Universidad Nacional Autnoma de

Mxico
Facultad de Medicina

INTRODUCCIN A LA ENTREVISTA CLNICA

GRUPO: 2226
HERNNDEZ CARDOSO IRVING ENRIQUE
LPEZ REYES NANCY
ROBLES GONZLEZ MIRIAM VALERIA
SNCHEZ JACOBO CINTHIA DEL CARMEN

INTERROGATORIO (ANAMNESIS)
DATOS
SUBJETIVOS por
medio de
ENTREVISTA con
el paciente

GENERADORES DE
HIPOTESIS:
-razonamiento
clnico
obtencin de
datos de inspeccin
general

Interrogatori
o DIRECTO o
INDIRECTO

Realizarse
en sitio
adecuado
Las
preguntas
pueden
alternarse
con breves
relatos

Evitar
repeticion
es

El medico se
orienta al
aparato/
sistema
afectado
Interrogator
io deber
transmitir
confianza

Los datos
deben de
ser
congruent
es

Preguntas :
directas, +,
sin sugerir la
respuesta,
cortas
Actitud del
medico: tono de
voz, mmica
comprensin y
cordialidad
Datos del
interrogatorio y
exploracin
identificarse y
registrarse

Comprend
e:

TIPOLOG
A

FICHA DE
IDENTIFICACI
N

Directo o
indirecto
gnero, edad,
lugar y, estado
civil, escolaridad,
ocupacin,
nacionalidad,
nombre de la
persona
responsable.

ANTECEDENTES
Heredofamilia
res

Mrbido
s

Diabetes mellitus, enf. Tiroideas,

hipertensin, cardiopatas,
nefropatas, enf. Broncopulmonares,
neurolgicas, mentales,
infectocontagiosas, reumticas y
neoplsicas

A. personales no
patolgicos

Alimentacin
Habitacin
Hbitos higinicos
Uso de tiempo libre
Inmunizaciones

A. Ginecoobsttricos
Menarca; frecuencia
duracin y cantidad
Inicio de vida sexual
# de parejas
# embarazos, abortos,
partos
Mtodos
anticonceptivos
Menopausia, climaterio
ETS
Papanicolaou
Lactancia materna

A. Androlgicos

A. Patolgicos

Circuncisin
Criptorquidia
Eyaculaciones
nocturnas
Inicio de vida
sexual
#de parejas, ETS
Trastornos de
ereccin
andropausia

Infectocontagioso
s; enf.
Exantemticas,
crnico
degenerativas y
parasitarias,
alrgicas,
quirrgicas,
traumticas,
transfusionales,
convulsivas.
Adicciones
(tabaco, alcohol,
drogas)
Hospitalizaciones
previas

Padecimiento
actual
Motivo de
consulta
Sntoma o
molestia principal

INTERROGATORIO POR APARATOS Y

SISTEMAS

respiratorio

digestivo

cardiovascu
lar

A. Renal y
urinario

A. Genital
masculino

A. Genital
femenino

S. Endocrino

S.
Hematopoytic
o y linftico

Piel y anexos

S. Musculo
esqueltico

S. Nervioso

O. De los
sentidos

Esfera
psquica

Sntomas
generales

EXPLORACIN FSICA

Observacin y
experimentaci
n

Datos al
alcance de
los sentidos

SIGNO: dato
objetivo.
Exploracin
fsica,
laboratorio,
estudios d
gabinete

Orden de
la
exploraci
n
Inspecc
in

Abdome
n
Inspecc
in

Palpaci
n

Auscultac
in

Percusi
n

Percusi
n

Auscultac
in

Palpaci
n

COMPREN
DE

Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Regin inguinocrural
Genitales externos
Exploracin vaginal
Extremidades superiores e inferiores
Columna vertebral
Exploracin neurolgica

SEMIOLOGA DE PRINCIPALES SNTOMAS Y SIGNOS

Definicin: Sensacin
molesta y aflictiva de una
parte del cuerpo por causa
interior o exterior.
En el mbito quirrgico el
dolor es un sntoma
cardinal.

TEMPERATURA
La produccin de energa en forma de calor llamada
termognesis
Equilibri La prdida de sta a travs de la emisin de rayos
infrarrojos y la transferencia de energa desde la piel
o
y los pulmones.
Interaccin de respuestas autnomas, endocrinas y
de comportamiento dirigidas por neuronas
Regulaci termosensibles ubicadas en la regin preptica, el
hipotlamo anterior.
n

Respuesta adaptativa. Estereotpica:

independiente del desencadenante,
mediada por una cascada de citocinasprostaglandinas y producida por
mltiples procesos que generan
inflamacin.

Produccin
excesiva de
calor

FIEBRE

Hipertermia

Aumento
regulado de la
temperatura
corporal a 38C
o ms.

Hiperpirexia

Disminucin de
la disipacin de
calor

Prdida de la
regulacin
central de la
temperatura

Temperatura de
42C o mayor

DISNEA
Sensacin consciente y desagradable de
respiracin anormal. Es una funcin del
esfuerzo realizada para respirar.
Se produce como consecuencia del trabajo
mecnico respiratorio necesario para
superar la resistencia elstica del pulmn,
la resistencia al flujo areo de las vas
respiratorias y la friccin tisular (hstica).

Alteracione
s
psicolgica
s que
modifican
el umbral
de
percepcin
consciente.

Aumento
del
esfuerzo
necesario
para
superar
resistencias
de la va
area.

Aumento
de los
requerimie
ntos
ventilatorio
s.

CAUSAS

Aumento
del
esfuerzo
necesario
para
distender el
pulmn y la
caja
torcica.

Deterioro
neuromusc
ular.

GRADOS DE DISNEA(SEGN NYHA (NEW

YORK HEART ASSOCIATION)

Disnea de
grandes
esfuerzos.

Disnea de
esfuerzos
moderados
o
habituales.

Disnea de
esfuerzos
leves o
menores a
los
habituales

Disnea en
reposo.

Ciano
sis

Es la coloracin azulada de la piel y

mucosas.

Signo cardinal de los trastornos de la

oxigenacin hstica.

Se desarrolla cuando la concentracin

absoluta de hemoglobina reducida (Hb)
es de 5mg/100ml o mayor en la sangre
capilar; este hecho indica un defecto en
el transporte de oxgeno.

CIANOSIS

Central

Perifrica

Mixta

Causas
pulmonares
y
alteraciones
de la Hb

Generalizada
y localizada

Alteracin
cardiovascul
ar

EDEMA
Cmulo de fluido (lquido, agua y sal) en clulas, tejidos o cavidades serosas del
cuerpo.
Definicin
Localizado o generalizado

Ley de
starling

Signo de
godete

Anasarca

La fisiopatologa comprende fuerzas que operan primariamente en el

desplazamiento de los lquidos por los espacios vascular e intersticial a travs de la
membrana capilar.

Es una depresin que se crea al presionar la piel y que persistir un determinado

lapso que depende de la intensidad del padecimiento.

En pacientes quirrgicos, el hallazgo de edema llega a denotar una posicin

inadecuada del paciente en la cama, edema leve en herida reciente, infeccin grave

Puede

a) Simtricos: cardiaco, renal, heptico, desnutricin.

b) Asimtricos: trombosis venosa profunda, linfedema,
ser traumatismos, vasculitis.

Clasificac
in

1. Leve depresin sin distorsin del contorno y desaparicin

casi instantnea.
2. Depresin de hasta 4mm y desaparicin en 15 segundos.
3. Depresin de hasta 6mm y desaparicin en 60 segundos.
4. Depresin profunda de hasta 1cm con persistencia de 2 a
5 minutos.

ICTERICIA
Coloracin amarilla de la piel y mucosas por aumento de la concentracin de bilirrubina
sangunea (valores normales de 0.3-1 mg/10ml).
Bilirrubina indirecta (no se conjuga en el hgado) y directa (conjugada en el hgado).
Se puede clasificar en:
1. Con predominio de bilirrubina indirecta
2. Con predominio de bilirrubina directa

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Sndrome de abdomen agudo

SNDROME DE ABDOMEN
AGUDO
CONJUNTO DE SIGNOS Y SNTOMAS QUE SE
PRESENTAN EN UN PACIENTE EN FORMA REPENTINA Y
SU TRATAMIENTO ES POTENCIALMENTE QUIRRGICO.
SU PRINCIPAL SNTOMA ES EL DOLOR ABDOMINAL.

Sndrome de abdomen agudo

Padecimiento
s que
simulan un
abdomen
agudo

No quirrgicos ni
intraabdominales.

Causas del abdomen agudo

Inflamatorio infeccioso: apendicitis
aguda, colecistitis aguda.
Obstructivo: obstruccin del intestino
delgado o grueso debido a adherencias
posquirrgica.
Hemorrgico: embarazo ectpico.

Por apendicitis.
Diversas.

Perforacin: ulcera gastrointestinal

perforada.
Secundario a isquemia: trombosis
mesentrica.

Sndrome de abdomen agudo

Dolor
visceral

Vago.
Pobremente
localizado.
Fibras
nerviosas
amielnicas.
Dolor
percibido
en la lnea

Tipos de
Dolor
dolor
parietal
Bien
localizado.
Mayor
intensidad.
Fibras
mielnicas.
Lateralizad
o.

Dolor
abdominal
referido

Se percibe
en un sitio
distante de
la fuente
del
estmulo.
Sigue la
regla de
distribucin
segmentari
a.

Sndrome de abdomen agudo

Sistmicos:

Fenmenos
acompaantes del
dolor abdominal.

Propios del
aparato digestivo:

Fiebre.
Cefalea.
Astenia.
Adinamia.

Anorexia.
Nusea.
Vmito.
Diarrea.
Estreimiento.
Distensin
abdominal.
Ictericia.

Sndrome de abdomen agudo

Exploracin
fsica:
Inspeccin abdominal.
Auscultacin
abdominal.
Percusin abdominal.
Palpacin abdominal

Sndrome de abdomen agudo

Estudios de
laboratorio.
Biometra
hemtica.
Examen
general de
orina.

Estudios de
gabinete.

Preparacin
quirrgica:

Se indica ayuno.

No invasivos:
telerradiografa
de trax,
placas simples,
tomografa.

Colocacin de una
sonda nasogstrica.

Invasiva:
laparoscopia.

Infusin de antibiticos
V.I.
Aplicacin de
analgesia.
Colocacin de una
sonda de Foley.

COMUNICACIN
EN LA RELACIN
MDICOPACIENTE

QU ES?
RELACIN
INTERPERSONAL DE
TIPO PROFESIONAL
QUE SIRVE DE BASE
PARA LA GESTIN DE
LA SALUD

ANLISIS DE LOS CONTENIDOS DEL

EXPEDIENTE CLNICO CON FINES
DIAGNSTICOS
Objetivo: Fortalecer en la prctica diaria sus
conocimientos y aplicar las herramientas de calidad,
gestin, que basan sus decisiones en la medicin y
anlisis de resultados de la actividad asistencial
consignada en el expediente clnico, para incorporar
criterios diagnsticos y teraputicos de eficiencia.

 Mejora la calidad de
atencin
Indispensable para la
investigacin
Evala aspectos
clnicos

Dar a conocer los resultados buenos o no deseados de los

procedimientos aplicados en la atencin de la salud del
individuo.

Se aplica el
mtodo cientfico Observaci
n: Registro
de los
hechos.

Resultados

Seleccin
de la
muestra

Comprobaci
n

Extraccin
de
informacin
Anlisis:
Sirve para
emitir la
hiptesis

Valor mdicolegal.
Proteccin
administrativa
Proteccin tcnica

Comisin
Nacional de
Arbitraje Mdico
EXPEDIENTE CLNICO:
Conjunto de documentos donde
se identifica el usuario y registra
su estado clnico, estudios de
laboratorio, de gabinete, as como
los diagnsticos y tratamientos
que le fueron proporcionados, y la
evolucin de su tratamiento.

Estudia
ntes

Profesor
es

Formaci
n
profesio
nal
continu
a

Educaci
n de
los
pacient
es