CASO CLNICO

UNIVERSIDAD DE QUINTANA ROO. DIVISIN DE CIENCIAS DE LA

SALUD.
Lic. Enfermera 8 semestre.
Anglica Gamboa Chulim
Deisy Ciau Portillo

Introduccin

Presentacin de Caso clnico

Rn masculino de termino de termino 40.5, con peso adecuado para la edad gestacional. Con dx
inicial : Agenesia de radio izquierdo , cardiopata congnita compleja, doble salida de ventrculos
derecho con CIV subaortica, estenosis valvular pulmonar. PBLE sndrome de hoit oram.

Evolucin estable en el servicio de UCIN, respiracin apoyo ventilatorio en fase I, con casco
ceflico, ndice de saturacin de manera adecuada, se reporta con adecuada tolerancia al
incremento de la va enteral con volmenes de 16 cc por toma, a razn de 40 cc/k/dia por aporte
enteral, peso de 3150 grs,, a la exploracin buena hidratacin de tegumentos, ictericia leve con
apoyo de fototerapia, respira en fase I sin complicaciones , FR 52 x sin ruidos agregados, no
quejido, cardiopulmonar sin mas complicaciones, abdomen blando, resto sin alteraciones.
Clnicamente estable, por el momento sin cambio en el manejo, pronstico reservado a la
evolucin clnica delicado.

Indicaciones medicas: ayuno, soluciones calculadas para 24 hrs (80 mlkgdia), sol. Glucosada al
10 %....256 ml para pasar 10.6 ml/h. Medicamentos: vitamina k. 1 mg IV cada tercer da.
furosemide /espironolactona/ digoxina. Glicemia cada 12 hrs. Se solicita ecocardiograma, Bh,
Grupo Rh, Rx de trax y de extremidad izquierda.

DOBLE SALIDA DE VENTRCULO DERECHO

En esta cardiopata, la arteria pulmonar y ms de la mitad de la aorta emergen del

ventrculo derecho. Existe una comunicacin interventricular (o CIV) que permite que la
sangre pase del ventrculo izquierdo al derecho para desde all ser expulsada hacia la aorta
y la arteria pulmonar.

El
El grado
grado de
de estenosis
estenosis
pulmonar
define
pulmonar define en
en
gran
parte
el
cuadro
gran parte el cuadro
clnico
clnico que
que presentar
presentar
el
el paciente
paciente

El
tratamiento
con
diurticos (furosemida y
espironolactona)
y
digoxina estar orientado
a
compensar
la
insuficiencia cardaca.

La
La posicin
posicin de
de la
la aorta
aorta puede
puede
variar
variar con
con respecto
respecto a
a la
la
ubicacin
normal,
posterior
ubicacin normal, posterior y
y
a
la
derecha
de
la
arteria
a la derecha de la arteria
pulmonar.
pulmonar. Se
Se puede
puede ubicar
ubicar
lado
a
lado
con
la
pulmonar,
lado a lado con la pulmonar,
por
por delante
delante y
ya
a la
la derecha
derecha de
de
sta,
o
por
delante
y
a
sta, o por delante y a la
la
izquierda.
Esto
tendr
izquierda.
Esto
tendr
implicancias
implicancias en
en la
la correccin
correccin
quirrgica
quirrgica

Si
Si esta
esta obstruccin
obstruccin es
es
importante,
importante, los
los
pulmones
pulmones recibirn
recibirn
menos
flujo
menos flujo de
de sangre
sangre
que
lo
normal.
Pero
que lo normal. Pero si
si la
la
estenosis
es
leve
o
no
estenosis es leve o no
est
est presente,
presente, existir
existir
hiperflujo
hiperflujo (exceso
(exceso de
de
flujo)
pulmonar.
flujo) pulmonar.

CLASIFICACI
N

Por lo tanto la gravedad de la estenosis pulmonar

determina el paso preferencial de la sangre hacia el
circuito pulmonar.

El VI como su nica va de salida es la CIV, la

cmara ventricular derecha sufrir doble sobre
carga, la cual se encontrara mas dilatada.

La cianosis precoz en personas con CIV subaorticas

y tardia en personas con CIV subpulmonar.

Falta de
aliento
Perder peso
o no
aumentar
de peso

Falta de
inters en
alimentarse

Soplo
cardaco

Signos y
sntoma
s

Coloracin
azulada de
la piel (lo
que se
denomina
cianosis)

Sudor

Cansancio
extremo
Respiracin
rpida o
dificultosa

Signos y sntomas ms
comunes
de
la
DSVD
pueden no aparecer hasta
varios das o semanas
despus del nacimiento:

ESTENOSIS PULMONAR VALVULAR

En esta enfermedad, la vlvula pulmonar es patolgica y obstruye el libre pasaje de sangre
desde el ventrculo derecho hacia la arteria pulmonar. Se trata de una cardiopata
relativamente frecuente, representando el 80-90% de todas las obstrucciones de la va de
salida del ventrculo derecho y el 8% de todas las cardiopatas congnitas. La vlvula puede
tener bsicamente 3 morfologas diferentes. La ms frecuente es la vlvula en domo o con
forma de cpula, con un orificio central estrecho y sin valvas reconocibles.

Los pacientes con estenosis leve o moderada

suelen estar asintomticos durante largos aos.

El diagnstico se sospecha ante la auscultacin de

un soplo acompaado de frmito (vibracin
palpable en el trax) en un examen de rutina.

Cuando coexiste una comunicacin interauricular,

el paciente puede ponerse ciantico (azulado).

Algunos nios recin nacidos pueden presentar

una obstruccin valvular severa, la llamada
estenosis pulmonar crtica del recin nacido.

El sndrome de HoltOram

Por lo menos una anormalidad en

los huesos de la mueca (huesos
del carpo) est presente en los
individuos afectados.

El sndrome de Holt-Oramse caracteriza

por anomalas esquelticas de las manos y
los brazos (extremidades superiores) y
problemas del corazn.
Las personas consndrome de Holt-Oramtienen
un desarrollo anormal de huesos en sus
extremidades superiores.
Enfermedad de la conduccin cardiaca puede
ocurrir junto con otros defectos cardacos (tales
como DSVD) como el nico problema del corazn
en las personas con sndrome de Holt-Oram.
Alrededor del 75 % de los individuos con sndrome
de Holt-Oramtiene problemas del corazn
(cardacos)

Pueden afectar a uno o ambos

de los miembros superiores.

Pueden tener anormalidades seas adicionales,

incluyendo unafaltapulgar, Un
pulgar largo que parece undedo, Ausencia parcial o
completa de los huesos del antebrazo, un hueso
subdesarrollada de la parte superior del brazo, y las
anomalas de las hojas de hueso de cuello o los hombros.

En los casos en que las anormalidades esquelticas no son los mismos en ambos lados del
cuerpo, el lado izquierdo es generalmente ms afectados que el lado derecho.

CARACTERSTICAS

El sndrome de Holt-Oram se debe a una mutacin

dominante en el gen TBX5 que altera la estructura
tridimensional de la protena impidiendo su correcta unin
al ADN.

Valoracin Cefalocaudal

Aspecto General

Grado de conciencia: activo, reactivo.(normoactivo)

Nivel de actividad: Cooperador.
Posicin: Decbito supino.
Fascie: observar expresin y configuracin de la cara.
Estado Nutritivo: Nutricin parenteral. Peso adecuado a su
edad gestacional. Siguiendo con ADLM(admon de leche
materna)
Higiene personal: Limpio.

Piel

Piel: suave, rosada, vermix, lanugo, millium en la nariz (ictericia).

con llenado capilar 1-2 segundos.
Temperatura:
Uas: limpias, cianosis inguinal
Pelo: buena implantacin de cabello, color negro, con ligera
presencia de vermix

Crneo

Simtrico, permetro ceflico de, normotenso

Fontanelas: fontanelas anteriores bregmtica forma romboidal,
fontanela posterior lamboidea forma triangular.

Cara

Cuello

Ojos: cerrados sin hemorragias. Pupilas isocricas y

normoreactivas. Iris tejido translucido, cornea y cristalino sin

opacidades, aparato lagrimal: simtrico, permeable, sin datos
de infeccin, presencia de pestaas.
Nariz: Poco prominente, flexible, sin aleteo nasal, coanas
permeables.
Boca /paladar: simtrico, integro, labios ntegros, rosados,
hmedos.
Cojinetes/callo de succin: acmulos de grasa y epitelio
cornificado.
Paladar y velo: Ojival y hendiduras palatinas
Lengua: Tamao normal, color rosceo, buena hidratacin,
simetra, con buena movilidad.
Pabellones: pabelln auricular simtricos, ntegros, tercio
superior de pabelln por encima de lnea imaginaria pasa por
ngulo interno de ojos.
Conducto auditivo externo: sin Inflamacin, secrecin,
aspecto del tmpano integro.

Cuello

corto, mvil en todas las direcciones, simtrico, sin

masas, lesiones ni posturas anormales.
Trquea: simtrica. Alineada
Glndula tiroides si presencia de glndulas o tumoraciones

Trax

Cardiovascular

Cilndrico como un barril. Costillas integras

horizontales, ndulo mamario palpable, areola
visible. Con presencia de ligero tiraje intercostal,
quejidos espiratorios audible sin estetoscopio

Sx. De Holt Oram. Soplo subjetivo.

Abdomen

Cilndrico y globoso, pared tensa y lisa, hgado palpable.

Sin presencia de tumoracin, sin cicatrices.
Cordn umbilical: formado por vasos umbilicales y gelatina
de wharton, 1 vena umbilica, 2 arterias umbilicales.
Ombligo: sin presencia de granuloma, hernias.

Genito / anal

Masculino: testculos en escroto o conducto inguinal. pene

3 cm, meato en punta del glande.
Ano: Permeabilidad sin fisura, prolapso, malformacin
Deposiciones y orina: Frecuencia una o dos veces por
turno.

Columna
Extremidades

Cadera
Neurolgico

Reflejos primitivos

completamente flexible en eje dorsoventral

y lateral.
sindctila presente nica en mano miembro
superior izquierdo (3 dedos). Ambos pies simtricos
y sin malformaciones. Instalacin de PICC en
miembro superior derecho.
sin luxacin congnita de cadera.

Conexin con el medio: apertura ocular,

movimientos de ojos, cara y extremidades.
Reaccin al sonido, manipulacin.

Moro: abduccin y extensin, seguida por flexin y

apertura de las manos. Prensin palmar: flexin de
los dedos al contacto con la palma o planta. refleja
buen tono muscular. Succin y bsqueda.

Nutricin
parenteral

Nutricion parenteral

Cantidad

Gluc. 10 %

51 ml

Aminocidos 10 %

96 ml

Lpidos 20 %

32 ml

NACl

KCL

Gluconato de calcio

32 ml

Sulf. De magnesio

0.8

Albumina

Oligoelemntos

1.0

MV peditrico

6.4

Heparina

0.14

Agua

97

Total: 282

Valoracin Virginia Henderson

Respirar normalmente

Comer y beber de forma adecuada

Eliminar los desechos corporales

Moverse y mantener una postura
corecta
Dormir y descansar
Mantener la temperatura corporal
Mantener la higiene corporal

Con valoracin silverman se pudo observar ausencia de aleteo

nasal, tiraje intercostal apenas visibles, retraccin xifoidea
ausente, quejido espiratorio audible sin estetoscopio,
disociacin toracoabdominal bamboleo es decir asimetra en
las respiraciones.
SaTO2 de 68-85
FR- 40-50lpm
FiO2-5lt. Con uso de casco ceflico
Tensin arterial manejada entre 91/36- 82/43
Peso inicial 3, 200gr.3.- 3150,3140 3,160 2960, 10.-3160 13.- 2960
Leche materna o formula inicial 5ml--48ml aumento de 2mlTalla 48cm
Antes de cada tomas sin observancia de residuos.
2 deposiciones y micciones por turno.
deposiciones pastosas, olor normal, micciones amarillas sin olor.
Sudoracin por uso de cuna trmica.
Malformacin en miembro superior izquierdo con presencia de
sindactilia. Cambio de posiciones cada 2 horas.
Apague de luces 1-2 horas por turno para sueo y vigilia.
Temperatura corporal manejada entre 36.5-37.5 sin presencia de
hipertermia o fiebre durante su estancia hospitalaria.
Bao cada 2 dias, bao parcial, cambio de sabanas, hidratacin
completa en piel sin signos de descamacin.

DOMINIO
Actividad /Reposo
CLASE
Respuestas
cardiovasculares
/pulmonares.
DIAGNOSTICO NANDA

Disminucin del gasto

cardiaco r/c piel fra y
sudorosa, variaciones
de la presin arterial,
cianosis.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS (NOC)
RESULTADOS: Estado cardiopulmonar
Dominio:
Indicadores
Presin arterial sistlica y diastlica
02.Salud fisiolgica.
Pulsos perifricos
Clase:
Frecuencia cardiaca
1.- cardiopulmonar
Ritmo cardiaco
Frecuencia respiratoria

Eliminacin urinaria
Saturacin de oxigeno
Salida de esputo de la via area.
Palidez
Cianosis

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Objetivo: El nio
Acciones de enfermera
Valorar y registrar el estado cardiovascular
mantendr un estado
anotando la frecuencia y ritmo cardiaco
cardiaco estable
apical por pulso perifrico, el tiempo de
evidenciando por
frecuencia cardias, T/a, llenado capilar y las variaciones en la piel
frecuencia respiratoria (manchas edemas, hipertermia, hipotermia
estables y ausencia de y diaforesis).
estertores o roncus a la
Administrar digoxina
auscultacin.
Proporcionar al nio periodos de reposo.

Fundamentacin
Este tipo de controles proporciona datos
esenciales sobre las variaciones que se
producen en el estado del nio, incluidas
taquicardias, bradicardias, hipotensin y
frecuencia cardiacas irregulares que
indican descompensacin cardiaca.
Esta medicin enlentece y aumenta la
fuerza de las contracciones cardiacas.
El reposo frecuente disminuye la
precarga cardiaca.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO
2. nutricion
CLASE
4 metabolismo

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS (NOC)

RESULTADOS: 0118
Dominio:
Indicadores
Frecuencia cardiaca
salud funcional
Saturacin de oxigeno

DIAGNOSTICO NANDA

Coloracin cutnea

00194. ictericia neonatal

r/c edad del neonado,
perdida de peso anormal
m/p esclertica amarilla Clase:
Crecimiento
desarrollo

Concentracin de bilirrubina
Respuesta a estimulos

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Campo: familia
ACTIVIDADES
Monitorizar los signos vitales
Clase: cuidados de un nuevo bebe
Observar signos de ictericia
Intervenciones: fototerapia, neonato
Poner a lactante en incubadora, C.T
Uso de biliblanket

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO
6. autopercepcion
CLASE
2 autoestima

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS (NOC)

RESULTADOS: autoestima/ afrontamiento de problemas
Dominio:
Indicadores
Salud psicosocial Mantenimiento del contacto ocular
Comunicacin abierta

DIAGNOSTICO NANDA
Riesgo de baja autoestima
situacional r/c fracasos (nuevo
bebe)

Nivel de confianza
Sentimientos sobre su propia persona
Clase:
1.-bienestar
psicologico
Adaptacin
psicosocial

2.Verbaliza sensacin de control

Verbaliza aceptacin de la situacin
Busca informacio acreditada sobre el tratamiento
Utiliza el sistema de apoyo personal

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Campo: conductual
ACTIVIDADES
Alentar la verbalizacioon de sentimientos
Clase: ayuda para el afrontamiento
Indagar las razones del paciente para su
Intervenciones: mejorar el afrontamiento
autocitica
Utilizar un enfoque sereno

Bibliografias
1. Montagut P. Sndrome de Holt-Oram en un recin nacido. Arch Pediatr
1996;47:41-4.
2. Bonnet D, Pelet A, Legeai-Mallet L, Sidi D. A gene for HoltOram syndrome maps
to the distal long arm of chromosome 12. Nature Genetics 1994;6:405-8.