Universidad Nacional Daniel A.

Carrin - CEPICISA
SEGUNDA ESPECIALIZACIN EN ODONTOLOGA
SEMIOLOGA GENERAL

LA HISTORIA CLINICA

Dr. Jos A. Perea Torres

La historia clnica es el documento mdico

legal que contiene todos los datos psico
biopatolgicos de un paciente. Es importante
reiterar el valor legal, es decir sujeta a los
preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la
veracidad de su contenido.

es el arma bsica del mdico; Profesional de la

saludOdontlogo
es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa,
detallada) de todos los datos relativos a un enfermo
(anteriores y actuales, personales y familiares) que
sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual;
es el arte de ver, or, entender y describir la
enfermedad humana.
Su importancia se resume en otra expresin: el
camino del progreso de la medicina est empedrado
de historias clnicas.

Historia Clnica Mayor o Completa.Hospitalizacin

Historia Clnica Menor. .. Consulta Externa
Historia Clnica de la Emergencia Atencin Emergencia

Cada institucin o servicio tiene diferentes

organizaciones de la historia clnica
relacionado a sus objetivos y necesidades. La
que sigue la Ctedra de Semiologa, en
diversas especialidades como Odontologa,
Medicina, Enfermera
: anamnesis y examen fsico.

El interrogatorio o anamnesis es el arte que

aprende y desarrolla el mdico para averiguar
y conocer a travs del relato oral o
gesticulaciones, datos fundamentales para el
diagnstico de la enfermedad actual.
Es el primer paso de la historia clnica y el mas
difcil

Datos filiacin
Motivo de consulta
Enfermedad actual: Tiempo Enfermedad,
Signos y Sntomas, Forma de Inicio..
Antecedentes enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares (convivientes)
Antecedentes hereditarios (consanguneos)
Antecedentes Fisiolgicos y Patolgicos

El examen fsico es el conjunto de destrezas y

habilidades que aprende y desarrolla el mdico
para reconocer por :
la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin,
caractersticas de normalidad y/o detectar la
presencia de signos que identifican enfermedad.

Examen fsico general. Proporciona datos

que se obtienen con la sola observacin o
inspeccin del paciente.
Examen fsico especial. Estudia aparatos
o sistemas distribuidos en todo el
organismo (piel, celularsubcutneo,
respiratorio).
Examen fsico segmentario. Comprende
el examen de regiones, aparatos o sistemas
en forma individual.

Relacin Mdico Paciente

Dilogo, Respeto a la
persona humana
Dignidad
Reserva
Privacidad
Confidencialidad
tica Profesional

ComunicacinRespeto,Privacidad,,

 El paciente es una persona ...

no un problema mdico a resolver

La buena prctica mdica

odontolgica ,,,se basa en...

Comunicacin
Disponibilidad
Atencin de Calidad y
experiencia

Entrevista mdica

Entender
Escuchar activamente
Interpretar
No debe centrarse slo en los signos y
sntomas sino en la persona.

La relacin mdico-paciente, como todo acto

mdico, tiene una finalidad teraputica.
Aunque en ella podamos distinguir
momentos cognoscitivos (diagnsticos) y
momentos operativos (teraputicos).
Toda ella ES teraputica

Barreras: NO
interrupciones
Desconecte el telfono.

Roles activos y pasivos.

En 1984 se demostr que en EEUU el 69% de los
mdicos interrumpan al paciente luego de 18
segundos
An cuando el mdico pueda interrumpir para
obtener detalles...
Puede

llevar a que el paciente no cuente lo que cree

que no es importante...
Resultar en prdida de informacin importante.

Cmo mejorar?

Los miembros del equipo

de salud pueden

Descender a nivel del paciente

Estar genuinamente interesados en atender
amablemente.
Creer al paciente como narrador de sus dolencias
Ser sensible al estado emocional y fsico de los
pacienes.
Monitorear los trminos que utiliza.
Explicar sus actos mientras examinan.
Comprometer al paciente en la toma de decisiones