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CASO CLINICO N1
CASO CLINICO
ANTECEDENTES
RNPT/ PAEG (37 s/ 3350g).
Embarazo controlado; inmunizado.
Parto vaginal, ceflico, APGAR vigoroso.
Ecografas prenatales refiere normales.
Serologas maternas x 4 refiere negativas.
Pesquisa neonatal refiere normal.
ANTECEDENTES NEONATALES
Presenta atresia intestinal con resolucin
quirrgica a las 12 hs de vida (atresia tipo II,
reseccin de 15 cm de intestino mas
ileostoma, cierre de la misma a los 64 das
de vida).
Sospecha de sepsis (madre SGB+).
Sepsis con meningitis secundario a infeccin
de catter ( Estafilococo epidermidis) a los 24
das de vida.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Mltiples internaciones para recuperacin
nutricional.
Sndrome disentrico.
Suboclusion intestinal.
Neumona secundaria a VSR.
MOTIVO
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenino de 8 aos de edad, con
antecedente de anemia crnica, seguida por
servicio de hematooncologia, comienza con
cuadro clnico de 5 das de evolucin
caracterizado por astenia, adinamia, palidez
cutnea y deposiciones desligadas de tipo
esteatorreicas, en las ultimas 48 horas, se
agrega dos registros febriles, por lo que
consulta a la guardia.
EXAMEN FISICO
*FR: 24 rpm
*T: 37,2 C
*SO2: 99% AA
*TA: 96/58 mmHg (Pc95: 120/80 mmHg)
DURANTE SU INTERNACION
Anemia
Hto
LABORATORIO DE INGRESO
23.6%
Hb
7,6 g/dl
Leucocitos
5,400 /mm
Plaquetas
50,000/mm
Calcio total
8,5 mg/dl
Glucemia
0,93 g/l
fosforo
6,1 mg/dl
Urea
0.27 g/l
Magnesio
1,9 mg/dl
Creatinina
0,3 mg/dl
Albumina
3,7 g/dl
pH
7,28
LDH
5052 UI/L
pCO2
37 mmHg
pO2
44 mmHg
Bicarbonato
17 mmol/l
Na+
139 mmol/L
K+
5 mmol/L
Cl-
109 mmol/L
COHERENCIA INTERNA
[H+] = 24x pCO2/ HCO3- = 24x37 mmHg/ 17
mmol/L = 52,2
La tablita del 80%
pH 7 _________100
nmol/L
pH 7,1________80 nmol/L
pH 7,2________64 nmol/L
pH 7,3________52 nmol/L
pH 7,4________40 nmol/L
pH 7,5________32 nmol/L
pH 7,6________25 nmol/L
Tiene coherencia interna
A MODO DE REPASO
ACIDOSIS METABOLICA
Es un trastorno clnico caracterizado por
descenso del pH arterial y de la
concentracin de HCO3-, acompaado por
hiperventilacin compensadora que se
traduce en la cada secundaria de la pCO2.
La acidosis metablica se produce de tres
maneras: por la ganancia de cidos, por la
prdida de bases o ambas.
Se titula
Se pierde
Acidosis metabolica
con AR aumentado
Acidosis
metabolica
hipercloremica
con AR normal
GANANCIA DE ACIDOS
Causas:
- Aumento de la produccin endgena :
Cetoacidosis
- Acidosis lctica: hipoxia tisular, spsis, shock,
intoxicacin por CO, errores del metabolismo de HC
- Ayuno prolongado
- Ingreso exgeno: Intoxicaciones: salicilatos,
metanol, payco, ans estrellado.
- Alimentacin parenteral.
- Insuficiencia heptica
- Disminucin de la excrecin renal : Insuficiencia
renal
GANANCIA DE ACIDOS
-Albmina
-Aniones c. Orgnicos
(Cetocidos, Lactato)
-Aniones c. Inorgnico
(SO4H- PO4H2- )
GANANCIA DE ACIDOS
ANION RESTANTE= [Na+]- ( [Cl-] + [HCO3-])
VN: 12 +/- 3 ( con pH y Albmina normales)
ANION RESTANTE ESPERADO
Albmina:
Por cada gramo por debajo de 4 gr/dl disminuye el AR esperado
en 2 mEq/L.
Acidemia:
Por cada 0,10 que desciende el pH (VN: 7,40) desciende 1
mEq/L el AR esperado.
PERDIDA DE BICARBONATO
El descenso en la concentracin de CO3H- plasmtico se acompaa de AR normal.
La disminucin del bicarbonato es reemplazada por el aumento concomitante del
cloro:
ACIDOSIS METABLICA HIPERCLORMICA
Causas
PERDIDA DE BICARBONATO
Cl Esperado: 75 % de la natremia
Cloro = [Cl-] esperado [Cl-] paciente
MIXTA
Causas:
Diarrea con deshidratacin
Estado catablico grave
Diabetes con preservacin de perfusin
renal.
y gran prdida urinaria de cetocidos
ClNa+
CO3H-
AR
Equilibrio
cidos
Gibs Donan
Electroneutralidad
fijos CO3H-
Mixta
REPERCUSIN FISIOPATOLGICA
DE LA ACIDEMIA
Respiratoria: Estimulacin central (hiperventilacin)
Cardaca: Disminucin de la contractilidad miocrdica,
trastornos en la conduccin A-V, produccin de arritmias.
Potencia la Fibrilacion Ventricular y bradiarritmias
Vascular:
menor
respuesta
a
catecolaminas
(vasodilatacin) vasoconstriccin venosa (edema pulmn)
Gastrointestinal: Anorexia, nuseas, vmitos
S N C: Depresor. En Acidosis respiratoria aumenta el flujo
simptico, vasodilatacin cerebral, edema y aumento de
la PIC (cefalea, confusin, estupor).
Hematico: Desviacin de la curva de disociacin de la Hb
a la derecha.
Oseo: Aumento de la calcemia, mayor remocin sea,
mayor absorcin de fosfatos
REPERCUSIN FISIOPATOLGICA
DE LA ACIDEMIA
AUMENTO DEL POTASIO:
La acidosis (cidos inorgnicos) produce Hiperkalemia por
transporte transcelular :
por cada 0,10 que disminuye el ph, aumenta 0,6 mEq/L
[K+]
ANION RESTANTE
-Albmina
-Aniones c. Orgnicos
(Cetocidos, Lactato)
-Aniones c. Inorgnicos
(SO4H- PO4H2- )
Ph: 0,1
ANION RESTANTE
*AR esperado (corregido) =
AR esperado= 12- 1 =11 mmol/L
* AR = AR paciente -AR esperado
* AR = 13 -11= 2 mmol/L
3- 5 es significativo
Anion restante normal
CLORO
*Cloro esperado: 75 % DE LA
NATREMIA.
*Cloro esperado: 139X 0.75= 104,25
mmol /L
Cloro= Cloro paciente Cloro
esperado
CASO CLNICO
N2
CASO CLNICO
Nombre y apellido: E Q
HC:
1265164
Edad: 4 meses (edad corregida 2m)
Motivo de consulta :
Dificultad respiratoria
Motivo de Internacin:
Deshidratacin Grave secundario a
Gastroenteritis
ANTECEDENTES PERSONALES
Embarazo
controlado sin
complicaciones, inmunizado.
Ecografas normales
Parto institucional, vaginal, ceflica.
Serologas negativas, segn referencia
Antecedentes
Patolgicos:
No
refiere
ANTECEDENTES NEONATALES
RNPT/PAEG
(32 semanas/2300gr)
APGAR: vigoroso. Presenta Cianosis
Pesquisa Neonatal: No presenta
Protocolo, refiere normal.
Ictericia con requerimiento de 10 das
LMT
Internacin en TIN: 14 das. Presenta
requerimiento de O2 suplementario
durante 9 das segn refiere la madre
(no se cuenta con epicrisis).
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo masculino de cuatro meses
de edad, comienza con cuadro clnico de 48
hs. de evolucin caracterizado por
deposiciones desligadas y registros febriles
de 38C, constatados, por lo que consulta a
diversos centros hospitalarios donde indican
tratamiento sintomtico y pautas de alarma.
Por continuar febril y con dificultad respiratoria
consulta a la guardia de este Hospital.
ENFERMEDAD ACTUAL
A su ingreso se constata paciente en mal
estado general, mal perfundido (RC>3),
mucosas secas, taquicrdico, taquipneico
con tiraje subcostal e intercostal. Se realizan
tres expansiones con Solucin Fisiolgica 20
ml/kg
Se administra push de hidrocortisona, dos
series con salbutamol. Se realiza laboratorio
HMCx2, UC y se indica ceftriaxona
50mg/kg/d.
Pasa a sala de internacin peditrica para
estricto control clnico y tratamiento.
EXAMEN FSICO
FC: 154 lpm
FR: 45 rpm
T: 37,6C
EXAMEN FSICO
Mal estado general, facies descompuesta.
TCS normodistribuido.
Normocfalo, fontanela anterior deprimida de 2 x1 cm.
Regular mecnica ventilatoria con tiraje subcostal. Regular
entrada de aire bilateral, murmuullo vesicular disminuido,
espiracin prolongada y rales subcrepitantes aislados.
Presenta pulsos perifricos presentes simtricos con relleno
capilar > 3
Presenta catarsis desligadas abundantes, diuresis presente.
LABORATORIO
Hto
29,7%
Hb
9,7 g/dl
GB
13600/mm3
PH
7,28
PCO2
13 mmHg
CO3-H
6,1 mmol/l
Sat O2
99,9%
Na+
164 mmol/l
K+
4,7 mmol/l
Pts
390000/mm3
PCR
0,1 mg/dl
Cl-
140,1 mmol/l
Ca I
1,31 mmol/l
Urea
0,97 g/l
Mg
2,7 mg/dl
Cr
0,7 mg/dl
Glu
1,53 g/l
ANALICEMOS EL LABORATORIO
1)COHERENCIA INTERNA
H+= 24 x Pco2 = 24 x 13 mmHg
51,4
HCO36,1 meq/l
pH 7 _________100 nmol/L
pH 7,1________80 nmol/L
pH 7,2________63 nmol/L
pH 7,3________50 nmol/L
pH 7,4________40 nmol/L
pH 7,5________32 nmol/L
pH 7,6________25 nmol/L
2)TRASTORNO PRIMARIO
3)RESPUESTA COMPENSADORA
La pCO2 esperada
pCO2 normal- [1,25 x CO3H- (24-6,1)]
40 mmHg [1,25 x 17,9]
40mmHg 22,375 mmHg =
mmHg
4)ANIN RESTANTE
Por cada 0,1 que desciende el pH
desciende 1 de AR
AR esperado = 11 meq/l
AR = Na+ - (Cl+ + CO3H-)
AR= 164 mEq/L - (140,1 mEq/L+
6,1mEq/L)
AR = 17,8 mEq /L
AR = 17,8 meq/l 11 = 6,8 meq/l
Anin Restante Elevado
5)CLORO ESPERADO
Cl- Esperado Cl- del paciente =
123 meq/l 140,1 meq/l = 17,1 meq/l
Hipercloremia
Acidemia
Acidosis metablica no compensada
adecuadamente con alcalosis respiratoria,
con AR aumentada, hiperclormica
Hipernatremia
Anemia
A)
Y AHORA?
CORRECCIN DE ACIDOSIS
METABLICA
TRATAMIENTO ESPECIFICO
TRATAMIENTO ESPECIFICO
TRATAMIENTO ESPECIFICO
CORRECCIN DE BICARBONATO
CORRECCIN DE BICARBONATO
Riesgos:
Hipernatremia
y deshidratacin celular.
Expansin del volumen.
Modificacin brusca del pH (des-ionizacin del Ca+
+) e hipokalemia
Alcalosis metablica de rebote, ya que la
regeneracin del HCO3 titulado por los cidos fijos se
suma al infundido llevando a la alcalosis.
Estimulacin de la 6-fosfofructoquinasa por
alcalinizacin (deplecin de ATP).
Acidosis paradojal (SNC): el HCO3 titula los cidos
fijos generando H2CO3. El mismo se deshidrata (AC)
a H2O y CO2, el que ingresa a la clula acidificando
el LIC. Esto favorece el edema cerebral.
CLCULO DE LA CORRECCIN
CLCULO DE LA CORRECCIN
CLCULO DE LA CORRECCIN
El volumen de distribucin aparente
relaciona la dosis de un frmaco en el
organismo y la concentracin inicial del
mismo en la circulacin plasmtica.
Como el HCO3 participa en las reacciones de
amortiguacin, su volumen o espacio de
distribucin no es fijo. Es inversamente
proporcional a su [ ] inicial.
Para calcularlo utilizamos la siguiente
formula:
Volumen de distribucion
aparente
Volumen de distribucion
aparente
Initial Bicarbonato (mEq/l)
Estimated Volumen (%BW)
>15
40%
12.515
50%
1012.4
60%
89.9
70%
67.9
80%
45.9
90%
<4
100%
INDICACIONES Y FORMAS DE
CORRECCIN
VAS DE ADMINISTRACIN
Correccin rpida:
pH < 7
[HCO3-] < 7 mEq/L
Forma: EV por va perifrica o central
Correccin lenta:
Acidosis metablica hiperclormica
Forma: Aporte EV en 24 hrs o Va oral
Al
CORRECCION DE BICARBONATO
Correccion
rapida: EV
CORRECCION DE BICARBONATO
Correccin
CORRECCION DE BICARBONATO
Solventes compatibles:
Dextrosa al 5% (recomendado), agua destilada o
solucin fisiolgica. Es incompatible con el calcio y
el magnesio.
Precauciones:
Evitar extravasacin, porque puede provocar
isquemia local y necrosis tisular.
Cmo lo indicamos en
enfermera?
Correccin rpida de bicarbonato
Bicarbonato de sodio 1M --- X ml
Dextrosa 5% ------------------- (X por 5) ml
Volumen total
ml/hr por bomba
A pasar en 3 hrs
Con monitoreo
cardiaco
CORRECCION DE BICARBONATO
Initial
Bicarbonato
(mEq/l)
Estimated
Volumen
(%BW)
>15
40%
12.515
50%
1012.4
60%
89.9
70%
67.9
80%
45.9
90%
<4
100%
... RECORDAR
LABORATORIO POSCORRECCIN (A
LAS 6 HS)
pH
7,35
AR
-13,1 mmol/l
pCO2
18 mmHg
Urea
0,53 g/l
Cr
0,3 mg/dl
Sat O2 99,6 %
Gluc
1,10 mg/dl
Na+
161 meq/l
Alb
3,9 mg/dl
K+
4,5 meq/l
Mg
2 mg/dl
Cl-
135,8 meq/l
Correccin de glucosa
CORRECCIN DE GLUCOSA
Cuando se corrige?
Sntomas compatibles con hipoglucemia
Glucemia menor a 40 mg/dL.
CORRECCIN DE GLUCOSA