MEDICINA I - NEFROLOGIA

NEFROPATA DIABTICA

Dr. ngel Terrones Marreros

Mdico Internista Hospital Regional Pucallpa
Docente Asoc. Facultad Medicina Humana-UNU
Pucallpa, Mayo del 2009

CRITERIOS DIAGNSTICOS (ADA)

1. Glicemia en ayunas > 126 mg/dl.
(Ayunas: 8 a 12 horas).
2. Sntomas y glicemia al azar 200 mg/dl.
3. Glicemia 200 mg/dl a las 2 horas en
un TTGO con 75 g de glucosa anhidra
disuelta en agua.

Estos criterios deben confirmarse repitiendo el test en

otro da.
Diabetes Care Enero 2003 vol 26 sup 1.

COMPLICACIONES DE LA
DIABETES

COMPLICACIONES DE
LA DIABETES

GENERALIDADES
Afecta al rin frecuentemente y,
generalmente, cuando hay nefropata,
ya existen neuropata y retinopata
asociadas.
Suele ser diagnosticada a los 10 aos
del diagnstico de diabetes mellitus.
El trmino se refiere a todas las
manifestaciones renales de la diabetes
mellitus.

GENERALIDADES

Hay lesiones en las arteriolas eferente y

aferente.
Las lesiones glomerulares son muy
frecuentes en la nefropata diabtica, en
forma de glomeruloesclerosis, que se puede
manifestar con dos patrones histolgicos que
pueden coexistir o no.

Glomeruloesclerosis
diabtica difusa
Es la lesin ms comn y consiste en
un aumento difuso de la matriz
mesangial y un ensanchamiento de la
membrana basal.
Es frecuente que se asocie a la gota
capsular.

Glomeruloesclerosis nodular
(lesin de Kimmelstiel-Wilson).
Aparece en un 15% de enfermos con
nefropata diabtica, siempre asociado
a la forma difusa.
Es un dato muy caracterstico. Consiste
en
ndulos
PAS
+
situados
generalmente de forma perifrica en el
glomrulo (esta lesin puede verse
tambin en la nefropata por cadenas
ligeras).

 A nivel del tbulo renal se identifican las

clulas
de
Armani-Ebstein
(patognomnicas de nefropata diabtica).
Corresponden a clulas PAS + cargadas
de glucgeno situadas en el tbulo
contorneado distal y en la porcin recta
del tbulo contorneado proximal.
Es tambin bastante frecuente la
presencia de hialinizacin de las
arteriolas, especialmente de la eferente.

CLNICA
En la evolucin de la nefropata diabtica
existen los siguientes estadios:
Estadio I: fase precoz no proteinrica
que se caracteriza por un aumento del
filtrado glomerular. Los riones pueden
aparecer aumentados de tamao. El
aclaramiento de creatinina y el
transporte mximo de glucosa estn
aumentados.

CLNICA
Estadio II: aparece eliminacin
intermitente de albmina en
orina, fundamentalmente en
relacin con el ejercicio.

CLNICA
Estadio III o nefropata incipiente:: se
caracteriza por microalbuminuria persistente
en reposo. Se precisa una determinacin de
microalbuminuria positiva, es decir, entre 20200 microgramos/min en ms de 2 de 3
muestras recogidas en un perodo de 3 a 6
meses.
La microalbuminuria es el mejor marcador
precoz de nefropata. La microalbuminuria
tambin parece predecir la mortalidad
cardiovascular de los diabticos.

CLNICA
Estadio IV o nefropata establecida:
caracterizada por una proteinuria
superior a los 300 mg/24 horas. A partir
de este momento se produce un
descenso progresivo de la tasa de
filtracin glomerular.
La aparicin de hipertensin suele ir
paralela a la proteinuria y acelera la
evolucin de la enfermedad renal.

CLNICA
Estadio V: se caracteriza por insuficiencia renal
grave.
En fases finales puede existir sndrome nefrtico.
Es
frecuente
el
hipoaldosteronismo
hiporreninmico.
Otras manifestaciones clnicas de la diabetes
mellitus son la mayor incidencia de infecciones
urinarias y la necrosis de papila. En la primera,
hay que tener en consideracin que la orina rica
en glucosa es un buen caldo de cultivo y que la
disminucin de las defensas y la vejiga
neurgena favorecen la aparicin de infecciones.

CLNICA
La nefropata diabtica puede
permanecer silente desde el punto de
vista funcional durante mucho tiempo
(10-15 aos). Cuando se establece la
nefropata, se puede llegar a la
insuficiencia renal terminal en un
plazo de 5 a 7 aos.

TRATAMIENTO
1. Control de la hipertensin arterial.. Es el
tratamiento ms efectivo para reducir la progresin
de la enfermedad, ya que reduce tanto la lesin
vascular como la hipertensin intraglomerular.
Aunque todos los antihipertensivos son tiles para
reducir la tensin arterial, los que actan
vasodilatando la arteriola eferente (inhibidores de la
enzima de conversin, antagonistas de los
receptores de la angiotensina II) son los ms
efectivos.
Reducen la presin en el ovillo capilar, disminuyendo
significativamente la proteinuria.

TRATAMIENTO
2. Control metablico adecuado de la diabetes. .
Es crtico llevar a cabo un buen control metablico de
la diabetes para prevenir la progresin de la
afectacin reno-retiniana.
El adecuado control de la tensin arterial y de las
cifras
de
glucemia,
pueden
corregir
la
microalbuminuria en las fases iniciales, antes de que
se desarrolle una nefropata establecida.
Al reducirse la funcin renal, disminuyen las
necesidades de antidiabticos orales y/o insulina,
pues aumenta su vida media.

TRATAMIENTO
3. Control de las infecciones y profilaxis
de la nefrotoxicidad de los contrates
yodados. Los pacientes diabticos son muy
susceptibles a la infeccin urinaria (necrosis
papilar, pielonefritis) y a la toxicidad de los
contrastes yodados. Reducir manipulaciones
de la va urinaria, urografas IV y TC con
contraste.

TRATAMIENTO
4. Control de la hiperpotasemia. Los pacientes
diabticos tienen alto riesgo de hiperpotasemia por el
hipoaldosteronismo hiporreninmico (acidosis tubular
IV) y el uso habitual de IECAs como antihipertensivos.
El riesgo aumenta cuando es necesario restringir la
sal (edemas, HTA), ya que se reduce an ms el
intercambio distal de Na+ por K+. Es recomendable
disminuir el K+ de la dieta (frutas, frutos secos), evitar
AINEs, betabloqueantes y diurticos ahorradores de
K+ (amiloride, triamterene, espirinolactona). Puede
ser necesario el uso crnico de resinas de
intercambio inico para controlar la hiperpotasemia.

TRATAMIENTO
5. Tratamiento del sndrome nefrtico
cuando aparece.
6. Inicio precoz de la dilisis. Plantear
hemodilisis o dilisis peritoneal para
aclaramientos de creatinina <15 ml/min.