Objetivos:

1.Identificar factores epidemiolgicos en la poblacin de 25 a 59 aos

2.Determinar la importancia del pesquizaje citolgico en el Diagnostico
Precoz del Cncer Cervico Uterino
3.Orientar conducta frente a una citologa anormal
4.Conocer procederes para la confirmacin del diagnostico
5.Conocer tipos histolgicos y su frecuencia
6.Conocer mtodos de tratamiento de las lesiones preinvasoras e
invasoras
7.Realizar acciones de promocin y prevencin en la poblacin en riesgo

Lesiones malignas del tero

Son varias las lesiones malignas que pueden afectar
al tero, tanto el cuello como el cuerpo, pero las 2
entidades ms frecuentes son:

Lesiones malignas del cuello

Carcinoma epidermoide del cuello

uterino

Epidemiologa
La mayora de los autores lo consideran un
ETS
Factores epidemiolgicos involucrados:

En cuanto al VPH
Aunque la infeccin con el VPH de alto
riesgo se acepta actualmente como la
causa subyacente del cncer cervical:

Las condiciones o cofactores que llevan a una

infeccin por VPH al cncer no se entienden bien
todava, pero las siguientes deben jugar un probable
papel:

Clasificacin de los tipos de VPH segn el

riesgo oncognico
Categora de
riesgo

Subtipos de VPH
16, 18, 45, 56

Alto

30, 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58,

66

Intermedio

relativo
entre subtipos de VPH,
6, 11, 42, 43, 44, 53, 54,Riesgo
55
Bajo
LIEag y Cncer
Subtipos de
VPH

Riesgo relativo
LIEag

Cncer

6, 11, 42, 43,

44

24.1

31, 33, 35,

51, 52

71.9

31.1

235.7

260.0

65.1

296.1

16
18, 45, 56

Historia natural

Cuello normal
60% regresa
en 2-3 aos

Infeccin por VPH

Cambios relacionados con el VPH

LIEbg(Atipia, NIC I)
15% progresa en 3-4 aos
LIEag(NIC II, III/CIS)
30% - 70% progresa en 10 aos
Cncer invasor

Cofactores de
VPH de alto riesgo
(Tipos 16, 18, etc.)

Clasificaci
n de
Papanicola

Neoplasia
Displasia

intraepitelial
cervical

ou
I

Normal

Cambios
histolgicos
Normal

Atipia celular Atipia celular

II

III

Infeccin por

Infeccin por

VPH

VPH

Leve

NIC I

Basal(1/3)

Moderada

NIC II

>Basal(2/3)
Todo el

Severa
IV
V

CIS

NIC III

grosor del

Sistema
de
Bethesda
Normal
ASCUS

LIEbg

LIEag

epitelio

Carcinoma

Carcinoma

Carcinoma

Carcinoma

invasivo

invasivo

invasivo

invasivo

Criterios de extensin
Propagacin por
continuidad

Hacia
Hacia
Hacia
Hacia
Hacia

delante: vejiga y urter

atrs: recto
los lados: parametrios
arriba: cuerpo del tero
abajo: vagina

Propagacin a ganglios
linfticos

Paracervicales
Hipogstricos
Iliacos externos
Obturadores

Metstasis a distancia

Por va sangunea o linftica

principalmente a:
Hgado
Pncreas
Bazo

Clasificacin clnica (FIGO

1994)
Etapa 0 CIS
Etapa 1 Limitada al cuello
1a: Preclnicos (diagnstico por microscopa)
1a1: estroma invadido

< 3 mm y < 7 mm

(supervivencia a los 5 aos con tratamiento ptimo: 98%)

1a2: estroma invadido

< 7 mm

> 3 mm pero <5 mm y

(supervivencia a los 5 aos con tratamiento ptimo: 95%)

1b: Visibles o preclnicos > 1a

1b1: < 4 cm
(supervivencia a los 5 aos con tratamiento ptimo: 85%)

1b2: > 4 cm
(supervivencia a los 5 aos con tratamiento ptimo: 75%)

Clasificacin clnica (FIGO 1994)-cont.

Etapa 2 Ms all del tero, pero

no llega a pared plvica ni a 1/3
inferior de vagina
2a: no toma parametrios
(supervivencia a los 5 aos con tratamiento
ptimo: 75%)

2b: toma parametrios

(supervivencia a los 5 aos con tratamiento
ptimo: 65%)

Clasificacin clnica (FIGO 1994)-cont.

Etapa 3 Llega a pared plvica y/o
afecta 1/3 inferior de vagina o
hidronefrosis o rin no funcionante
3a: 1/3 inferior de vagina
pero no pared plvica
(supervivencia a los 5 aos con tratamiento ptimo:
30%)

3b:
pared
hidronefrosis
funcionante

plvica
y/o
o rin no

(supervivencia a los 5 aos con tratamiento ptimo:

30%)

Clasificacin clnica (FIGO 1994)-cont.

Etapa 4 Sale de la pelvis verdadera
o invade mucosa vesical o rectal
4a:
invasin
a
rganos
adyacentes (mucosa de vejiga o
recto)

(supervivencia a los 5 aos con tratamiento ptimo: 10%)

4b:
metstasis
a
rganos
distantes (como ganglios linfticos
extraplvicos,
riones,
pulmones, hgado y cerebro)

huesos,

(supervivencia a los 5 aos con tratamiento ptimo: <5%)

Sntomas

Diagnstico

Diagnstico precoz

Citologa cervicovaginal
En la actualidad nadie discute su importancia
En Cuba existe un programa de deteccin precoz mediante
citologa cervicovaginal desde 1968.

La toma de la muestra no debe

realizarse:

Recoleccin de la toma de la
muestra
Material preparado, limpio, seco y estril
Colocar a la paciente en posicin ginecolgica
Colocar espculo no lubricado
Retirar exceso de secrecin o moco (sin tocar cuello)
Tomar 2 muestras
Realizar el raspado en la unin escamocolumnar (UEC)
Si no se ve la UEC, introducir esptula o usar cepillo
Si prolapso genital: humedecer con suero fisiolgico
Fijacin del material

Citologa normal

LIEbg

Clulas
escamosas
atpicas
significado indeterminado (ASCUS)

LIEag

de

Colposcopia
Ideada por Hinselmann en 1925
Consiste en una exploracin por
medio de un sistema ptico
que proporciona una mejor
visin del cuello uterino y
permite
realizar
biopsias
dirigidas en las zonas donde se
encuentran
las
imgenes
anormales
El estudio colposcpico es
definitorio en los pasos que se
deben seguir con la paciente y
se utiliza la clasificacin de
1996 de
la
Federacin

Clasificacin de hallazgos
colposcpicos
Epitelio escamoso original

Hallazgos colposcpicos
normales

Hallazgos colposcpicos
anormales

Ectopia
Zona de transformacin tpica
Keratosis (leucoplasia)
Zona acetoblanca
Puntilleo
Mosaico
Irregularidades vasculares (vasos
atpicos)

Carcinoma invasivo
Otros

Puntilleo

Cambios inflamatorios
Plipos
Erosin
Cambios atrficos

Mosaico

Lesin
acetoblan
ca en
LIE

Biopsia
Da el diagnstico de certeza
Puede ser:

Otros exmenes complementarios

Examen fsico

Tratamiento

Citologa
de

Colposcop Estudio del

a
canal

detecci
n

endocervi
cal

NIC II- Normal

III

Biopsia

Conducta

dirigida

-----

Anorma Normal Displasia

l
moderada y
severa (NIC
II-III)
Anorma Anorma Idem
l
l

Repetir citologa y colposcopa. A los 3 y 6

meses, si persisten negativas; baja y regresar
al rea de salud.
Tratamiento
conservador
de
eleccin:
Tratamiento
destructivo
local
(TDL):
electrofulguracin, crioterapia, lser.
Escisional: radiociruga, cono con bistur fro o
lser.
Tratamiento conservador incisional: cono por
radiociruga, bistur fro o lser.
El tratamiento con histerectoma simple sin
ovariectoma estara indicado en mujeres con
paridad
satisfecha,
imposibilidad
de
seguimiento
enfermedades
con
NIC II y IIIu serotras
citocolposcpico
ginecolgicas asociadas que lo requieran.

El seguimiento en pacientes tratadas

a los 3, 6 y 12 meses de tratamiento. Despus anual con criterio de alta a
los 5 aos.
En las pacientes con lesin residual o recidiva postratamiento tener en
cuenta confirmar la lesin por biopsia. Si lesin histolgica menor o igual
grado, puede repetirse el tratamiento conservador en casos
individualizados aislados.
Si la lesin aumentara en grado citolgico o histolgico, realizar mtodo
teraputico escisional, valorando histerectoma simple (NIC III).
En los conos con borde de seccin positivos, la histerectoma simple, el
tratamiento de eleccin, puede mantenerse conducta expectante con

Citologa de

deteccin

Colposcop
a

Estudio del
canal

endocervical

Biopsia

Conducta

dirigida

----Carcinoma Normal Normal

epidermoid
e
----No
conclusiv
a o NIC
----CI-CE
Adenocar
ci-noma
Microinfiltran
Anorm Normal
te
al

Repetir citologa de inmediato, si persiste

el
diagnstico
citolgico,
cono
diagnstico.
Cono diagnstico

-----

Histerectoma simple sin anexectoma

con manguito vaginal (de eleccin)
Conizacin o amputacin de cuello en
casos
individualizados
por
deseo
reproductivo, con aprobacin de la
paciente, despus que se ha explicado
claramente los riesgos.
Histerectoma
radical
con
linfadenectoma plvica.
El seguimiento citocolposcpico de la
etapa 1 se realizar cada 3 meses en el
primer ao, cada 6 meses en el segundo
ao y despus anual, con criterio de alta

Carcinoma
epidermoide
Carcinoma
microinfiltra
nte (1a1)

Carcinoma
microinfiltra
nte (1a2)

Estadiar y seleccin de tratamiento.

Cono diagnstico.
Estadiar y seleccionar tratamiento.

Hasta aqu las etapas consideradas como precoces en este

tipo de cncer. De todas formas, por su importancia, consideramos
el tratamiento de las etapas avanzadas.
Estadio
Conducta
1b con lesin no mayor Histerectoma radical con linfadenectoma plvica
(Wertheim-Meigs).
de 4 cm

Las pacientes con pobres condiciones de salud, con

compromiso linftico, y las mayores de 60 aos deben
ser tratadas con radiaciones ionizantes.
En las pacientes sometidas a tratamiento quirrgico,
debe realizarse biopsia transoperatoria de los ganglios
pararticos.
De resultar positiva, no se continuar la operacin y se
indicar tratamiento con radiaciones ionizantes sobre
campos pararticos.
Si el estudio posperatorio de los ganglios fuera positivo,
se indicar tratamiento con radiaciones ionizantes.

1b con lesin mayor Tratamiento con radiaciones. Si hay buena respuesta,

seguimiento clnico, si la respuesta es pobre o nula,
que 4 cm

evaluar posibilidad de ciruga o solo seguir tratamiento

paliativo.
En las etapas ms Se har tratamiento con radiaciones ionizantes.
avanzadas del cncer Siempre que sea necesario aplicar tratamiento con
radiaciones
ionizantes
se
seguirn
las
normas
de cuello uterino
teraputicas establecidas por el Instituto Nacional de
Oncologa.

Conducta recomendada para la mujer embarazada con

citologa anormal
Citologa Colposcopa Estudio del
de
canal

detecci
n

NIC I

endocervi
cal

Biopsia

Conducta

dirigida

Tratamiento de la sepsis cervicovaginal, repetir

citologa y colposcopa a los 30 das; si son
normales, valorar en cada trimestre y evaluar a
los 3 meses del parto.
Seguimiento
citocolposcpico
en
cada
trimestre, evaluar a los 3 meses del parto.

Normal

-----

-----

Anorm
al

-----

Negativa

-----

NIC I-II-III
(incluye
CIS)

Seguimiento
citocolposcpico
en
cada
trimestre y parto transpelviano.
Evaluar a los 3 meses del parto, seleccionando
el tratamiento de acuerdo con el grado de NIC.

-----

Microinvasi
n

Cono diagnstico entre las 18 y 24 semanas de

embarazo.
Si no se pudo realizar cono, realizar cesrea
con feto viable y realizar conizacin a los 3
meses de la cesrea.

Citologa
de

deteccin

Colposco
pa

Estudio del
canal

endocervi
cal

Anorm Anorm ----al

al

Anorm ----al

Biopsia

Conducta

dirigida

Biopsia del
cono:
Microinfiltra
n-te

La interrupcin del embarazo debe ser

discutida con la paciente y el consentimiento
de la misma es mandatorio.
Feto no viable:
1a1:
Histerectoma simple con manguito
vaginal, con feto in situ
1a2:
Histerectoma
radical
con
linfadenectoma plvica (feto in situ)
Feto viable:
Cesrea con feto viable seguida de
-histerectoma simple y manguito vaginal
(1a1)
-histerectoma radical con linfadenectoma
plvica (1a2)
Seguimiento posterior similar a la de la
paciente no grvida.

Lesin menor de 4 cm. Etapa 1b1

Feto no viable: histerectoma radical y
linfadenectoma plvica con feto in situ
Feto viable: cesrea seguida de histerectoma
radical y linfadenectoma plvica
Etapas 1b2 (mayor de 4 cm) y etapas II, III y
IV
Feto no viable: radiaciones y esperar
expulsin
Todas las intervenciones quirrgicas en embarazadas sern realizadas
por especialistas de reconocida habilidad quirrgica. El
Feto viable: cesrea y radiaciones a las 6
seguimiento del cncer invasor se realizar de por vida.
semanas de puerperio

CI-CE

CI-CE

Adenocarcinoma

Supervivencia a los 5 aos

Tomado de Grigsby, PE et al. Radiother Oncol

Lesiones malignas del

cuerpo

En el cuerpo, adems del Adenocarcinoma de

endometrio,
podemos
tener
tumores
mesenquimatosos, que son raros, apenas el 4% de
todos los tumores del cuerpo uterino, de ellos los
ms frecuentes:

Adenocarcinoma de endometrio

Epidemiologa

Historia natural

Sin
ati
pia
1
3%

No se sabe con exactitud si esta secuencia es

siempre necesaria

Co
n
ati
pia
8
-29
%

Caractersticas
anatomopatolgicas

Microscopa
Pueden ser:

El cncer endometrial puede originarse en un rea pequea (ej. en un

plipo endometrial) o con un patrn difuso multifocal. El crecimiento
inicial del tumor se caracteriza por un patrn exoftico y de propagacin.
El crecimiento tardo se caracteriza por invasin miometrial y hacia el

Mientras que los tumores bien diferenciados pueden confundirse

histolgicamente con hiperplasia compleja con atipia, los poco
diferenciados pueden confundirse con sarcomas

Factores pronsticos

Los
principales
son:

Clasificacin clnica o posquirrgica? (FIGO 1988)

Etapa 0

CIS
1a: Limitado al endometrio o cavidad < 8 cm

Etapa 1

Confinado al cuerpo (incluye el

istmo)

1b: Menos de espesor del endometrio o cavidad > 8

cm
1c: Ms de espesor del endometrio

Etapa 2

Etapa 3

El tumor se extiende al crvix (solo el

tero)

Invasin tumoral regional (fuera del

tero, no fuera de la pelvis
verdadera)

2a: solo las glndulas endocervicales

2b: toma estroma cervical
3a: invade serosa o anejos o citologa peritoneal positiva
(uno o ms de ellos)
3b: metstasis vaginales
3c: metstasis a la pelvis o ganglios pararticos o ambos
4a: invasin a mucosa cervical, rectosigmoidea o de
intestino delgado

Etapa 4

Sale de la pelvis verdadera e invade

mucosa vesical o rectal

4b: metstasis a rganos distantes que incluye

metstasis intraabdominales o a ganglios inguinales

Sntomas

Diagnstico
Lo eficaz es hacerlo precozmente
El primer planteamiento mdico frente a un
sangramiento posmenopusico debe ser un cncer
de endometrio

Tratamiento

En general, muy discutido. Aunque el tratamiento quirrgico y la clasificacin por estadios es el pilar
fundamental de la mayora de los cnceres de endometrio, tratamientos no quirrgicos como: