1.

ANTECEDENTES
En 1967, se cre el Ministerio de Salud
Pblica, hasta ese momento, los
formularios de la Historia Clnica, tenan
formato diseado de acuerdo a criterios
clnicos definidos por los diferentes
servicios de salud.
En 1972, mediante Decreto Supremo N
200, se estableci la obligatoriedad la
Historia Clnica nica y del Sistema
Estadstico

1. ANTECEDENTES
Entre 1995 y 1996, la Direccin General de Salud
y la Direccin de Planificacin, integraron una
comisin ministerial para actualizacin de la
Historia Clnica y procede a elaborar la propuesta
de rediseo de los formularios bsicos para su
presentacin ante el Consejo Nacional de Salud CONASA
En enero del 2007, mediante Acuerdo Ministerial
se aprob la utilizacin de los formularios bsicos
actualizados de la Historia Clnica nica y los
formularios del registro medico orientado por
problemas

4. Justificacin
El objetivo de exponer este tema Datos
Generales es debido a la gran importancia que
representan en una historia clnica, para
determinar todo lo que estos datos trasmiten al
profesional encargado de realizar un diagnstico,
solucin del caso, resultados de la historia de una
enfermedad, proceso o alteracin, y hacerlo de la
forma ms precisa posible.
Para ello, hay que ajustarse a las normas
gramaticales y ortogrficas, y utilizar un lenguaje
claro, pero al mismo tiempo cientfico.

5.1 Connotacin legal:

Para que una historia clnica cumpla todos
los parmetros legales debe costar de los
siguientes puntos:

Definicin y
alcance

Historia
clnica
informatizada

Titularidad

Asientos

Integridad

Unicidad

De no cumplir con estos

requisitos se vern
sancionados.

Inviolabilidad

Legitimacin

Negativa

efinicin y alcance.

A los efectos de esta ley,

entindase por historia clnica, el
documento obligatorio
cronolgico, foliado y completo en
el que conste toda actuacin
realizada al paciente por
profesionales y auxiliares de la
salud.

Historia clnica
informatizada:
El contenido de la historia
clnica, puede confeccionarse en
soporte magntico siempre que
se arbitren todos los medios que
aseguren la preservacin de su
integridad, autenticidad,
inalterabilidad, perdurabilidad y
recuperabilidad de los datos
contenidos en la misma en
tiempo y forma.

A tal fin, debe adoptarse el uso

de accesos restringidos con
claves de identificacin, medios
no reescribibles de
almacenamiento, control de
modificacin de campos o
cualquier otra tcnica idnea
para asegurar su integridad.

La
reglamentaci
n establece la
documentaci
n
respaldatoria
que deber
conservarse y
designa a los
responsables
que tendrn a
su cargo la
guarda de la
misma.

Titularidad.
El paciente es el
titular de la historia
clnica. A su simple
requerimiento debe
suministrrsele copia
de la misma,
autenticada por
autoridad competente
de la institucin
asistencial. La
entrega se realizar
dentro de las cuarenta
y ocho (48) horas de
solicitada, salvo caso
de emergencia.

Asientos:
Sin perjuicio de lo establecido en los artculos precedentes y de lo que disponga la reglamentacin,
en la historia clnica se deber asentar:

a) La fecha de inicio de su
confeccin.

b) Datos identificatorios del

paciente y su ncleo
familiar.

c) Datos identificatorios del

profesional interviniente y
su especialidad.

d) Registros claros y
precisos de los actos
realizados por los
profesionales y auxiliares
intervinientes.

e) Antecedentes genticos,
fisiolgicos y patolgicos si
los hubiere.

Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos

d), e) y f), debern ser realizados sobre la base de nomenclaturas y
modelos universales adoptados y actualizados por la Organizacin
Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicacin establecer y
actualizar por va reglamentaria.

f) Todo acto mdico

realizado o indicado, sea
que se trate de prescripcin
y suministro de
medicamentos, realizacin
de tratamientos, prcticas,
estudios principales y
complementarios afines con
el diagnstico presuntivo y
en su caso de certeza,
constancias de intervencin
de especialistas,
diagnstico, pronstico,
procedimiento, evolucin y
toda otra actividad
inherente, en especial
ingresos y altas mdicas.

ntegridad.
Debindose
acompaar
en
cada
caso, breve
sumario del
acto
de
agregacin
y desglose
autorizado
con
constancia
de fecha,
firma
y
sello
del
profesional
actuante.

5.1 CONNOTACIN LEGAL

5.1 CONNOTACIN LEGAL

Inviolabilidad
Los establecimientos asistenciales
pblicos o privados , tienen a su
cargo la guardia y custodiar
Adems de instrumentar los medios y
recursos necesarios a fin de evitar el
acceso a la informacin contenida en ella
por personas no autorizadas

La misma que
debe
almacenarse
durante el plazo
mnimo de DIEZ
(10) aos

5.1 CONNOTACIN LEGAL

Legitimaci
n
a) El paciente y su
representante legal
c) Los mdicos:
cuando cuenten
con expresa
autorizacin del
paciente o de su
representante
legal.

b) El cnyuge o la persona que

conviva en unin de hecho:
salvo que el paciente se
encuentre imposibilitado de
solicitarla
Este debe disponer de un
ejemplar del expediente con
carcter de copia de
resguardo, con las garantas
debidas al original.

5.1 CONNOTACIN LEGAL

Negativa:
Accin.
Todo sujeto legitimado, frente a la negativa,
demora o silencio del responsable que tiene a
su cargo la guarda de la historia clnica.
dispondr del ejercicio de la accin directa de
"habeas data" a fin de asegurar el acceso y
obtencin de aqulla

5.1 CONNOTACIN LEGAL

Sancion
es.

los incumplimientos de las obligaciones de la

presente ley por parte de los profesionales y
responsables de los establecimientos
asistenciales constituirn falta grave.
Correspondiente a las sanciones previstas de la
Ley del Rgimen Legal del Ejercicio de la
Medicina, Odontologa y Actividades Auxiliares
de las mismas.