URGENCIAS ENDCRINAS

HEMORRAGIA SUPRARRENAL
CRISIS HIPERTIROIDEA
COMA MIXEDEMATOSO
HIPERCALCEMIAS

HEMORRAGIA SUPRARRENAL MASIVA

BILATERAL
Pacientes en estado muy crtico.
Hemorragia suprarrenal del neonatoMeningococcemia- Sepsis por Gram(-)
Signos de inicio poco llamativos
Se deben identificar a sujetos en
riesgo
Hasta 80% de mortalidad.
Otras: crisis addisoniana- suspensin brusca
de corticoides- insuficiencia hipofisaria

HEMORRAGIA SUPRARRENAL MASIVA

BILATERAL
Trast. Subyacente origen de stres:
C. Mdicas: infecciones graves- IAM
C. Quirrgicas: cirugas, quemaduras.
C. Obsttricas: Toxemia- SAF
Coagulopatas: prolongacin de
tiempos- anticoagulantes.
Ditesis tromboemblica: asoc a
SAF.
Corticoterapia.

HEMORRAGIA SUPRARRENAL MASIVA

BILATERAL. patogenia

1.
2.
3.
4.

Suprarrenales vulnerables:
Gran aporte sanguneo
Pltora de arterias que drenan en
una sola vena
Resistencia al drenaje venoso
Dique vascular: plexo reticular en
unin corticomedular muy
vascularizado.

HEMORRAGIA SUPRARRENAL MASIVA

BILATERAL. Mecanismos patgenos
Necrosis y hemorragia mediada por
ACTH
Obstruccin y trombosis venosa
mediada por catecolaminas.
Trastornos hemorrgicos (heparina)
Trastornos trombticos (vena
suprarrenal)

HEMORRAGIA SUPRARRENAL MASIVA

BILATERAL. Cuadro clnico.
Dolor.
Fiebre.
Snt. abdominales (retroperitoneo).
Manifestaciones neuropsiquitricas en
33% de pac.
HIPOTENSIN.

HEMORRAGIA SUPRARRENAL MASIVA

BILATERAL. Laboratorio
Hiponatremia
Hiperkalemia
Hiperazoemia
Ausencia de eosinofilia
Signos de hemorragia oculta
HASTA EN 50% NO HAY
SINTOMAS FLORIDOS.

HEMORRAGIA SUPRARRENAL MASIVA

BILATERAL. Confirmacin
Visualizar hemorragia: TAC- RNM
Confirmar la insuficiencia
suprarrenal:
prueba breve de estimulacin con
ACTH: 250micg y dosajes de cortisol
antes y 1 hora despus. Normal:
aumento entre 7 y 20micg de cortisol.

HEMORRAGIA SUPRARRENAL MASIVA

BILATERAL. Tratamiento.
Sospecha clnica (ant de
Tromboembolia, uso de heparina,
sntomas):dar 16mg de dexa y hacer
est confirmatorios
Sospecha en intervalo anterior a
crisis( debilidad, deterioro de
sensorio, aumento de U y Cr , dism de
Hto, Na): estudios confirmatorios,
esteroides, hidratacin IV

HEMORRAGIA SUPRARRENAL MASIVA

BILATERAL. Tratamiento
Hipotensin catastrfica:
fluidoterapia EV intensiva, dexa 16mg,
medir cortisol, confirmacin
Fracaso en intento de reanimacin:
uso de vasopresores
Muerte.

Insuficiencia suprarrenal aguda

Prdida de peso, debilidad, anorexia,
naseas, vmitos, dolor abdominal,
hipotensin postural,
diarrea,estreimiento, hiperpigmentacin
Los cuadros agudos pueden presentarse
con fiebre, dolor abdominal e
hipotensin, simulan un : ABDOMEN
AGUDO QUIRRGICO

Addison. causas
AI, RT, Qx, MTS
Infecciones: CMV, hongos, TBC
Hemorragia: sepsis, meningococcemia,
tratamiento anticoagulante
Frmacos: ketoconazol, rifampicina,
metirapona
Prdida de estmulo de ACTH:
tratamiento crnico con esteroides

Addison. diagnstico
Cortisol basal
Test de cosintropina
Test de cosintropina a dosis bajas
Test de tolerancia a insulina con
induccin de hipoglucemia

Crisis adrenal. trtamiento

Urgencia mdica que se presenta con
hipotensin y taquicardia resistente a
fluidoterapia
Hidratacin con sol Dxa 5% y SF
Hidrocortisona 75mf E/V, seguir con infusin
continua de 200mg/24hs, soporte inotrpico
de ser necesario.
Para diagnstico iniciar 4mg de dexa, y test
de cosintropina

Crisis adrenal. Tratamiento

Investigar precipitantes y tratarlos
Reducir dosis de hidrocortisona al 50%
de 1 a 3 das.
Cuando es un Addison agregar
mineralocorticoides: fludrocortisona 0,10,2mg
Manejar con cautela sedantes,
anestsicos o vasoactivos por tendencia a
depresin cardaca

Suplementacin preoperatoria
Estrs menor: 25mg de hidro e iniciar
dosis habitual el da despus.
Estrs moderado: 50-75mg o dosis
habitualantes, 50mg en intraop y
20mgc/8hs
Estrs mayor: 100-150mg 2hs antes, 50mg
c/8 hs 2 o 3 das, despus reduccin de
50% por da hasta dosis habitual

Crisis tirotxica o tormenta.

Exacerbacin mortal del estado de
hipertiroidismo en que surgen
manifestaciones de descompensacin
en varios rganos o sistemas, se
caracteriza por FIEBRE,
TAQUIARRITMIAS Y ALT DEL
ESTADO MENTAL.
Rara de ver, antes de antitiroideos
era frecuente pos cirugia

Crisis tirotxica. Patogenia.

Rpido aumento de niveles de
hormonas en sangre: alteracin de
protenas de unin, liberacin luego de
yodo radiactivo o ciruga
Aumento de receptores beta
adrenergicos en tejidos blanco
Alta inervacin adrenrgica de
glndula, con lo que se retroalimenta+

Crisis tirotxica. Cuadro clnico

Sntomas:
Fatiga
Intolerancia al calor
Nerviosismo
Hiperhidrosis
Temblor
Palpitacin
Apetito
Prdida de peso
Diarrea
Disnea.

Signos:
Bocio/soplo
Hiperkinesia
Oftalmopata
Temblor
Piel hmeda caliente
Debilidad muscular
Hiperreflexia
Taquicardia/arritmia
Hiprtensin sistlica
Diferencial. IC de alto
gasto

Crisis tirotxica. Cuadro clnico

Exacerbacin de sntomas y signos.
Fiebre hasta hiperpirexia
Ins crdaca que puede evolucionar al
shock
Dolor anginoso por espasmo coronario
Naseas, vmitos, diarrea, ictericia.
Confusin, delirio, coma, psicosis.
Tiroidismo aptico

Crisis tirotxica.
Infeccin
Ciruga
Tratamiento con I
radiactivo
Medios de contraste
yodados
Interrupcin de
antitiroideos
Amiodarona
Ingestin de
levotiroxina

desencadenantes
Hipoglucemia
Toxemia
ACV
Infarto intestinal
Palpacin vigorosa de
tiroides
Extraccin dental
Estrs profundo
Embolia pulmonar

Crisis tirotxica. Diagnstico.

Disfuncin del centro
termorregulador: 37,7 a ms de 40C.
SNC: desde ausentes a agitacin,
delirio, psicosis, convulsiones, coma.
Disfuncin GI, heptica:
Disfuncin CV: taquicardia hasta ms
de 140, ICC, FA
Antecedentes desencadenantes.

Crisis tirotxica. Tratamiento.

Eliminar el hipertiroidismo
Normalizar la descompensacin de
rganos
Tratar el hecho desencadenante

Eliminar hipertiroidismo
Bloqueo de sntesis hormonal: metimazol,
propiltiouracilo.
Bloqueo de la liberacin de hormona: yodo:
yoduro de potasio, lugol, ipodato
Inhibicin de conversin perifrica de T4
en T3: BB, corticoides. PTU
Disminuir de manera directa valores
circulantes: plasmafresis
Tratamiento definitivo: yodo radiactivo,
ciruga

Normalizar la descompensacin de rganos

Medidas de sostn: rehidratacin y
correccin de trast electrolticos,
glucosa como aporte energtico,
multivitaminas, tratamiento de
arritmias, ICC, O2.
Tratar la hipertermia: fsicos,
acetaminofn, paracetamol.
Glucocorticoides, en dosis de strs
Sedacin
Antiadrenrgicos

Crisis tirotxica. Dosis.

Metimazol: por SNG, oral o rectal
hasta 120mg/d
Propiltiouracilo: inicial 600 a 1000mg
seguido de 200mg c/4hs.
Sol saturada de yoduro potsico: 5g
c/6hs, lugol: 30g c/da.
BB: propanolol: 240 a 480mg/datenolol: 100 a 200mg
Corticoides: hidrocortisona: 300mg/d

COMA POR MIXEDEMA

Es la expresin ms grave del
hipotiroidismo.
Los pacientes tienen graves
alteraciones de la funcin del SNC
y descompensacin cardiovascular.

Factores desencadenantes
Infeccin
Exposicin al fro
Frmacos
Neumopata
Accidente cerebrovascular
ICC
Hemorragia GI
Omitir reposicin de hormona tiroidea.

COMA POR MIXEDEMA. Patogenia.

Calorignesis: Dism de metabolismo basal
Funcin respiratoria: disminucin del impulso
ventilatorio para hipoxia e hipercarbia:
hipoventilacin alveolar, retencin de CO2 y
coma, sens a sedantes, macroglosia que
contribuye a SAHS
C. CV: disminucin de VS, bradicardia y menor
GC, vasoconstriccin perifrica, hipertensin
diastlica, derrame pericrdico.
Regulacin de HC: hipoglucemia
Alt hematolgicas: anemia. Leucopenia, dism de
EPO

COMA POR MIXEDEMA. Cuadro clnico

Disminucin de funciones psquicas
Hipoventilacin
Hipotermia
Bradicardia
Hiponatremia
Hipoglucemia
Infeccin coexistente

COMA POR MIXEDEMA. Laboratorio.

TSH- T4
Aumento de CPK
Hipercolesterolemia
Hiponatremia, hipoglucemia.
Anemia.
Hipoxemia-hipercapnia
Acidosis

COMA POR MIXEDEMA. Tratamiento.

Internar en UTI
Apoyo ventilatorio
Evitar infeccin respiratoria
Elevar T
Medio interno: hidratacin,
electrolitos, corticoterapia.
T4: 400micg EV rpido, 100 a 200 das
siguientes
COMIT 4

Hipercalcemia
Trastorno metablico que con ms
frecuencia pone en peligro la vida de
los pacientes con cncer.
Incidencia: 15 a 20/100.000pers
Causas: hiperparatiroidismo primario
y cncer, dentro de stos: mama y
MM; TBC, sarcoidosis, hipertiroidismo
Pronstico ominoso en pac.
Neoplsicos (sobrevida< 2m).

Hipercalcemia. Fisiopatologa.
PTH: activa resorcin osteoclstica,
aumenta resorcin renal, estimula
produccin de calcitriol por rion, estimula
absorcin intestinal de calcio
Metabolismo aumentado del calcitriol por
macrfagos de enf granulomatosas a su
forma ms activa generando
hipervitaminosis endgena
Tiroxina: estimula resorcin osteoclstica

Hipercalcemia. Fisiopatologa
PTHrP: se libera en el sitio de la MTS
Prostaglandinas: E2: ostelisis y dolor.
Citoquinas: factor activador de
osteoclastos, TNF, IL1, activan
osteoclastos
Activacin de vit D

Hipercalcemia. Sntomas.
Generales:
deshidratacin,
anorexia, polidipsia,
prdida de peso
Neuromusculares:
fatiga, letargia,
debilidad,
convulsiones, coma.

GI: naseas,
vmitos,
constipacin.
Renales: poliuria,
insuficiencia renal.
Cardiovasculares:
bradicardia,
arritmias.

Hipercalcemia. Tratamiento.
Rehidratacin: 200-400ml/h 3 a 4hs,
dependiendo de estado renal, cardaco y
deshidratacin. Evaluar diurticos.
Bifosfonatos: pamidronato: 30 a 90mg en
infusin de 24hs. Ac zoledrnico
Corticoides: se usan en tumores
hematolgicos
Calcitonina: es rpida, pero transitoria.

Hiperparatiroidismo primario
Hipersecrecin inapropiada de PTH a pesar
de nivel normal de calcio srico.
Causas: adenoma (75 a 85%) o hiperplasia
difusa ,NEM I y NEM II
Puede ser asintomtico o dar sntomas muy
leves.
Considerar en pac con nefrolitiasis, Ins renal,
dolores seos, lceras ppticas o
pancreatitis.

Hiperparatiroidismo. Sntomas.
Debilidad
Anorexia
Depresin leve
Prdida de peso
Constipacin
Poliuria/polidipsia
Naseas/dispepsia

Cefaleas
Clico renal
Dolores seos
Artralgias
Prurito.

FISIOPATOLOGA

HUESO

PTH

REABSORCIN
SEA

Calcio

Ca+

1,25OHD3
HIPERCALCIURIA

HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO SINTOMTICO

ANOREXIA
NUSEAS
VMITOS
DOLOR ABDOMINAL
INESPECIFICO

HUESO

INTESTINO

HIPERCALCEMIA

LITIASIS
RENAL

TAQUICARDIA

LETARGIA

HTA

CONFUSIN

ALTERACIN ECG PSICOSIS

( QT corto)

OSTEOPOROSIS

Hiperparatiroidismo.

Laboratorio.

PTH: 1,5 por encima del valor normal

Hipercalcemia
Hipofosfatemia
Hiperuricemia leve
Hipercalciuria ( 30%)
Aumento de FA y sea
VSG acelerada
Anemia
Investigar nefrolitiasis o IR
Rx, densitometra, buscar tumores
pardos(lesiones quisticas)

HIPERPARATIROIDISMO
SIGNOS RADIOLGICOS
OSTEOPENIA
REABSORCIN SEA

SUBPERISTICA
CORTICAL
ENDSTICA
SUBCONDRAL
SUBLIGAMENTOSA
TRABECULAR

TUMORES PARDOS U OSTEOCLASTOMAS

Les en sal y
pimienta

Resorcin
subperistica

Quistes seos

osteoporosis

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
FASES DE LA ENFERMEDAD
SUBCLINICO

CLNICO

FASE 1:

FASE 2:

PTH /Calcio N

PTH / Calcio

RAO ET AL,1988

Hiperparatiroidismo primario.
Tratamiento: quirrgico

Calcemia > 12,

nefrolitiasis,
DMO T score <2,5,
dism 30%ClCr,
calciuria >400mg/24hs,
edad <50a

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
TRATAMIENTO MDICO
Drogas que actan sobre :
Aumento de la calcemia (antirresortivos)
Aumento de la PTH (calciomimticos)
Aportes de:
Calcio: >750 mg/dia < 1200 mg/dia
Vit. D: corregir si los valores estn bajos
Hidratacin

CONCLUSIONES
El HPT1 es la tercera endocrinopata ms
frecuente.
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres y es
por lo tanto un diagnstico diferencial de la
osteoporosis postmenopusica.
La forma de presentacin ms habitual
actualmente es el hiperparatiroidismo asintomtico.
El tratamiento de eleccin es el quirrgico, aunque
hay evidencia de la efectividad y seguridad del
tratamiento mdico.

Hiperparatiroidismo secundario
Secrecin elevada de PTH en presencia
de normocalcemia o hipocalcemia crnica.
Causas: IRC; malabsorcin de vit D y calcio,
deficiencia dietaria de vit D,
hipomagnesemia (alcoholismo, vmitos o
diarrea, trat con diurticos o ATR),
osteomalacia por frmacos(laxantes,
anticonvulsivantes),
suedohipoparatiroidismo, raquitismo
dependiente de vit D.

Hiperparatiroidismo terciario
Secrecin autnoma de PTH acompaada
de grados variables de hipercalcemia.
Sigue a uno secundario luego de la
correccin del factor desencadenante.
Manifestaciones: hipercalcemia,
hipofosfatemia, niveles elevados de PTH
(con Ca de 10,6 PTH debe ser
indetectable), lesiones seas,
nefrocalcinosis, lceras, HTA, pancreatitis
crnica.

Hipoparatiroidismo.
Estado de secrecin disminuida o
accin perifrica de PTH.
La ausencia en rion y hueso causa
hipocalcemia e hiperfosfatemia.
Diagnstico: PTH en plasma y
determinacin de AMP cclico urinario
en orina.

Hipoparatiroidismo. Sntomas
Agudo: tetania, convulsiones, disfagia,
dolor abdominal, clico biliar.
Crnico: alt trficas de piel,
cataratas lenticulares, hipoplasia
dentaria, insuficiencia cardaca,
esteatorrea, extrapiramidalismos,
irritabilidad, depresin o sicosis.

Hipoparatiroidismo. Tratamiento.
Administracin de calcio, 1 a 2g en
dosis divididas y
vitamina D3: 0,25mg/d 0 vit D2,
ergocalciferol de 50 a 150000U/d.

Apopleja hipofisaria
Emergencia endocrina que se produce
por hemorragia en un tumor
hipofisaario
En 1 a 2d aparece cefalea severa,
rigidez de nuca, lesin de pares
craneales, colapsoCV, hiperglucemia,
alteraciones visuales, hemorragias del
SNC, coma

Apopleja hipofisaria
Imgenes: hemorragia intraadenoma y
desviacin del tallo
Recuperacin con grados variables de
hipopituitarismo
A veces los defectos visuales
requieren correccin quirrgica

Encefalopata de Hashimoto
Patologa clinicamente heterognea de
posible origen autoinmune, que
consiste en encefalopata que
responde a corticoides, se
caracteriza por ttulos altos de
anticuerpos antitiroideos, sin
alteraciones hormonales tiroideas

Encefalopata de Hashimoto
Mas comun en mujeres
Prevalencia 2/100000hab
Asociada a otras enf: LES, Sjogren,
DM1

Encefalopata de Hashimoto
Alteracin de conciencia, atencin y
cognicin, cambios en conducta
Evoluciona en recadas y remisiones
Convulsiones (70%)
Alteraciones de marcha, ataxia

Encefalopata de Hashimoto
Laboratorio de rutina normal
Algunas veces se detectan
autoanticuerpos
Elevacin de Ac antiTPO en casi el
100%
Funcin tiroidea clnica y de
laboratorio normal o hipotroidismo
subclnico

Encefalopata de Hashimoto
LCR: hiperproteinorraquia
EEC: alterado ondas lentas
DIAGNSTICO: excluir causas de
metablicas, txicas, infeccionas, etc
de encefalopata

Enc Hashimoto. tratamiento

La mayora responde a dosis altas de
corticoides
1-2mg meprednisona/kg/da
Bolos de metilprednisolona