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La gestione del

Rischio Clinico
attraverso la FMEA

La gestione del rischio clinico: La FMEA

I Principali Strumenti per la gestione


del Rischio clinico in sanit

La gestione del rischio clinico: La FMEA

Che cos la FMEA

La FMEA una tecnica previsionale,


previsionale sempre pi utilizzata
in sanit, per valutare laffidabilit dei processi.
FMEA un acronimo :
Failure
Mode
and
Effect
Analysis
Una traduzione accettabile potrebbe essere:

Analisi dei possibili inconvenienti


e i loro effetti sul sistema
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I vantaggi della FMEA

Gli strumenti retrospettivi

Ulteriori vantaggi sono i


tempi e i costi
relativamente contenuti

La FMEA

La gestione del rischio clinico: La FMEA

La legge di Murphy
Se qualcosa pu andar
male, lo far.

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La Gestione del Rischio


Il processo di gestione del rischio
si compone di varie fasi circolari:

I dentificazione dei rischi

Trattamento dei rischi

La gestione del rischio clinico: La FMEA

M
o
n
i
t
o
r
a
g
g
i
o

Valutazione dei rischi

Visione dinsieme delle varie fasi


applicative della FMEA

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I processi oggetto dellanalisi


del rischio clinico

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Identificare lelenco dei


processi critici

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La definizione dellIndice di
Rischio

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La valutazione della Gravit


dellevento

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La valutazione della
probabilit di accadimento

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La rilvebilit dellevento

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Come definire lindice di


Rischio Clinico

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Matrice di prioritizzazione dei rischi

Gravit del danno

ALTO

ad

Ar
ea

BASSO

Ar
ea

Ar
ea

ba
ss

5
BASSO

ris

r is

ch
io

ch
i

al
to

ris

ch
io

m
ed
io

10

15

20

Probabilit di accadimento

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25
ALTO

Come definire le priorit di


intervento

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Come definire un piano di


contenimento

PLAN
ACT

DO
CHECK

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Le varie fasi del piano di


contenimento (1)
22

11
Selezione dei
processi

Studio del
processo

33
Analisi dei rischi

44

55

Piani di
contenimento

Monitoraggio

Eventi per i quali


attuare la
riduzione dei
rischi

1
2
3

MONITORAGGI
O
E CONTROLLO

CHEC
K

N
O
SI
I
EC
D
ION
E IF ICAZ
N
PIA
E
ATTUAZIONE
OPERATIVA

PRESIDIO
SUI RISULTATI

DIA
G

NO

AC
T

PLA
N

DO

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Diagnosi e
decisione:
analisi delle
cause

18

Le varie fasi del piano di


contenimento (2)
11

22
Selezione dei
processi

MANCANO ANCORA

Studio del
processo

33
Analisi dei rischi

44

55

Piani di
contenimento

Monitoraggio

21 DIAPOSITIVE
ABBIATE PAZIENZA

1
2

MONITORAGGI
O
E CONTROLLO

PRESIDIO
SUI RISULTATI

DIA
G

NO

AC
T

N
O
SI
I
EC
D
ION
E IFICAZ
PIAN

PLA
N

Piano di lavoro

E
ATTUAZIONE
OPERATIVA

CHEC
K

DO

5
Verifica dellEfficacia

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19

Il Monitoraggio

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Gli Steps del processo FMEA


Scegliere un processo ad alto rischio e costituire un team.
Costituire un diagramma del processo.
Brainstorm dei potenziali inconvenienti
Stima della gravit del danno
Stima della probabilit di accadimento
Stima della probabilit di rilevazione
Calcolo del Numro di Priorit del Rischio
Scelta degli inconvenienti prioritari
Identificazione dei fattori che contribuiscono alla realizzazione
dellinconveniente
Ridefinizione del processo
Analisi e test del nuovo processo
Implementazione e monitoraggio del processo ridefinito

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Il brainstorming

Il brainstorming (letteralmente: tempesta cerebrale)


una tecnica di creativit di gruppo per far emergere
idee volte alla risoluzione di un problema.
Sinteticamente consiste, dato un problema, nel
proporre ciascuno liberamente soluzioni di ogni tipo
(anche strampalate o con poco senso apparente)
senza che nessuna di esse venga minimamente
censurata. La critica ed eventuale selezione interverr
solo in un secondo tempo, quando la seduta di
brainstorming finita.

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Il pensiero laterale

Quando ci troviamo di fronte ad un problema da


risolvere, abbiamo tendenzialmente due alternative:
affrontarlo frontalmente per rimuovere l'ostacolo
diretto, oppure affrontarlo in modo "trasversale" .. o
come si usa dire, "aggirando l'ostacolo".

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Lattivit creativa

Facile da dire, un po' pi difficile da fare!


Siamo abituati da sempre ad utilizzare la soluzione diretta: se
c', forse la via pi breve, ma non sempre c' o immediata e
questo ci mette nei pasticci.
Aggirare l'ostacolo non significa rimandare o evitare il problema.
Significa compiere un'azione che apparentemente non ha nulla
a che vedere con la soluzione del problema, ma che ha come
risultato quello di spostare o annullare il problema stesso. Da
cui la soluzione viene da s.
Per individuare soluzioni trasversali attraverso il pensiero
laterale, occorre anzitutto allargare la prospettiva: guardare a
fianco appunto. In questo modo si pu vedere il problema da
un'angolatura diversa e si aumentano le possibilit di azione.
"Il pensiero laterale procede da una serie di fatti, non da
supposizioni. Il pensiero laterale di fatto non fa presupposti,
anzi i presupposti iniziali limitano le possibilit di soluzione."
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LA DONNA VELATA.

Una giovane donna indossa un velo che le circonda il capo


confondendo le forme del suo viso ma permettendole una
respirazione del tutto normale. All' improvviso due individui
muscolosi la sollevano da terra e la gettano in una piscina.
La donna non ha mai incontrato queste due persone e pur
sapendo nuotare perfettamente e non avendo impedimenti
negli abiti non riesce a salvarsi. Cosa successo?

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Qualche aiuto

D. Si trattato di un assassinio?
R. No.
D. La sua morte stata accidentale?
R. Si.
D. I due individui hanno cercato di salvarla?
R. Si.
D. La donna morta per annegamento?
R. No.
D. Il velo che indossava aveva a che fare con la sua professione?
R. Si.

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Facciamo una Pausa Caff

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Versare l'acqua di fonte


all'interno della caldaia, fino a
che non abbia raggiunto un
livello di poco inferiore a quello
della valvola.

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Posizionare il filtro dentro


la caldaia con movimento
elegante e delicato.
ATTENZIONE: causa le
difficolta' oggettive
connesse si raccomanda
di far eseguire questa
operazione
esclusivamente a
operatori esperti e
qualificati.

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Riempire il filtro e
sistemare
adeguatamente il caffe'
col bordo del
cucchiaino.
ATTENZIONE:
non pressare mai il
caffe' col cucchiaio, ma
seguire le istruzioni
fornite nella slide
successiva.

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Sistemare il caffe' col bordo del


cucchiaino, fino ad ottenere una leggera
cupola. Questa permettera' di ottenere la
giusta pressatura del caffe' e la perfetta
aderenza dello stesso al filtro superiore
dopo l'avvitamento della vasca di
raccolta.

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Serrare saldamente la macchinetta in


modo da evitare fuoriuscite di vapore
e di acqua durante la sua ascensione
nell'anima.

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Accendere la fiamma e posizionare


il pomello di regolazione del gas in
prossimit dell'erogazione minima.
Questo permette di arrivare ad una
bollitura regolare e ad un
passaggio lento ed uniforme
dell'acqua attraverso il caffe'.

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Attendere che il caffe'


fuoriesca producendo la
tipica schiumata, il
classico gorgoglio finale
e l'incomparabile aroma.
ATTENZIONE: spengere
il caffe' subito dopo la
schiumata per evitare
sgradevoli sentori di
bruciato.

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Girare il caffe' prima di


degustarlo, in modo da
omogeneizzare quello piu'
denso uscito per primo con
quello piu' leggero che
esce alla fine. Se questa
operazione e' poco
importante in una
macchinetta da uno, si
rivela fondamentale per
macchinette di maggior
capienza.

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Versare il caffe' all'interno della


tazzina precedentemente
preparata. Meglio se riscaldata.

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Degustare
voluttuosamente a brevi
sorsi la meravigliosa
bevanda preparata.

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ESISTE UN MODO
PER NON
COMMETTERE
ERRORI IN AMBITO
LAVORATIVO?

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