REACCIONES

ADVERSAS A
MEDICAMENTOS
ESTIBALIZ GOIENETXE
R3 MFYCM

INTRODUCCIN

RAM Es el efecto indeseado que aparece

tras la administracin de un frmaco a dosis
adecuada.

15-20% de los pacientes ingresados presentan

una RAM pero solo el 6-10% son de causa
alrgica.

Los frmacos ms frecuentemente implicados

son los antibiticos y AINEs.

EPIDEMIOLOGA

2/3 de los pacientes que consultan por una supuesta

alergia a medicamentos no se llega a demostrar
sensibilizacin:

Erupciones maculopapulares en contexto de una

infeccin, estn en relacin con el agente patgeno.

Efectos adversos propios del frmaco.

Sensaciones subjetivas de angustia o hiperventilacin.

Episodios de alergia alimentaria concomitante.

CLASIFICACIN

Reacciones predecibles:

Relacionadas con acciones farmacolgicas del

medicamento.

Dosis dependientes.

Reacciones impredecibles:

Ligadas a factores dependientes del paciente .

Susceptibilidad individual (por sensibilidad
inmunolgica o diferencias genticas)

RAM DE TIPO A (PREDECIBLES)

Sobredosis (accidental, deliberada, defectuosa

metabolizacin) sangrado por anticoagulantes orales.

Efecto 2

Interacciones medicamentosas

Estreimiento con codena

Arritmias

cardiacas con la asociacin terfenadina/eritromicina

Toxicidad

sordera por aminoglucsidos

REACCIONES TIPO B (IMPREDECIBLES)

Idiosincrasia:

Intolerancia:

Bajo umbral para la ac. Farmacolgica normal

dosis mnimas producen respuesta exagerada

Hipersensibilidad o alrgia:

Respuesta cualitativamente anormal a un frmaco

2 a deficiencias metablicas o enzimticas
EJ. Anemia hemoltica por Dapsona en el dficit de G6PD

Respuesta anormal a un frmaco por un mecanismo inmunolgico

Pseudoalrgia o anafilactoide:

Clnicamente es similar a las reacciones alrgicas

Producidas por mecanismo no inmunlogico (liberacin inespecfica
de histamina y otros mediadores).
No precisa sensibilizacin previa.

CARACTERSTICAS DE LAS
REACCIONES ALRGICA

Es una reaccin inmunolgica mediada por anticuerpos

circulantes especficos y/o linfocitos especficamente
sensibilizados.

Requiere una exposicin previa del frmaco.

La reaccin es recurrente tras la exposicin (incluso con

pequeas dosis).

Reproducible por sustancias de estructura qumica

similar.

La clnica es compatible con reacciones alrgicas

conocidas.

Remite al suspender el frmaco.

FACTORES DE RIESGO

DEPENDIENTES DEL FRMACO (determinan la capacidad

inmunognica de una sustancia):

Estructura qumica (antgenos de alto peso molecular > bajo peso)

Va de administracin (va parenteral > va oral)

Dosis, duracin y nmero de tto previos

(dosis baja con intervalos

libres > dosis altas continuas)

Impurezas

(macromolculas contaminantes de las penicilinas antiguas)

DEPENDIENTES DEL PACIENTE

Edad y sexo

Factores genticos

Reacciones alrgicas previas

Enfermedades subyacentes

(adultos > nios y mujeres >hombres)

(atpicos ?)

(enfermedades que alteren el metabolismo y

la excrecin de los frmacos, o alteraciones del sistema inmune)

CLASIFICACIN DE
LEVINE

REACCIONES INMEDIATAS:

>1 hora

IgE mediadas

Urticaria, AE, broncoespasmo, anafilaxia

REACCIONES ACELERADAS:

6-48 horas

IgG, IgM o IgA mediadas

Enfermedad del suero

REACCIONES TARDIAS:

>48h

Mediada por clulas T

Eritema multiforme, erupcin fija medicamentosa, pustulosis

exantemtica generalizada, sd de hipersensibilidad a frmacos.

CLASIFICACIN DE LAS
REACCIONES ALRGICAS DE GELL
Y COOMBS

Tipo I, hipersensibilidad inmediata o IgE

mediada

Primera hora
Interaccin de un antgeno o complejo hapteno-molcula
transportadora a un anticuerpo IgE que se encuentra en la
superficie de mastocitos y basfilos desencadena la
liberacin de mediadores
Anafilaxia, Prurito, Urticaria,
AE, RC, Asma

Pruebas cutneas (Prick e ID)

IgE especifica
Triptasa (1-2horas tras la reaccin)

Tipo II, reaccin citotxica o IgG, IgM

mediada

Interaccin de Ac citotxicos (IgG o IgM) con Ag de las

membranas celulares induciendo la activacin del
complemento.

CITOPENIAS

HEMOGRAMA
TEST DE COOMBS
ANTICUERPOS ESPECFICOS

Tipo III, reaccin mediada por

inmunocomplejos

Depsito de complejos antgeno-anticuerpo en determinados

tejidos
Tras 1-4 semanas del contacto con el frmaco

AFECTACIN RENAL O CUTNEA

Erupcin maculopapular,
linfadenopatias, artralgias, hepatitis

NIVEL DE COMPLEMENTO

Tipo IV, hipersensibilidad retardada o

mediada por clulas T:

24-72h de la exposicin
El antgeno interacciona con los linfocitos frmaco
especficos liberacin de citocinas proinflamatorias y
mecanismo citotxicos.
Eccema, urticaria tarda,
exantema multiforme, erupcin
fija medicamentosa

Citocinas
proinflamatorias

EPICUTNEAS
IDR (lectura tarda)

CLNICA

Reacciones mediadas por IgE

Anafilaxia
Urticaria/angioedema
Broncoespasmo

Reacciones mediadas por

clulas

Reacciones citotxicas

Reacciones por IC

Citopenia con eosinoflia

Enfermedad del suero

Desconocido

Fiebre de origen medicamentoso

Vasculitis por hipersensibilidad
Dao hepatocelular

Exantema morbiliforme
Exantema fijo medicamentoso
Fotosensibilidad
Eritema multiforme minor
Sndrome Stevens-Johnson
Sndrome de hipersensibilidad a
frmacos
Nefritis intersticial aguda

ANAFILAXIA

Reaccin sistmica que afecta a ms de 2 sistemas

Cuadro clnico inicia con prurito palmo-plantar, eritema, AE,
disnea, hipotensin
Signos y sntomas que sugieren riesgo vital: estridor, disnea, asma,
hipotensin, shock

YY

EFECTO
FISIOLGICO
Permeabilidad
capilar

Liberacin de
mediadores
preformados y Histamina
sntesis de LCT Triptasa
y PG

Edema de
mucosas
Contraccin del
msculo liso

EXPRESIN CLNICA
Urticaria-AE
Edema larngeo
Hipotensin
Edema larngeo
Rinitis
Asma
Asma
Dolor abdominal

MANEJO DE LA
ANAFILAXIA

ADRENALINA:

0,2 a 0,5ml im o sc hasta tres veces (cada 15-20)

Hipotensin grave o colapso cardiovascular Adrenalina diluida en 10ml

de SF iv en 5-10

En pacientes bloqueados es menos eficaz Glucagn 1-5mg iv dt 5

FLUIDOS DE EXPANSIN:

Suero fisiolgico 1000 a 2000ml

VASOPRESORES

Dopamina 400mg en 500ml SG5% a 2-20 g/kg/min (objetivo TAS>90)

OXGENO Y 2-AGONISTAS

Antihistamnicos H1 + H2

Corticoides

Fiebre de origen medicamentoso

Rpida disminucin de la T al retirar el frmaco.

Analtica: Leucocitosis con desviacin izquierda, eosinoflia, VSG y

alteracin f(x) heptica.

Enfermedad del suero

Vasculitis por hipersensibilidad

Fiebre, erupcin cutnea, edema facial, linfadenopatas, artralgias,

nefritis
Fiebre, exantema, eosinofilia y sntomas propios de afectacin de cada
rgano.

Sindrome de hipersensibilidad inducido por frmacos

Fiebre, MEG, artralgias, linfadenopatias, hepatitis, exantema y

eosinofilia.

REACCIONES CUTNEAS
ERITEMA MULTIFORME
MINOR

URTICARIA-ANGIOEDEMA

STEVENS-JOHNSON

ERUPCIN MULTIFORME

EXANTEMA FIJO
MEDICAMENTOSO FOTOSENSIBILIDAD

DERMATITIS DE
CONTACTO

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLNICA

Frmaco implicado
Dosis y va de administracin
Cuadro clnico que motiv su uso
Tiempo transcurrido entre la toma del frmaco
y el inicio de los sntomas
Sntomas durante la reaccin alrgica
Tto efectuado durante la reaccin
Frmacos tolerados posteriormente

Diagnostico en fase aguda

Historia clnica detallada con exposicin previa

a los medicamentos implicados
Descripcin del cuadro
Determinacin de triptasa en reacciones
inmediatas
Analtica: afectacin heptica/renal y
eosinofilia

PRUEBAS COMPLENTARIAS IN VIVO

TEST CUTNEOS:

PRICK
ID
EPICUTNEAS

TEST DE PROVOCACIN O TOLERANCIA

TEST IN VITRO:

IgE MEDIADA

IgG e IgM MEDIADAS

Test de liberacin de basfilos (TAB)

Test de liberacin de histamina
Determinacin de la IgE especifica por medio de
CAP
Determinacin de mediadores durante la reaccin aguda

Test de hemaglutinacin pasiva

Demostracin de IC
Hipocomplementemia

MEDIADAS POR CLULAS

Test de transformacin blstica de linfocitos

TRATAMIENTO

EVITAR EL CONTACTO CON EL FRMACO

SOSPECHOSO

TRATAMIENTO ALTERNATIVO

Reacciones mediadas por mecanismo inmunolgico

determinantes antignicos comunes

Reacciones no inmunolgicas caractersticas

farmacolgicas comunes.

PREVENCIN DE LAS REACCIONES ADVERSAS

A FRMACOS
Debe administrar frmacos, cuando estn realmente
indicados
Interrogar previamente sobre los antecedentes de
alergia a frmacos
Preferible la va oral sobre la parenteral
Debera evitar la administracin tpica de
determinados frmacos por el riesgo de
sensibilizacin
Evitar las exposiciones intermitentes a frmacos

REACCIONES ADVERSAS A
AINES

ALERGIA A AINES

IDIOSINCRASIA A AINES

REACCIONES ADVERSAS A
AINES

CLASIFICACIN qumica de algunos AINEs:

cidos carboxlicos acetilados cido acetilsaliclico

No acetilados diflunisal

cidos acticos: diclofenaco, aceclofenaco, ketorolaco

cidos propinicos: Ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno

cidos antranlicos: cido mefenmico, cido

meclofenmico

Pirazolonas: metamizol, propifenazona y fenilbutazona

Oxicames:piroxicam, sudoxicam

No acdios: Nabumetasona

REACCIN ADVERSA A
AINES

CLASIFICACIN de algunos AINEs segn la capacidad

de inhibicin de las isoformas de la ciclooxigenasa

Inhibidores potentes de la COX-1 y COX-2

Inhibidores dbiles de la COX-1 y COX-2

Paracetamol

Altamente selectivos de la COX-2

Aspirina, piroxicam, diclofenaco, ketorolaco, naproxeno, ibuprofeno,

cido mefenmico, indometacina

Celecoxib, etoricoxib, valdecoxib

Inhibidores de la COX-2 parcialmente selectivos (inhiben la COX-1

al administrar dosis altas )

Meloxicam

PATOGENIA IDIOSINCRASIA
A AINES

REACCIONES ADVERSAS A
AINES

IDIOSINCRASIA A AINES:

Mecanismo patognico desconocido (probablemente

farmacolgico).

Clnica cuadro anafilactoide, urticaria, angioedema,

asma (triada ASA)

Pruebas cutneas negativas

Intolerancia a varios AINEs no relacionados

estructuralmente

REACCIONES ADVERSAS A
AINES

ALERGIA A AINES:

Reacciones de hipersensibilidad inmediata, IgE

mediadas.

Clnica Anafilaxia, urticaria, angioedema,

rinoconjuntivitis, asma

Pruebas cutneas positivas (no siempre)

Tolerancia de otros AINEs diferentes

estructuralmente del frmaco implicado

Frecuente con las pirazolonas

REACCIONES ADVERSAS A
AINES
ALERGIA A AINE: Evitar el grupo de AINEs al que
TRATAMIENTO
pertenece el frmaco implicado

IDIOSINCRASIA A AINEs. Evitar todos los AINEs

dejando como medicacin alternativa:

Analgsicos y antitrmicos de eleccin: paracetamol

Antiinflamatorios de eleccin: corticoides, cloroquina,

colchicina, inhibidores de la cox-2 (parcialmente
selectivos, inhiben el COX-1 de forma dosis-dependientes
Meloxicam y altamente selectivos Celecoxib )

ALERGIA A BETALACTMICOS
Y REACTIVIDAD CRUZADA

ALERGIA A
BETALACTAMICOS
Causa ms frecuente de alergia a medicamentos

Se clasifican:
Penicilinas y cefalosporinas
Monobactamicos y carbapenem
Estructura qumica:

A: anillo Betalactmico
Bpenicilina: anillo Tiazolidnico
Bcefalosporinas: anillo Dihidrotiazina
Bcarbapenem: anillo 5 carbonos

Molcula de betalactamico Antgeno incompleto

Metabolito betalactmico + protena Antgeno completo

Principales determinantes antignicos:

Anillo tiazolidina

Cadena lateral

Nuevo determinante antignico:

Anillo Betalactamico + proteina transpotadora:

Determinante antignico principal de las penicilinas (PPL)
Mezcla de determinantes menores (MDM)

REACCIONES ACELERADAS:

Entre la primera y las 72 horas posteriores a la

administracin.

Respuesta mediada por IgE contra determinantes

mayores de penicilina (PPL) principalmente.

Reacciones tipo urticaria, angioedema, exantema

morbiliforme y ms raramente reacciones anafilcticas.

REACCIONES TARDIAS:

Tras 72 horas de la administracin

Respuestas de tipo II, III y IV

Reacciones tipo exantema morbiliforme, urticaria,

Stevens-Johnson, fiebre medicamentosa, enfermedad
del suero

CLNICA

REACCIONES TIPO I: shock anafilctico, urticaria,

angioedema, rinitis, asma

REACCIONES TIPO II: Anemia hemoltica,

agranulocitosis, leucopenia, trombopenia

REACCIONES TIPO III: Enfermedad del suero,

vasculitis

REACCIONES TIPO IV: Dermatitis de contacto.

OTROS

ALGORITMO
DIAGNOSTICO

REACTIVIDAD CRUZADA

PENICILINAS:

Anillo Betalactamico comn: Frecuentes reactividad

cruzada de grupo

Cadena lateral diferente: Si reaccin alrgica se debe a

sta, no reactividad cruzada REACCIONES SELECTIVAS

CEFALOSPORINAS

CEFALOSPORINAS

CEFALOSPORINAS

Menos reactividad cruzada que entre penicilinas

Determinantes antignicos:

Anillo betalactmico comn con Penicilina RC

Cadena lateral comn entre algunas cefalosporinas y

algunas penicilinasRC

Hipersensibilidad selectiva cd reconoce la estructura

entera

CEFALOSPORINAS

RC entre Penicilinas y Cefalosporinas de cadena lateral similar

30% y un 10% cuando la cadena lateral es diferente

ALGORITMO
DIAGNOSTICO

MONOBACTAMICOS:

Menor poder inmungeno que las penicilinas

Escasa reactividad cruzada con resto de betalactmicos

Se ha demostrado reactividad cruzada entre ceftacidima

y aztreonam, debida a su cadena lateral idntica.

CARBAPENEMOS

Reactividad cruzada con penicilinas elevadas.

ESKERRIK ASKO