Shock Indiferenciado

Nivel 1000
Urgencia
Vernica Larrabe
Cabrera

Hoja de ruta

Caso clnico
Definicin
Clasificacin
Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas
Evaluacin diagnstica inicial
Soporte hemodinmico
Shock Distributivo
Shock Cardiognico
Shock Obstructivo
Shock Hemorrgico
Bibliografa

Caso Clnico
Paciente sexo masculino
57 aos

HTA hace 10 aos

EPOC hace 5 aos

A.M

Tabaquismo crnico : 12 paquetes/ ao

Alcoholismo: desde los 7 aos,
desconoce cantidad de consumo

Antec
. Qx:

Alergi
as

Apendicetoma hace 10 aos

metronizadol

M.C: Alteraciones del estado

mental y diaforesis
Hace 24 horas presenta evacuaciones
diarreicas sin moco ni sangre
Disuria, tenesmo
vesical y
poliaquiuria

CEG y sensacin febril

Signos vitales al
ingreso
PA: 100/60
mmHg
F.C: 109 lpm

F.R: 22
rpm
Sat: 78% con FiO2 al 21%

T:
38.6C
Llene capilar: 4-5 segundos

Examen fsico al ingreso:

CEG
Somnoliento
Pupilas
isocoricas
normoreflecticas
Corazn:
RR2TsS
Pulmonar: MP
disminuido, crpitos
bilaterales
Abdominal: Globoso
distendido, RRHH-,
blumberg +, no se
palpan masas
MMII: Edema ++

Definicin
Estado de hipoxia celular y
tisular
Consumo de Oxgeno

Desbalan
ce

Entrega reducida de
oxigeno
Aumento del
consumo de oxigeno
Utilizacin
inadecuada de
oxigeno

Clasificacin
Distributivo

Sptico
No sptico
Cardiomioptico

Cardiognico

Arritmognico
Mecnico

Hemorrgico
Hipovolmico
No hemorrgico

Obstructivo

Vascular
pulmonar
Mecnico

Manifestaciones clnicas
Hipotensin

Piel ciantica, fra y hmeda

Taquicardia
Estado mental anormal
Oliguria

Taquipnea

Evaluacin Diagnostica Inicial

Evaluacin
General

Historia clnica
breve

Examen
fsico

HALLAZG
OS
CLNICOS

Alt.
Estado
Hipotensi
mental
n
Piel
fra y
hmed
Oligur
a
ia

Sensorio
Mucosas
Labios y
lengua
Venas del cuello
Corazn
Abdomen
Pulmones
Piel

Electrocardiogr
ama

FA

Bloqueo de
rama 2
Mobitz II

Arritmi
as

Cambios del
segmento ST

TV
monomrfi
ca no
sostenida

Laboratorio

Hemogra
ma
completo

Grupo
sanguneo y
Rh

Lactato
srico

Pruebas de
coagulaci
n

Gases
sangune
os

Funcin
heptica

Enzimas
cardiacas y
pptido
natriurtico

Funcin
renal

Imgenes
neumona
neumotrax
Rx Trax

Diseccin artica
Aire libre bajo el
diafragma
Mediastino desplazado

Rx
abdomen y
pelvis

obstruccin
intestinal
Hemorragia
gastrointestinal
Perforaci
n
Absceso

Soporte hemodinmico
Evaluacin VA, respiracin y
circulacin
Estabilizar va
area

Respiracin

Intubacin

Dificultad respiratoria
Inestabilidad
hemodinmica

Oxigeno

Ventilaci
n
mecnica

Etomidato: 0.3 mg/kg

E.V
Secuencia
rpida
Ketamina: 1-2 mg/kg E.V

Alta concentracin mediante

una mscara con reservorio
15 lts/min

Acceso
venoso
Acceso venoso
perifrico
Catter calibre
14- 18
Acceso intraoseo
Tibia proximal
Malolo medial
Fmur distal
Acceso venoso
central
Vena Yugular Interna

Evaluacin Inicial
Terapia inmediata
con fluidos
intravenosos
Necesidad de acceso vascular y no
se pueda permeabilizar va venosa
perifrica rpidamente

No se puede acceder a
acceso venoso perifrico
Necesidad de grandes volmenes
de liquido y/o sangre

Vena Femoral
Vena Subclavia

Infusiones prolongadas de
vasopresores

Lquidos
Intravenos
os

Primera
lnea

Hipotensin
Shock
indiferenciado

500 1000 ml

PA y
perfusin
aceptables
Cristaloides
Mantener el
equilibrio
Hidroelectroltico
Expandir el
volumen
intravascular

Edema
pulmon
ar

Falle en
aumentar
la
perfusin
Coloides
Sangrado
activo
Prdidas proticas importantes
El uso de soluciones
cristaloides no consigue
una expansin plasmtica

Vasopresores
Restaurar perfusin
tisular adecuada cuando
no funciona con fluidos

Norepinefri
na

Ajustar de
acuerdo a
la
respuesta
Efectos
secundarios

ndices de perfusin
de los tejidos
incluyendo presin
arterial, diuresis,
estado mental y color
de la piel
Taquicardia

Dosis inicial de 8 a 12mcg/minutoev

Agonista adrenrgico
Dosis inicial de 0,5 a
1mcg/kg/minuto
Dobutamina
Agente inotrpico

Descompensacin cardaca es
grave: 2,5mcg/kg/hora
Dosis mxima 10 ug/Kg/min

Shock cardiognico

Infarto de miocardio

Insuficiencia de
la vlvula artica
o mitral aguda

Dolor torcico opresivo previo

Dificultad respiratoria
Cambios en el ECG compatibles con
infarto de miocardio con elevacin del
ST
Dolor torcico
Hipotensin
Aparicin de un nuevo soplo
diastlico de tono bajo consistente
con insuficiencia artica

Insuficiencia respiratoria aguda

Nuevo soplo sistlico despus de un
infarto agudo consistente con
insuficiencia de la vlvula mitral

Shock distributivo

shock anafilctico

Hipotensin
Estridor inspiratorio
Edema oral y facial
Urticaria
Antecedentes de exposicin reciente
a alrgenos comunes

shock sptico:

Fiebre
Hipotensin
Sospecha de una fuente sptica

Crisis suprarrenal:

Hipotensin
Deplecin de volumen
Historia de deficiencia de
glucocorticoides

Shock obstructivo

Neumotrax a
tensin:

Embolia pulmonar
hemodinmicamente
significativa

Taponamiento
pericrdico:

Taquipnea
Dolor torcico pleurtico unilateral
Disminucin del murmullo
pulmonar
Distensin de las venas del cuello
Desviacin traqueal lejos del lado
afectado
Factores de riesgo
Hipotensin
Disnea aguda
Hipoxemia
Factores de riesgo

Disnea
Taquicardia
Hipotensin
Presin venosa yugular
elevada
Ruidos cardacos disminuidos
Pulso paradjico
Factores de riesgo conocidos

Shock hipovolmico
Perfil
hemodin
mico

Traumticas:

Pacientes con antecedentes de

traumatismo cerrado o
penetrante

Pacientes con sospecha

de tener un aneurisma
artico abdominal roto

No
traumtic
as:

Pacientes con
manifestaciones de
hemorragia digestiva alta
o baja

Hipotensin
Dolor abdominal o de
espalda
Masa abdominal
pulstil Historial
conocido de aneurisma
abdominal
Hematemesis,
Hematoquecia
Anemia
Ditesis
hemorrgica

Manejo shock hemorrgico

Objetivos
1. Restaura de forma inmediata el volumen sanguneo circulante
con adecuada capacidad de transporte de O2

Restaurar el volumen sanguneo

circulante
Restaurar la concentracin de
hemoglobina
2. Tratamiento definitivo de la causa, detener la
hemorragia

Manejo y estabilizacin
inicial
Obtencin de accesos de gran calibre:
dos accesos perifricos 16G -14G, de
preferencia en la extremidad superior.

Accesos
venosos
Toma de
exmenes :
hemogra
ma, hto y
hb

recuento
de
leucocitos
ELP

clasificacin de
grupo y Rh con
pruebas cruzadas

gases
arteriales

fibringeno

recuento de
plaquetas

funcin heptica

tiempo de
protrombina (TP) y de
tromboplastina parcial
(TTPK),

Monitorizacin.

Electrocardiogrfico

Catter vesical
para dbito
urinario

Presin arterial
no invasiva

Pulsioximetra

Reanimacin con fluidos.

Una unidad de sangre contiene un
volumen de 500 ml con un 40% de
Hto
Una unidad de glbulos rojos contiene
300 ml con un Hto de 70%.

Capacidad
equivalente de
mejorar el
transporte de O2

Transfusin
Iniciar con 2 unidades de concentrado de
glbulos rojos en casos de prdida sangunea
menor a 1500 ml
Administrar con filtros de macrogoteo

Aporte agresivo de
soluciones
cristaloides

Coloides

Cloruro de sodio 0.9%

solucin Ringer
Ringer-Lactato
Solucin cristaloide
Plasmalyte

Gelatinas
Almidn
Hidroxyethyl Starch
(Voluven)
Dextrn
Albmina humana.
Se comienza de inmediato con 20 a 40 ml/kg de peso de
cristaloides tratando de lograr una PAM de 60 70
mmHg
Se repondr 3 ml de cristaloides por cada ml de prdida
hemtica estimada
Reponer cristaloides y coloides en una relacin de 2 - 3 : 1, en
forma paralela a la transfusin de hemoderivados

Drogas vasoactivas
Objetivos:
Mantener el flujo a rganos nobles
Elevar presin de
perfusin

 Alogaritmos

Bibliografia
Shock indiferenciado Uptodate
Shock indiferenciado SU- PUC
GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA
CLNICA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Manejo del paciente en shock
hemorrgico revista CLC edicin
2011