HOSPITAL IESS RIOBAMBA

MEDICINA INTERNA

CASO CLINICO

Estudiante: Lizzeth Cevallos

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIN:
NOMBRES Y
APELLIDOS
EDAD
GENERO
ETNIA
RELIGION
ESTADO CIVIL
LUGAR DE
NACIMIENTO
LUGAR DE RESIDENCIA
LUGAR OCASIONAL
INSTRUCCIN
PROFESIN

NN
56 aos
Femenino
Indgena
Cristiana
Casada
Columbe - Colta
Santo Tomas - Colta
No refiere
Analfabeta
Ninguna

MOTIVO DE CONSULTA.

Transferencia del seguro

social campesino de Colta
por alteracin del estado de
conciencia.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que el dia 30 de octubre del 2016 segn familiares
realiza crisis convulsivas por una ocasin no especifica
caractersticas ni tiempo de duracin de la misma, el dia 31 de
octubre se repite el cuadro por varias ocasiones acompaado de
alteracin del estado de conciencia es llevado al seguro de Colta
donde administran diazepam 15 mg, y deciden transferencia a
esta institucin, Paciente ingresa bajo los efectos secundarios de
benzodiazepinas.
al momento presenta perdida del estado de conciencia tipo
somnolencia, familiar refiere que presenta cefalea holocraneana
tipo pesantes, desde hace 2 semanas acompaado de Poliurea,
polidipsia y baja de peso.
se estabilizo su cuadro en el servicio de emergencia y
posteriormente deciden su ingreso al servicio de medicina interna
para su diagnostico y tratamiento.

 REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS

ORGANOS DE LOS
SENTIDOS

SIN PATOLOGIA APARENTE

RESPIRATORIO

SIN PATOLOGIA APARENTE

OSTEOMUSCULAR

SIN PATOLOGIA APARENTE

LOCOMOTOR

SIN PATOLOGIA APARENTE

HEMOLINFATICO

SIN PATOLOGIA APARENTE

GENITOURINARIO

SIN PATOLOGIA APARENTE

ANOPERINEAL

SIN PATOLOGIA APARENTE

ANTECEDENTES
Antecedentes Patolgicos Personales
Desconoce
Alergias
Desconoce
Antecedentes Quirrgicos:
Ninguno
Antecedentes Patolgicos Familiares
Desconoce

 HBITOS
ALIMENTOS
MICCIN

3 veces al da
8 veces al da y 2 veces en
la noche

DEPOSICIN

1 vez al dia

ALCOHOL

No

TABACO

No

DROGAS

EXPOSICIN A HUMO

Ilcitas: no consume
Exposicin cronica al humo

Licitas: no

de lea

 CONDICIONES SOCIOECONMICAS
La paciente vive con su familia en casa
propia, de cemento armado de 1 piso, no
cuenta con alcantarillado,
Presenta animales intradomiciliarios (cuyes)
Tiene buena relacin intrafamiliar.

EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES

INDICES ANTROPOMTRICOS
Talla

Peso
47 kg

155 cm

IMC
19.5 kg/m2

EXAMEN FSICO GENERAL

Paciente con
deshidratada

biotipo

astnico,

afebril,

EXAMEN FSICO REGIONAL

PIEL Y ANEXOS: turgencia y elasticidad disminuida
CABEZA: Normoceflica, cabello de implantacin
normal acorde a la edad y al sexo.
OIDOS: Conductos auditivos externos Permeables.
OJOS:
enoftalmos,
pupilas
isocricas,
normoreactivas a la luz y a la acomodacin,
Nariz : implantacin normal, fosas nasales
permeables
BOCA: Mucosas orales secas, lengua saburral,
piezas dentales completas en mal estado
OROFARINGE: No congestiva.
CUELLO:
Simtrico,
tiroides
0A,
movilidad
conservada, no se palpan adenopatas.

EXAMEN FSICO GENERAL

TORAX: Simtrico, expansibilidad conservada.
PULMONES: Murmullo vesicular conservado.
No ruidos sobreaadidos
CORAZN: Ruidos Cardiacos R1-R2 Rtmicos,
Normo fonticos, no soplos.
ABDOMEN: suave, depresible, doloroso a la
palpacin profunda en hipogastrio.
RHA
presentes.
REGIN INGUINOGENITAL: presencia de
sonda vesical permeable con orina clara
EXTREMIDADES: simtricas, tono, fuerza y
movilidad conservada, no edema.

EXAMEN NEUROLOGICO
Estado de conciencia: somnolencia
desorientada en tiempo, espacio y persona.
Lenguaje: emisin, comprensin, nominacin y repeticin
disminuidos.
Pares craneales:
II III IV VI: reflejo pupilar, directo, consensuado y de
acomodacin normal. Pupilas iguales, reactivas a la luz y
acomodacin. Movimientos oculares normales.
V: no valorable
VII: no valorable
VIII: no valorable
IX X XII: no valorable
Fuerza muscular: en grados:
3/5 en miembros superiores e inferiores.
Tono muscular: normal.
Sensibilidad: no valorable
Reflejos de estiramiento muscular
R. Rotuliano ++/++
Taxia no valorable
Signos menngeos: ausentes.

EXAMEN NEUROLOGICO
Estado de conciencia: somnolencia
desorientada en tiempo, espacio y persona.
Lenguaje: emisin, comprensin, nominacin y repeticin
disminuidos.
Pares craneales:
II III IV VI: reflejo pupilar, directo, consensuado y de
acomodacin normal. Pupilas iguales, reactivas a la luz y
acomodacin. Movimientos oculares normales.
V: no valorable
VII: no valorable
VIII: no valorable
IX X XII: no valorable
Fuerza muscular: en grados:
3/5 en miembros superiores e inferiores.
Tono muscular: normal.
Sensibilidad: no valorable
Reflejos de estiramiento muscular
R. Rotuliano ++/++
Taxia no valorable
Signos menngeos: ausentes.

EXAMEN NEUROLOGICO
Estado de conciencia: somnolencia
desorientada en tiempo, espacio y persona.
Lenguaje: emisin, comprensin, nominacin y repeticin
disminuidos.
Pares craneales:
II III IV VI: reflejo pupilar, directo, consensuado y de
acomodacin normal. Pupilas iguales, reactivas a la luz y
acomodacin. Movimientos oculares normales.
V: no valorable
VII: no valorable
VIII: no valorable
IX X XII: no valorable
Fuerza muscular: en grados:
3/5 en miembros superiores e inferiores.
Tono muscular: normal.
Sensibilidad: no valorable
Reflejos de estiramiento muscular
R. Rotuliano ++/++
Taxia no valorable
Signos menngeos: ausentes.

SINTOMAS Y SIGNOS

AGRUPACIN SINDRMICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ALTERACION DEL ESTADO DE
CONCIENCIA

DIAGNOSTICO PROBABLE

ALTERACION DEL
METABOLISMO

HIPOXIA

ECV

xmenes de Laboratorio
2016/10/31
Leucocitos (WBC)................: 8.40
Hemoglobina (HCG)...............: 12.9
Hematocrito (HCT)...............: 38.9
Plaquetas.......................: 295
Neutrfilos %...................: 83.2

Valor Referencial
4.5 - 10
12 - 16
37 - 47
130 - 400
40 - 65

Glucosa Basal...................: 610.00

70 - 100

Electrolitos CL.................: 106

Electrolitos K..................: 5.30
Electrolitos Na.................: 140.0

98 - 106
3.5 - 5.5
135 155

UREA............................: 27
BUN.............................: 13
Creatinina......................: 0.6
HEMOGLUCOTEST: ........363 MG/DL

10 - 50
4 - 22
0.5 - 0.9

EMO
2016/10/31
Color..................: AMARILLO
Aspecto.............: NEGATIVO
Densidad............: 1.038
PH.........................: 7.5
Glucosa................ 4+
Cetonas................: NEGATIVO
Bilirrubinas.............: NEGATIVO
Nitritos....................: NEGATIVO
Hemoglobina........: NEGATIVO
Protenas.................: NEGATIVO
Urobilingeno.........: NORMAL
******************************** 4.2
Piocitos.....................: 0120
Hemates...................: 1 - 2
Bacterias....................: 7890
Cilindros granuloso.....: 0.27
Cristales Acido rico...: 0.1

Gram b Gram numerosos

Cultivo e coli >1000000ufc

Sensible ceftriaxona

GASOMETRIA
2016/11/01
Referencial
BE........: -1.3
CLORO GASOMETRIA....: 102.80
HCO3.................: 19.6
21 - 29
Hct......................: 36.30
35 - 50
POTACIO GASOMETRIA.....: 3
SODIO GASOMETRIA...... .: 137.20

Valor

pCO2............................: 24.4
35 - 45
Alcalosis Respiratoria parcialmente
pH..............................:compensada
7.52
7.3 - 7.4

TAC CRANEO

2016/10/31

LNEA MEDIA CENTRAL.

SISTEMA VENTRICULAR CENTRAL, SIMTRICO DE FORMA Y TAMAO
NORMAL PARA LA EDAD.
SURCOS Y CISURAS DE LA CONVEXIDAD DE ASPECTO CONSERVADO PARA
LA EDAD,
AL IGUAL QUE OTROS ESPACIOS DE LCR.
NO SE OBSERVAN ALTERACIONES EN LA DENSIDAD DEL PARNQUIMA
ENCEFLICO NI EN LAS ESTRUCTURAS DEL TRONCO ENCEFLICO.
CEREBELO HOMOGNEO DE DENSIDAD Y ASPECTO NORMAL.
NO COLECCIONES INTRA NI EXTRAXIALES.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Estado hiperosmolar hiperglicmico

Cetoacisodisis Diabtica

2016/11/02
Referencial
T4..............................: 0.90
0.97 - 1.7
TSH.............................: 2.84
0.27 - 4.2
T3..............................: 1.7
2 - 4.4
Hb GLICOSILADA.........: 19.5
- 5.9
confirma
Triglicridos...................: 187
- 150

Valor

4.8
0

2016/11/05
Referencial
PCR Cualitativo.................: NEGATIVO
Leucocitos (WBC)................: 5.60
10
Hemoglobina (HCG)...............: 12.8
16
Hematocrito (HCT)...............: 40.9
- 47
Plaquetas.......................: 346
- 400
Neutrfilos %...................: 57.7
40 - 65
Glucosa Basal...................: 219
- 100

Valor
4.5 12 37
130

70

2016/11/06
Glucosa Basal...................: 217
2016/11/07
Creatinina......................: 0.5
ACLARAMIENTO-CREATININA :14.58
Proteinuria.....................: 79.00
0 - 150

Osmolaridad

380 mOsm /l

DIAGNOSTICO CLNICO

Hiperglicemia

Alcalosis respiratoria no compensada

Hipertrigliceridemia

Hipercolesterolemia

Hiperosmolar

DIAGNOSTICO
DEFINITIVO

Diabetes mellitus tipo 2 con complicacin aguda de

tipo estado hiperosmolar

Crisis convulsiva secundaria al estado hiperosmolar

ITU

GRACIAS