CASO

CLINICO
CIRUGIA

FILIACI
N

NOMBRE :SANTISTEBAN YPANAQUE

MARIA
EDAD
: 65 AOS
SEXO
: FEMENINO
RAZA
: MESTIZA
OCUPACION : AMA DE CASA
PROCEDENTE : CHICLAYO
RELIGION: CATOLICA
ESTADO CIVIL : CASADA

PATOLOGICOS:

Niega ASMA , EPOC, TBC , HTA

RX FIBROSIS PULMONAR
DDVI TIPO I

ANTECEDEN
TES

QUIRRGICOS:
LIPOSARCOMA RETROPERITONEAL (2013)
FAMILIARES: NO REFIERE
TABACO

ALCOHOL

DROGAS

Negativo

Negativo

Negativo

1/08
PA
120/80
(mmH
g)

FUNCIONE
S VITALES
A LA
EVALUACI
N
FUNCIONES
BIOLGICAS

FC
(lpm)

82

FR
(rpm)

17

36.5
C

Sat
o2

97%

APETITO

HECES

SED

SUEO

ORINA

NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL

S/A

PESO
ACTUA
L
47 KG
TALLA
1.55

EXAME
N
FSICO

APARENTE REGULAR ESTADO GENERAL

ECTOSCOPIA ventilando espontneamente
CABEZA
CUELLO

Y NORMOCFALO, SIMTRICO. CABELLO

NEGRO, CUELLO CILNDRICO
OJO
IZQUIERDO ,

PIEL
FANERAS

Y NORMOTRMICA,
NORMOCROMICO
LLENADO CAPILAR < 2, MUCOSAS ORALES
HMEDAS
PIEL TIBIA HIDRATADA Y ELASTICA

TCSC

NO EDEMAS

SIST.
LINFTICO

NO ADENOPATAS CERVICALES, AXILARES,

NI INGUINALES.

AP.
RESPIRATORIO

MURMULLO VESICULAR AUDIBLE EN

HEMITRAX, NO RUIDOS AGREGADOS.

AP.
CARDIOVASCUL
AR

RCR, NO SOPLOS. PULSOS PERIFRICOS

PRESENTES.
NO SE PALPA CHOQUE DE PUNTA

AMBOS

LABORATORIO

IMGENES

ECOGRAFIA ABDOMINAL
Hemograma
TEM ABDOMINAL
Completo
Grupo y Factor

Glu-Urea-Crea
Perfil heptico
Protenas
totales
y
fraccionada
TP , INR , TTPA

PLAN DE
TRABAJO

RELATO
PACIENTE DE 65 AOS MUJER CON ANTECEDENTES DE FIBROSIS PULMONAR
Y POST OPERADA DE RETRO SARCOMA RETROPERITONEAL (2013) CON ESTUDIO
ANATOMO PATOLGICO LIPOSARCOMA MIXOIDE CON REAS DE NECROSIS Y HEMORRAGIA
ACUDE A CONSULTORIO MEDICO DESPUS DE 3 AOS DE LA OPERACIN POR PRESENTAR
ABDOMEN DISTENDIDO +++/+++, CON CIRCULACIN EN PARED ABDOMINAL, Y POR PRESENTAR
MASA PALPABLE DE APROXIMADAMENTE 20 X 30 CM MOVIL.
A LA TEM SE APRECIO UNA TUMORACIN DE 18 X 25 CM DE ASPECTO LOBULADO A NIVEL DE
RETRO PERITONEO IZQUIERDO DESPLAZANDO CAVIDAD E INFILTRANDO EL COLN SIGNMOIDE
EN CONTACTO CON LA CAPSULA RENAL, SIN DESCARTAR COMPRESIN URETERAL, EL CUAL SE
EXTIENDE HASTA LA PELVIS.

PRESUNCIN DIAGNOSTICA:

11-LIPOSARCOMA
LIPOSARCOMARETROPERITONEAL
RETROPERITONEALRECURRENTE
RECURRENTE(TIPO
(TIPOHISTOLOGA
HISTOLOGA
INDIFERENCIADO
INDIFERENCIADOCON
CONPROBABLE
PROBABLEINFILTRACIN
INFILTRACINCOLONICA
COLONICAYYRENAL
RENAL

PLAN :

RESECCIN
RESECCINDE
DETUMOR
TUMORRETROPERITONEAL
RETROPERITONEALCON
CONPROBABLE
PROBABLECOLECTOMIA
COLECTOMIA
IZQUIERDA
IZQUIERDAYYNEFROCTOMIA
NEFROCTOMIAIPSILATERAL.
IPSILATERAL.

EXAME
N
FSICO

Ap.
Digestivo

GLOBULOSO, RHA (+) BLANDO

DEPRESIBLE,
NO
MASAS
PALPABLE, NO DOLOROSA A LA
PALPACIN PROFUNDA
SE
EVIDENCIA
CICATRIZ
SUPRAUMBILICAL DE APROX 10
CM, TIMPANISMO CONSERVADO,
NO DOLOROSO A LA PALPACIN

Ap.
Genitourinari
o
Ap.
Locomotor
Sistema
Nervioso

SIN ALTERACIONES

MOVILIZA CUATRO
EXTREMIDADES.
DESPIERTA , ORIENTADA
PARCIALMENTE . FUERZA EN
ESTREMIDADES DISMINUIDA

HEMOGRAMA
COMPLETO

02 / 09 /
2015

07/07/16

Globulos
blancos

4, 5010 mm

4.640

hemoglobina

13,6 g/dl

13.2

Hematocrito

40.4 %

41.7

Plaquetas

220.000 mm3 233.000

Segmentados

82%

77%

Eosinofilos

04%

04%

Monocitos

04%

06%

Linfocitos

10%

13%

TP
INR

FEC
HA

GRUPO Y
FACTOR
O POSITIVO

03/ 07/
07/ 02/ 09/ 09/
07/ 09/
16
16
15 16

PROT
EINA
S
TOTA
LES

7.6
mg/
dl

ALBU
MINA

4.0
mg/
dl

GLUC 91
OSA
UREA

31
mg/

35
mg/

BILIRRUBINAS
TOTALES

1.38

07/07/16

3 /09/16

BILIRRUBINA
DIRECTA

0.38

TGO

25 U/L

21 U/L

BILIRRUBINA
INDIRECTA

1.08

TGP

20 U/l

22 U/L

VIH

No reactivo

HEPATITIS B
ANTIGENO
AUSTRALIANO

No reactivo

RPR

No reactivo

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

07/07/16

EXAMEN MACROSCOPICO
ASPECTO
COLOR
DENSIDAD

TRANSPARENTE
AMARILLO
1.010

LEUCOCITOS : 0-1 /C
HEMATIES: 0-1 /C
C. EPITELIALES 0-1 /C
BACTERIAS : OCASIONALES
(02/09/16) AFP_ 3 1.19 IU/ml
rango 0.00-5.00
CA 19-9 0.600 U/ml rango 0.0-27.0
ANTGENO CARCINO EMBRIONARIO 2.16 ng/ml
FOSFATASA ALCALINA 213 U/L
GAMMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA 39 U/L

TEM ABDOMEN CON CONTRASTE 18/12/2014

HEPATOMEGALIA
HEPATOMEGALIA(Hgado
(Hgadode
de171
171mm
mmde
delongitud,
longitud,bordes
bordeslisos,
lisos,morfologa
morfologaconservada
conservadasin
sinlesiones
lesiones
Focales
Focalesatenuacin
atenuacinconservada)
conservada)

AORTO ESCLEROSIS
AORTO ESCLEROSIS

QUISTE ANEXIAL DERECHO DE ASPECTO TOMOGRAFCO BENIGNO

QUISTE ANEXIAL DERECHO DE ASPECTO TOMOGRAFCO BENIGNO

ALTERACIN DE LA GRASA PERIRRENAL IZQUIERDA Y PERICOLONICO DESCENDENTE A D/

ALTERACIN DE LA GRASA PERIRRENAL IZQUIERDA Y PERICOLONICO DESCENDENTE A D/
PROCESO
PROCESOINFLAMATORIO
INFLAMATORIO

CAMBIOS DEGENERATIVOS DORSO LUMBARES.

CAMBIOS DEGENERATIVOS DORSO LUMBARES.

TEM TORAX CON CONTRASTE 18/12/2014

AUSENCIA
AUSENCIADE
DELESIONES
LESIONESPLEUROPARENQUIMALES
PLEUROPARENQUIMALESEN
ENAMBOS
AMBOSCAMPOS
CAMPOSPULMONARES).
PULMONARES).

CARDIOMEGALIA LEVE
CARDIOMEGALIA LEVE

PEQUEA ADENOPATIA PRETRAQUEAL

PEQUEA ADENOPATIA PRETRAQUEAL

ECOGRAFIA ABDOMINAL PELVICA (19/12/15)

HGADO
HGADODL
DL137
137mm
mmcon
conecogenicidad
ecogenicidadconservada,
conservada,sin
sinidentificarse
identificarseimgenes
imgenesque
que
sugieras
sugierascrecimientos
crecimientosfocalizados
focalizadosslidos
slidosooquisticos,
quisticos,por
poreste
estemtodo
mtodode
deimagen
imagen. .
Vescula
Vesculabiliar
biliarde
debordes
bordesregulares,
regulares,paredes
paredesdelgadas
delgadassisiimgenes
imgenescorrespondientes
correspondientesaaen
ensu
suinterior
interior
Vas
Vasbiliares
biliaresintra
intrayyextra
extrahepticas
hepticasno
nodilatadas.
dilatadas.Coledoco
Coledoco44mm
mmde
dedimetro
dimetro
Riones
Rionesde
demorfologa
morfologadimensiones,
dimensiones,arquitectura
arquitecturayymotilidad
motilidadconservadas,
conservadas,sin
sinmasas
masasniniformaciones
formaciones
Nodulares
Nodularesslidas
slidasno
noqusticas.
qusticas.No
Nose
seobservaron
observaronimgenes
imgeneslitiasicas
litiasicasninisignos
signosecogrficos
ecogrficos
De
Deuropata
uropataobstructora
obstructora. .
CONCLUSIONES:
CONCLUSIONES:
ORGNOS
ORGNOS ABDOMINALES
ABDOMINALESPELVICO
PELVICOCON
CONHALLAZGOS
HALLAZGOSECOGRAFICOS
ECOGRAFICOS
APARENTEMENTE
APARENTEMENTENORMALES.
NORMALES.

TEM ABDOMINO PELVICO CON CONTRASTE 06/08/16

TEM
TEMTRAX
TRAXCON
CONCONTRASTE
CONTRASTE
Micronodulos
Micronodulos(3
(3mm)
mm)en
ensegmento
segmentoS1
S1S2
S2del
delcampo
campopulmonar
pulmonarizquierdo
izquierdosin
sincaptacin
captacin
Significativa
Significativade
decontraste.
contraste.
Leve
Leveengrosamiento
engrosamientodel
delintersticio
intersticiopulmonar
pulmonaraapredominio
predominiobasal
basalbilateral.
bilateral.
Resto
Restode
decampos
campospulmonares
pulmonaressin
sinevidencia
evidenciade
delesiones
lesionespleuroparenquimatosas
pleuroparenquimatosasactivas
activas
Neoformativas,
Neoformativas,con
conventilacin
ventilacinconservada.
conservada.
No
Nose
seobserva
observaderrame
derramepleural.
pleural.
Mediastino
Mediastinocentral.
central.
Hilos
Hilosyysilueta
siluetacardaca
cardacade
deaspecto
aspectotomo
tomogrfico
grficonormal
normal, ,no
nose
sedefinen
definenadenopatas
adenopatas
Mediastinales
Mediastinalesyyno
nose
seobserva
observaderrame
derramepleural.
pleural.
CONCLUSIN
CONCLUSIN: :MICRONODULO
MICRONODULOEN
ENCAMPO
CAMPOPULMONAR
PULMONARIZQUIERDO
IZQUIERDODE
DEEAD
EADD/SECUNDARISMO
D/SECUNDARISMO
SIGNOS
SIGNOSDE
DEFIBROSIS
FIBROSISPULMONAR
PULMONARLEVE
LEVE

TEM ABDOMINO PELVICO CON CONTRASTE (06/08/16)

Masa
Masaheterognea
heterogneade
debordes
bordesdefinidos,
definidos,localizada
localizadaen
enhemiabdomen
hemiabdomenizquierdo,
izquierdo,
mide
mideaprox
aprox13
13xx12
12xx13.5
13.5cm
cm((dimetro
dimetroanteroposterior
anteroposteriorxxtransversal
transversalxxlongitudinal)
longitudinal)
Con
Condensidades
densidadespromedio
promediodel
del-68
-68aa88UH
UHejerce
ejerceaspecto
aspectocompresivo
compresivode
delos
los
rganos
rganosadyacentes.
adyacentes.
(en
(enintimo
intimocontacto
contactoyyestructuras
estructurasvasculares.
vasculares.Post
Postadministracin
administracinse
seaprecia
aprecia
Captacin
Captacinleve.
leve.
Engrosamiento
Engrosamientodel
deltejido
tejidograso
grasoperilesional
perilesional, ,observando
observandoun
unlesin
lesinsolida
solidaovoidea
ovoideaaanivel
niveldel
del
Caudal
Caudalde
delalaantes
antesdescrita,
descrita,que
quemide
mideaproximadamente
aproximadamente20
20xx15
15mm
mmyycapta
captacontraste.
contraste.
Hgado:
Hgado:muestra
muestramorfologa,
morfologa,dimensiones
dimensionesyydensidad
densidadnormal,
normal,bordes
bordeslisos
lisossin
sinevidencia
evidenciade
de
Lesiones
Lesionesfocales,
focales,solidas
solidasniniqusticas.
qusticas.
Vescula
Vesculabiliar:
biliar:de
detamao
tamaopromedio,
promedio,pared
pareddelgada,
delgada,contenido
contenidonormal
normal
Va
Vabiliar
biliarintra
intrayyextra
extraheptica
hepticano
nodilatada.
dilatada.
Pncreas
Pncreasde
demorfologa
morfologausual,
usual,parnquima
parnquimasin
sinlesiones
lesionesfocales
focales
Bazo
Bazode
dedimensiones
dimensionesyymorfologa
morfologanormal
normalparnquima
parnquimahomogneo
homogneo
Riones:
Riones:muestran
muestranaspecto,
aspecto,morfologa
morfologayygrosor
grosorparnquima
parnquimanormal.
normal.
No
Nose
seevidencia
evidenciadilataciones
dilatacionesdel
delsistema
sistemacolector
colectorniniformaciones
formacionesexpansivas.
expansivas.Retro
Retroperitoneo
peritoneo
Sin
Sinadenopatas,
adenopatas,aorta
aortatortuosa
tortuosasin
sindilataciones
dilatacionesfocales.
focales.
MASA HETEROGNEA EN HEMIABDOMEN IZQUIERDO, CON CAPTACIN DEL CONTRASTE Y EFECTO
DE MASA SOBRE ESTRUCTURAS ADYACENTES D/NM LIPOSARCOMA, FIBROHISTOSARCOMA.

INFORME ANATOMO PATOLGICO (06/08/13)

RGANO
RGANOOOREGIN
REGINDE
DEPROCEDENCIA
PROCEDENCIADE
DELA
LAMUESTRA
MUESTRATUMOR
TUMORRETROPERITONEAL
RETROPERITONEAL
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
LIPOSARCOMA
LIPOSARCOMAMIXOIDE
MIXOIDECON
CONREAS
REASDE
DENECROSIS
NECROSISYYHEMORRAGIA
HEMORRAGIAYYREAS
REASDE
DEEDEMAS
EDEMAS
ACTIVIDAD
ACTIVIDADMITOTICA
MITOTICABAJA
BAJA(1-3
(1-3MITOSIS
MITOSISEN
EN10
10CAMPOS
CAMPOSDE
DEGRAN
GRANAUMENTO)
AUMENTO)
BORDE
BORDEQUIRRGICO
QUIRRGICOEN
ENCONTACTO
CONTACTOCON
CONLA
LANEOPLASIA.
NEOPLASIA.