
normalmente para la monoterapia inicial en la ausencia de
una mencin especfica, ya que pueden tener un efecto
negativo sobre algunos de los resultados cardiovasculares,
sobre todo en pacientes mayores.

La terapia combinada - la terapia de un solo agente no somete a control la

presin sangunea en algunos pacientes al diagnstico (en particular los
ms de 20/10 mmHg por encima de la meta) y, con el tiempo, en una mayor
proporcin de pacientes que inicialmente fueron controlados con la
monoterapia (por ejemplo, aproximadamente el 40 por ciento en cinco aos
en el estudio ALLHAT, en comparacin con aproximadamente el 30% en un
ao).
Objetivo de la presin arterial - La presin arterial objetivo se presentan a
continuacin se refieren a los niveles en los que el tratamiento
antihipertensivo ms intenso para producir una mayor reduccin de la PA no
es recomendable. Estos objetivos estn en consonancia con el JNC 7 y se
supone que el paciente est en riesgo medio (por ejemplo, la hipertensin
no complicada).
El objetivo del tratamiento antihipertensivo en pacientes con hipertensin no
complicada sistlica y diastlica combinada es una presin sangunea de
menos de 140/90 mmHg; los objetivos del tratamiento son determinados
por la categora superior de BP. Objetivos similares se han recomendado
para los pacientes no diabticos con enfermedad coronaria.

Un nmero de ensayos clnicos y directrices sugieren una presin arterial

objetivo de <130/80 mmHg en dos situaciones clnicas: la diabetes mellitus
y la enfermedad renal crnica proteinuria. Sobre la base de los resultados
de la HOPE, EUROPA, y los ensayos Camelot, tambin recomendamos
una presin arterial objetivo de <130/80 mmHg en pacientes con
enfermedad cardiovascular ateroesclertica.
Para la poblacin en rpido crecimiento de los hipertensos mayores de 65
aos con hipertensin sistlica aislada (por ejemplo, una presin arterial
diastlica inferior a 90 mmHg), la precaucin no es necesaria para reducir
la presin arterial diastlica inferior a 65 mmHg para alcanzar un objetivo de
presin arterial sistlica inferior a 140 mmHg, ya que esa baja presin
diastlica se han asociado con un mayor riesgo de accidente
cerebrovascular. As, el nivel de presin arterial sistlica que se logra con
dos o tres frmacos antihipertensivos (incluso si es mayor de 140 mmHg)
puede ser una meta intermedia ms razonable en estas personas
Estas recomendaciones suponen que la presin arterial se reduce
gradualmente, ya que de forma aguda disminucin de la presin arterial en
pacientes con hipertensin subyacente grave claramente perjudiciales
puede conducir a eventos cerebrovasculares y coronarios.

La hipertensin resistente - Algunos

pacientes con hipertensin que es
aparentemente
resistentes
al
tratamiento mdico convencional. La
resistencia es generalmente definida
como una presin arterial diastlica
(BP) por encima de 95 a 100 mmHg a
pesar de la ingesta de tres o ms
medicamentos antihipertensivos.

De interrumpir el tratamiento - Algunos pacientes con

hipertensin leve estn bien controladas, a menudo en un
solo medicamento. Despus de un perodo de aos, se
plantea la cuestin de si el tratamiento antihipertensivo puede
ser disminuido gradualmente o incluso eliminarlos.
Suspensin gradual del tratamiento tiene ms probabilidades
de ser eficaz en pacientes con hipertensin leve inicial que
estn bien controlados con un solo medicamento y que a
menudo se puede mantener en tratamiento no farmacolgico,
como la prdida de peso y la restriccin de sodio. Ms
reduccin gradual de la dosis del frmaco est indicado en
pacientes bien controlados tomando varios medicamentos
De la interrupcin brusca del tratamiento con una accin
corta bloqueador beta (como el propranolol) o el corto-alfa-2en calidad agonista clonidina puede conducir a un sndrome
de abstinencia potencialmente mortal. La suspensin gradual
de estos agentes en un perodo de semanas (incluido el paso
a ms frmacos de accin de la misma clase como el
atenolol o metildopa) deben evitar este problema.

E.HIPERTENSIVA
Frmaco

Dosis

Inicio de la
accin/duracin

Efectos
adversos

Nitroglicerina 5-100 mcg/min

2-5`min,/ 510

Cefalea,
rubor

Nitroprusiato 0.1- 10 mcg/kg/min

Inmediata/2-3
min

Intoxicacin por
tiocianatos

Hidralazina

5-10 mg IV en bolo
cada 4-6 hrs

10 min/ 1-2 hrs

Taquicardia,
rubor

Labetalol

20-50-100 mg en bolo
cada 10 min, no mas de
2mg por min en infusin

1-2 min/ 15 a
30 min

igual que los

Beta

Diazxido

50-150 mg en bolo y luego 2-5 min/3 a 12

15-30 mg xmin en infusion horas

Taquicardia,
hiperglicemia,
nauseas

FARMACOS MAS UTILIZADOS EN LAS

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
FARMACO

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

Nitroprusiato

Neuro y Cardio

Ins. Hep y Renal

Nitroglicerina

Cardiovascular

----------------------

Hidralazina

HTA Gestacional

Ins. Cor,
Diseccin de
Aorta

Esmolol

C,isquemica, Disecc Ao

IC, Asma,etc

Labetalol

HTA Gestacional

igual que los

otros Beta

No constituye crisis hipertensiva la hipertensin arterial grado III

aislada, que se define como el hallazgo de cifras tensionales
elevadas, PA diastlica (PAD) >110 mmHg y <130 mmHg, sin
sntomas y sin amenaza de dao rpidamente progresivo de rganos
blanco.

Acute Ischemic Stroke

Patients not eligible for thrombolytics
Clinical Parameter

Treatment

SBP < 220 or DBP < 120

NO TREATMENT

SBP > 220 or DBP = 121140

Labetalol or nicardipine to
10%-15% reduction

DBP > 140

Nitroprusside to 10%-15%
reduction
More labetalol or
nicardipine?

Adams HP, et al. Stroke. 2003;34:1056-1083

Acute Ischemic Stroke

Patients eligible for thrombolytics
Clinical Parameter

Treatment

Prior to TPA
SBP > 185 or DBP > 110

Labetalol or nitropaste

During or after TPA

SBP = 180-230 or
DBP = 105-120

Labetalol

SBP > 230 or DBP = 121140

Labetalol or nicardipine

DBP > 140

Nitroprusside
Adams HP, et al. Stroke. 2003;34:1056-1083

Hemorrhagic Stroke
Clinical Parameter

Treatment

BP < 180/105 mmHg

MAP < 130 mmHg

NO TREATMENT

BP 180-230/105-140
mmHg
MAP = 130-160 mmHg

Labetalol, esmolol,
nicardipine, enaliprilat

BP > 230/140 mmHg

MAP > 160 mmHg

Nitroprusside
Nicardipine +- labetalol?

Broderick JP. et al. Stroke, 1999; 30:905-915.

Prevalence of hypertension in the United States

Prevalence of hypertension in men (upper graph) and women (lower graph) according to age and race/ethnicity in
the United States from the NHAHES survey. Hypertension occurs earlier and more frequently in non-Hispanic
blacks. Data from Hajjar, I, Kotchen, TA. JAMA 2003; 290:199.

Cumulative absolute risk of CVD at five years

Cumulative absolute risk of cardiovascular disease (CVD) at five years according to systolic blood pressure and specified levels of
other risk factors. The reference category is a nondiabetic, nonsmoking 50 year-old woman with a serum total cholesterol (TC) of
154 mg/dL (4.0 mmol/L) and HDL-cholesterol of 62 mg/dL (1.6 mmol/L). The CVD risks are given for systolic blood pressure levels of
110, 130, 150, and 170 mmHg. In the other categories, the additional risk factors are added consecutively. As an example, the
diabetes category is a 50-year-old diabetic man who is a smoker and has a total cholesterol (TC) of 270 mg/dL (7 mmol/L) and HDLcholesterol of 39 mg/dL (1 mmol/L). Adapted from Jackson, R, Lawes, CM, Bennett, DA, et al, Lancet 2005; 365:434

Comparative Drug Trials in Patients with Hypertension

Algorithm for Management of Hypertension.

ACE denotes angiotensin-converting enzyme, ARB angiotensin-receptor
blocker, and DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension.

Rates of Awareness, Treatment, and Control of High Blood Pressure in the United States
(19762004). High blood pressure is defined as a reading of 140/90 mm Hg or more for
persons between the ages of 18 and 74 years. Despite major improvements in bloodpressure therapies in recent years, some 28% of Americans with hypertension do not know
they have the condition, 39% are receiving no therapy, and 65% have insufficient bloodpressure control. Data are from Chobanian et al. and Cutler et al. NHANES denotes National
Health and Nutrition Examination Survey.

Risk Factors for Hypertension

Sites of Diuretic Action in the Nephron. The percentage of sodium reabsorbed in a given region is indicated in parentheses. "K+-sparing agents"
collectively refers to the epithelial sodium-channel inhibitors (e.g., amiloride and triamterene) and mineralocorticoid-receptor antagonists (e.g.,
spironolactone and eplerenone). Sodium is reabsorbed in the distal tubule and collecting ducts through an aldosterone-sensitive sodium channel
and by activation of an ATP-dependent sodiumpotassium pump. Through both mechanisms, potassium is secreted into the lumen to preserve
electroneutrality. Sodium-channel inhibitors preserve potassium by interfering with the sodiumpotassium pump, whereas mineralocorticoidreceptor antagonists spare potassium through their inhibitory effect on aldosterone. NaHCO3 denotes sodium bicarbonate.

Potential Complications of Diuretics and Their Associated Mechanisms.

RAAS denotes the reninangiotensinaldosterone system.