Urgencias en oncologa

Reconocer la urgencia.

Estabilizar al paciente.

Trasladar el paciente a un centro adecuado

para la atencin de patologa oncolgica.

Iniciar el tratamiento definitivo de la enfermedad

oncolgica.

Urgencias oncolgicas por lesiones en masa

Sndrome de vena cava superior
Compresin de la mdula espinal
Hipertensin endocraneana
Hepatomegalia masiva

Urgencias oncolgicas por anormalidades de la sangre y vasos

sanguneos
Hiperleucocitosis
Leucopenia, Anemia
Coagulopata
Accidente cerebrovascular

Urgencias metablicas
Sndrome de lisis tumoral
Hipercalcemia

1.Definicin SLTA

Emergencia oncolgica causada por la

muerte masiva de clulas tumorales con
liberacin del contenido intracelular que
provoca
Alteraciones metablicas:
Hiperuricemia
Hiperpotasemia
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Dao renal agudo
Manifestaciones sistmicas

Lisis

ADN

Fsforo
Citoquinas

Acido rico
Dao renal

Fsforo

Excrecin urinaria
Acumulacin

NO SLTA
SLTA

Potasio

Potasio

Definicin Cairo-Bishop
SLTA- Laboratorio

cido rico 8mg/dl o aumento de 25% valor

normal
Potasio 6 mEq/l o aumento de 25% valor normal
Fsforo 6,5 mg/dl en nios o 4,5 mg/dl en adultos
o aumento de 25% valor normal
Calcio 7mg/dl o disminucin de 25% valor normal

2 o ms valores alterados desde 3 das previos hasta

7 das de iniciada la QMT

Modificado de Hande y Garrow (1993).Cairo MS et al.Br J

Haematol 2004;127:3-11

Definicin Cairo-Bishop
SLTA- Clnico

Laboratorio de SLTA
Creatininemia 1,5 valor normal (>12 aos
o ajustado por edad)
Arritmia/Muerte sbita
Convulsiones

SLTA clnico:
Laboratorio SLTA
ms uno de los anteriores (no
atribuible a un agente teraputico, ej.: anfotericina)
Modificado de Hande y Garrow (1993).Cairo MS et al.Br J Haematol 2004;127:3-11

Definicin Cairo-Bishop Modificada

SLTA- Clnico

Laboratorio de SLTA (Ca corregido o Ca inico

para definir hipocalcemia)
Dao renal agudo (no slo creatinina)
Arritmia/Muerte sbita
Convulsin o algn otro sntoma de
hipocalcemia ( ej. Tetania)

SLTA clnico:
Laboratorio SLTA ms uno de los anteriores (no
atribuible a un agente teraputico, ej.:
anfotericina)

Mecanismos de dao renal en SLTA

Ruptura celular
Hiperfosfatemia

Liberacin de purinas del ADN

Hiperuricemia
Aumento del producto
fosfo-clcico
Dao cristal-dependiente
Precipitacin en los tbulos
renales de fosfato de Ca y
cristales de c. rico

Dao renal agudo

Dao cristal-independiente
Vasoconstriccin
Disminucin del flujo
plasmtico renal
Autoregulacin
alterada
Estado proinflamatorio
pro-oxidativo

Lisis celular

Liberacin de
K

Acidos
nucleicos

Hiperfosfatemi
a

Catabolismo
purinas

Hiperuricemia
Hiperkalemia
Arritmiass

Precipitacin de
cristales de
c.rico
Fallo renal

Disbalance Ca
P

Deplecin de
volumen

Fisiopatologa SLTA

Aumento del fsforo srico (linfoblastos 4

veces ms P que linfocitos)
Formacin de fosfato de calcio
Precipitacin de fosfato de calcio (Ca x P >
58)
Nefrocalcinosis
Disfuncin renal
IRA
Dao tisular
Hipocalcemia

Cristales de cido rico en los tbulos

renales

Fisiopatologa SLTA
Hiperkalemia
Liberacin del potasio intracelular
Insuficiencia renal
Acidosis
Aumento de urea
Incremento del catabolismo proteico

3.Manifestaciones clnicas SLTA

Taquicardia, taquipnea, distensin
abdominal.
Hiperuricemia: anorexia, vmitos, letargo,
oliguria y hematuria.
Hipocalcemia: anorexia, vmitos,
calambres, espasmos carpopedales,
laringoespasmo, tetania, convulsiones,
alteracin de la conciencia (confusin,
delirio, alucinaciones, amnesia),
hipotensin, arritmias ventriculares,
bloqueo y paro cardaco.

Manifestaciones clnicas SLTA

Precipitacin de fosfatos de calcio:
Cambios pruriginosos o gangrenosos en
la piel, inflamacin en los ojos o las
articulaciones.
Hiperpotasemia: Debilidad, parlisis,
ensanchamiento QRS, ondas T en pico,
arritmias ventriculares, paro cardaco.

Evaluacin del paciente SLTA

Aspecto neurolgico: Trastornos de

conciencia, irritabilidad, temblores,
tetania, confusin, estupor, visin
borrosa, cefalea.

Estado hemodinmico: Frecuencia

cardiaca y respiratoria, tensin arterial,
pulsos.

Estado de hidratacin: Edemas, tercer

espacio, diuresis y prdidas
extrarrenales, balance de ingresos y

Estratificacin del riesgo de SLTA

Definir grupos de riesgo (frecuencia por

patologa)
Identificar factores de riesgo
Clasificar a los pacientes con
combinacin de factores de riesgo en
grupos especficos
Evaluar las estrategias de manejo para
cada grupo

Howard SC, Pui C-H. Leuk Lymphoma

2006;47:782-785

Factores
de riesgopara
de SLTA
Factores
de riesgo
SLTA

Factores de la enfermedad:
Masa tumoral y lisis celular potencial
Masa bulky, gran carga tumoral, infiltracin de
rganos, mdula sea infiltrada
Tumores con alta proliferacin.
LDH elevada
Tumores quimio sensibles (Linfoma Burkitt,
Linfoma Linfoblstico, Leucemias agudas)

Riesgo de SLTA

Linfoma de Burkitt
Linfoma linfoblstico
Leucemias agudas

Frecuente

Linfomas de bajo
grado

Poco
frecuente

Meduloblastoma, neuroblastoma

Reporte de
casos

Factores
dede
riesgo
de
Factores de
riesgo
SLTA

SLTA

Factores del paciente:

Comorbilidad: Insuficiencia renal crnica
Hipertensin arterial
Presentacin:
Hiperuricemia
Deshidratacin o deplecin de volumen
Insuficiencia renal aguda
Orina cida
Disminucin de ritmo diurtico

Howard SC, Pui C-H. Leuk Lymphoma 2006;47:782-785

Factores de riesgo de SLTA Clnico

Categora

Factor de riesgo

Masa tumoral

Masa bulky, rganos

slidos infiltrados, mdula
sea infiltrada, va urinaria
obstruida

Lisis celular potencial

Alto ritmo de proliferacin

celular, intensidad inicial
del tratamiento y
sensibilidad al mismo

Caractersticas del
paciente

Nefropata previa,
deshidratacin, deplecin
de volumen, orina cida ,
hipotensin

Soporte clnico

Medicamentos
nefrotxicos, inadecuada

Factores de riesgo de SLTA

Definicin de grupos de riesgo
Se tiene en cuenta SLTA Clnico

Alto riesgo: frecuencia > de 5%

Riesgo intermedio: 1 a 5%
Bajo riesgo: < de 1%
Despreciable: cerca de 0

Cairo MS et al. Br J Haematol 2010; 149:578-586

Factores de riesgo de SLTA:

Definicin de grupos de riesgo

Manejo clnico/ Prevencin SLTA

Control estricto del peso corporal y de
signos vitales (FC, FR, TA) por lo menos
cada 4 horas.
Balance estricto de ingresos y egresos.
Acceso venoso adecuado, evitar utilizar
venas del pliegue del codo.

Manejo clnico/ Prevencin SLTA

Promover y mantener una diuresis elevada
(100-200 ml/m2/h) o 3ml/kg/h si el peso
es 10 kg)
Mantener la densidad urinaria hasta 1010
Hidratacin: sin potasio, 3000 ml/m2/da o
200 ml/kg/d si el peso es 10 kg
Diurticos: Furosemida 1 mg/Kg IV c/6 hs.
cuando la diuresis sea <65% de los
ingresos (Contraindicado en hipovolemia o

Solubilidad de metabolitos en orina de

acuerdo al pH urinario

Manejo clnico/ Prevencin SLTA

Alcalinizacin IV de orina con NaHCO3 1

Molar 40 mEq/l, conservar el pH urinario
7,0-7,5. Reducir NaHCO3 si el bicarbonato
srico >30 o pH en orina >7,5.

Tener en cuenta producto fosfo-clcico

Aumenta la solubilidad del cido rico pero

favorece la precipitacin del fosfato de

Manejo clnico/ Prevencin SLTA

Allopurinol:
Inhibidor de la xantino-oxidasa
(VO/IV) 300 mg/m2 = 10 mg/Kg/d en 3
dosis
mx. 800mg/d
Reduce la formacin de cido rico, no
acta sobre el ya producido
Se ajusta por insuficiencia renal

Manejo clnico/ Prevencin SLTA

Urato oxidasa: facilita la conversin de c.
rico en alantoina (5 a 10 veces ms
soluble)
Aislada de Aspergillus flavus
Indicaciones:
Niveles sricos de cido rico > 7
mg/dl.
Funcin renal inicialmente afectada.
Recuento de leucocitos inicial >
100.000/ mm3.

Manejo clnico/ Prevencin SLTA

Rasburicase:
enzima
recombinante
aprobada en 2001 en Europa y en 2002
por FDA, para pacientes peditricos con
Leucemia y linfomas con riesgo de SLTA
En 2009 se extendi el uso a adultos con riesgo
de SLTA
Dosis: 0,15 0,20 mg/Kg en 50 ml de
solucin salina normal en infusin
endovenosa en 30 minutos cada 24 horas
(excepcionalmente cada 12 horas durante
las primeras 2472 horas)

Efectos colaterales graves: Infrecuentes

Anafilaxia
Hemlisis
Metahemoglobinemia
Contraindicada en pacientes con dficit de
G6PD

Manejo clnico/ Prevencin SLTA

Hiperfosfatemia
Hidrxido de aluminio 50 mg/kg cada 6
hs VO.
Carbonato de calcio 2g/da VO, con las
comidas en 2 4 dosis.
Hipocalcemia
Slo si es sintomtica :
gluconato de calcio, 100 a 200
mg/Kg/dosis, EV lenta y monitoreo
cardaco.

Manejo clnico/ Prevencin SLTA

Hiperpotasemia
Suspender la ingestin de potasio.
Resinas de intercambio catinico (resinas
de Calcio) Kayexalato 1g/Kg/dosis con
sorbitol al 50% VO, va rectal
contraindicada
Gluconato de calcio 10% lento IV: 0,51
ml/Kg. Precaucin por bradicardia,
monitoreo electrocardiogrfico.

Resumen de tratamiento
Medidas generales:
Monitoreo muy cercano, balance estricto
Hidratacin parenteral
No dar potasio
Reducir aporte de fsforo
Evaluar alcalinizacin. Evitarla de acuerdo a ndice
CaxP
Tratamiento de la hiperuricemia de acuerdo al riesgo:
Bajo riesgo: Allopurinol VO
Riesgo intermedio y alto: Rasburicase

Manejo clnico/ Prevencin SLTA

Indicaciones de Hemodilisis

Potasio > 7 mmol/L >6 mmol/L en ascenso.

Fsforo > 10 mg/dl Ca x P > 6,4.
Creatinina > 10 veces valor normal para la edad.
Acido rico > 10 mg/dl.
Diuresis < 50 ml/m2/hora.
Hipervolemia.
Hipertensin incontrolable.
Obstruccin completa del tracto urinario
bilateral.

Suspensin de las medidas:

A partir de las 48-72 horas de iniciado el
tratamiento oncolgico:
1.
2.
3.

Alcalinizacin con bicarbonato.

Allopurinol.
Hiperhidratacin

Para recordar:
El SLTA puede:

causar la muerte

causar fallo renal agudo

retrasar el tratamiento quimioterpico

Sndrome de vena cava superior

Compresin traqueal

Sndrome de mediastino superior

Sndrome de vena cava superior

Causas primarias:

Tumores benignos.
Tumores malignos.

Causas secundarias:

Ciruga cardiovascular.
Shunts ventriculoatriales por hidrocefalia.
Cateterizacin de venas centrales.

Epidemiologia

Es una complicacion poco frecuente de los

tumores mediastinales, en la serie de simgram
et al en el ST Jude children Research Hospital
entre 1973 y 1988 sobre 3721 pacientes solo
24 - 0.65% lo presentaron
Los tumores malignos constituyen la principal
causa primaria (Issa 1983).

diagnostico N
masa
pacientes mediasti
no

SMS

LLA

1464

130- 8.4% 6- 4.6%

LMA

392

9- 2.3%

LH

333

102-30.6% 2- 2%

LNH

330

23069.7%

Neuroblasto
ma.

332

69- 20.8% 3- 4.3%

T germinales 114

0
8- 3.4%

10- 8.8%

2- 20%

Sarcomas
696Oncol 1990;18.476
26- 3.7%
Imgram et al Med PED

3- 11%

Importante

A diferencia de los adultos, el SMS en los

nios, se presenta de manera abrupta y la
situacion puede deteriorarse en el transcurso
de horas.

Sndrome de vena cava superior

Signos y sntomas cardiovasculares

Mareos
Confusin
Letargo
Cefaleas
Visin borrosa
Sincope
Edema de cara y cuello
Edema miembros superiores
Ingurgitacin yugular
Edema de papila

Compresin traqueobronquial
Sntomas y signos

Tos
Ronquera
Disnea
Ortopnea
Cianosis
Ansiedad
Disminucin murmullo vesicular
Estridor
Sibilancias

Diagnstico en pacientes con masa en

mediastino anterior.

Laboratorio: hemograma, uremia, cido rico,

creatininemia, ionograma, calcemia,
fosforemia, EAB, hepatograma, LDH y orina.
Radiografa de trax anteroposterior y perfil,
tomografa computada, RMN, ecografa
pleural y ecocardiograma, pruebas de funcin
pulmonar.

Diagnstico en pacientes con masa en

mediastino anterior.

Los procedimientos que requieren sedacin o

anestesia implican un enorme riesgo para la
vida del paciente.

Utilizar los mtodos menos invasivos para la

obtencin de tejidos.

Procurar el diagnstico a travs de:

Aspirado de mdula sea, pleuro o
pericardiocentesis, biopsia de ganglio perifrico.

Diagnstico en pacientes con masa en

mediastino anterior.

Ante la necesidad de procedimientos

diagnsticos bajo anestesia la conducta ser
siempre decidida con la participacin del
pediatra, el hematoonclogo, el cirujano y el
anestesista.

Evaluacion de riesgo.

Los tumores que ocupan mas del 45% del diametro del
torax tienen un riesgo aumentado para presentar
complicaciones .
la tc nos permite realizar una evaluacion de la extencion
de la compresion y la medicion del area de corte de la
traquea (valores por encima del 50% de lo predicho se
asocian a buen pronostico)
Un pico flujo espiratorio de mas de 50% predice una
buena tolerancia a la cirugia.

Diagnstico en pacientes con masa en

mediastino anterior.
La anestesia general agrava los efectos de la
compresin extrnseca de la vena cava y la va
area.

Disminucin del tono de los msculos de la

pared torcica y la traquea.
Desaparicin de los movimientos caudales del
diafragma.
Relajacin del msculo liso de los bronquios.
Disminucin del volumen pulmonar.
Intubacin y extubacin traqueal dificultosa.

Manejo clnico del Sndrome de mediastino

anterior.
Posicin semisentada ,Incluso durante la
realizacion de procedimientos.
Adecuada va endovenosa.
Ante la sospecha de tumores linfoproliferativos
instalar medidas de prevencin del SLTA.
Contacto con Unidad de Cuidados Intensivos.
Debe evitarse la anestesia gral. o sedacin.
En caso de estar contraindicados los
procedimientos invasivos para diagnstico
iniciar tratamiento citorreductor con corticoides.

Manejo clnico del Sndrome de mediastino

anterior.
El paciente ser evaluado varias veces al da a
fin de establecer el momento oportuno para
ser intervenido.
Ante la falta de respuesta al tratamiento
corticoideo se podr utilizar radioterapia
mediastinal en bajas dosis 100-200 Cgy, la
mejora suele ser rpida (12 hs) pero algunos
pacientes pueden deteriorar su estatus
respiratorio por edema post actnico.

En derrame pleural masivo drenar con aguja

16 G Tefln, no drenaje continuo.
En derrame pericrdico crtico drenaje bajo
ECG / ECOCG y control radioscpico.
Drenaje lquido para diagnstico.

Sndrome de compresin de medula

espinal.

Se define asi al conjunto de signos y

sntomas derivados del compromiso del
neuroeje por neoplasias primarias o
secundarias que invadan los
compartimientos : intramedular,
intradural extrarraquideo.

Patologia

A diferencia de los adultos el

compromiso epidural es el mas
frecuente , Siendo raro el compromiso
vertebral.

Fisiopatologia

Sndrome de compresin de medula

espinal.

En EEUU se espera una incidencia de

2500 casos por ao.
Epidemiologa: entre el 3% y el 5% de
los nios con diagnstico inicial o recada
de enfermedad.

Sndrome de compresin de medula

espinal.

Epidemiologa.
Lends et al;pediatrics,1986.
643 pacientes-24:4%.
102 sarcomas-12:12%
85 Neuroblastomas-6:7%.
94 Leucemias-linfomas-4:4%.

Sndrome de compresin de medula

espinal.
tumores slidos mas frecuentes:
Ewing-PNET 17%.
Neuroblastoma 8%.
Osteosarcoma 6.5%.
Rabdomiosarcoma 5%.
Tumores germinales 4%.
Hodgkin 2%.

Klein et al radiology;1991

Compresin de mdula espinal: signos y

sntomas.
Lactantes y nios pequeos:
Llanto al sostener sobre su espalda o
piernas.
Cambios en sus hbitos evacuatorios.
Deja de jugar, pararse o moverse en la
forma habitual.

Compresin de mdula espinal: signos y

sntomas.
Nios mayores:
Dolor dorsal en ocasiones que se irradia
a trax presente en 80% de los casos.
Debilidad de miembros inferiores.
Cadas frecuentes.
Incontinencia.
Adormecimiento en las extremidades.
Nivel motor o sensitivo

Localizacin clnica
Signo

Medula
espinal

Cono medular

Cola de
caballo

Debilidad

Simtrica y
profunda

Simtrica y
variable

Asimtrica
moderada

ROT

Aumentados o
ausentes

Aumentados en
las rodillas y
disminuidos en
los tobillos

Disminuidos ,
asimtricos

Babinski

Extensor

Extensor

Plantar

Alt sensitiva

Simtrica, nivel

Silla de montar

Asimtrica

Alt esfinteriana Si ,tarda

Si temprana

Inconstante

Progresin

variable

Variable

rpida

Compresin de mdula espinal:

Diagnstico

El mtodo diagnstico de eleccin es la

IRM de mdula espinal con y sin
contraste.
No puede confiarse ni en la rx simple ni
en la tc ya que muestran un importante
nmero de falsos negativos y retrasos en
el diagnstico.

Compresin de mdula espinal Manejo

clnico.

Estabilizar al paciente.
Estabilizar su columna.
Si posee diagnstico: dexametasona
0.5mg/Kg. (dosis mx. 8mg/dosis)en casos
leves, en casos de rpida progresin se
recomienda la utilizacin de dosis mayores
1-2 mg/kg
Si conserva sus funciones neurolgicas
continuar tratamiento (en estos pacientes la
ciruga no mejora el pronstico neurolgico).

Compresin de mdula espinal Manejo

clnico.

Si el paciente padece un dficit

neurolgico severo la mejor opcin es la
descompresin quirrgica la cual servir
tambin para tomar muestras de tejido.
La ciruga tambin es la mejor opcin
ante pacientes sin diagnostico
Estos pacientes muestran con el tiempo
cifosis, que puede necesitar de
correccin quirrgica.

La RDT se reserva para casos especiales

en tumores radiosensibles o con criterio
paliativo.
La quimioterapia es apropiada para
pacientes con compresin secundaria a
leucemias/linfomas y neuroblastoma.

Conclusiones

El sndrome de compresin medular, es una

patologa compleja que requieren de un manejo
multidisciplinario.
el pronostico funcional depende de los sintomas
iniciales y la velocidad con que se instaure el
tratamiento.
Mas de la mitad de los nios que se presentan
con sintomas motores severos vuelve a
recuperar la capacidad de deambular.
La presencia de dolor dorsal en el paciente
pediatrico es un signo frecuente y precoz por lo
que debe ser correctamente valorado.

Chas gracias