Tumor de Wilms

Dr. Omar Snchez Alvarez R4 Qx Ped

Historia
1872 Descripcin
patolgica
1899 Wilms 7
casos
1916 Radioterapia
QT
sobrevida
81%
1969 NWTSG
2010 The Burns Archive Young Boy With Wilms' Tumor, Before
Surgery, Cabinet Card, 1898

Epidemiologa
1/10,000 menor de 15 aos
6% Ca peditricos en EUA
Dx promedio 38 meses ( 6 meses
antes)
Tumor bilateral, aniridia,
criptorquidia, hipospadias, BeckwithWiedeman o restos nefrognicos
intralobares: 17-27 meses

Gentica y biologa
molecular
Cambios en genes que controlan el
desarrollo y crecimiento normal del
rin.
2% de los nios diagnosticados con
tumor de Wilms tienen un familiar
tambin diagnosticado con TW.
Ocurrencia bilateral en 5 a 10% de
los nios afectados

 Restos nefrognicos en 30 a 40% de los TW

Hiptesis de genes supresores de tumores
de Knudson.
Desarrollo del TW abarcan varios locus
genticos, incluyendo dos genes en el
cromosoma 11p: 11p13 (el gen supresor del
TW)y el otro en el cromosoma 11p 15 (el
presunto gen supresor WT2 del TW).
Predisposicin familiar no se debe ni a WT1
ni a genes de los cromosomas 19 y 17.

WT1 (11p13)
Gen complejo formado
por 10 exones.
Funciones importantes
durante el desarrollo
genitourinario , se
sugiere tambin un rol
en el desarrollo de la
hematopoyesis por la
expresin aberrante de
WT1 en un subgrupo
de leucemias.

WT 2 (11 p15)
Prdida de DNA en
locus 11p15, donde
varios genes
regulan el
crecimiento
somtico
incluyendo BW.

Presentacin clnica
Sntomas tempranos: hematuria
microscpica, malestar, anemia y
prdida de peso
Oclusin de la vena renal izquerda
obstruccin vena
espermticavaricocele.
Disfuncin cardiaca por trombos
Crisis abdominal por ruptura de
tumor

 Masa redonda,
suave en flanco
Pbe hipertensin
Buscar
asociaciones

Diagnstico
Clnico
Marcadores: Factor
de
crecimiento
vascular endotelial
TAC, USG, RM
RX evaluacin de
m
mets
Tamizaje cada 4
meses

Histopatologa
3 componentes en
la diferenciacin
renal (blastema,
tbulos y estroma)
Tejido adiposo
aberrante
Msculo
esqueltico
Cartlago
hueso

 Anaplasia:
-Ncleos polipoides
gigantes
(focal/segmentaria)
Rara en menores de
2 aos

Diagnsticos diferenciales
Sarcoma de clulas
claras.
-Propensin a Mets
-Alto riesgo de
recurrencia y
mortalidad
-

 Tumor Rabdoide
-extremadamente
agresivo e invasivo
-Clulas largas,
grandes y ncleos
vesiculares

 Restos
nefrognicos
-(nefroblastomosis)
Clulas
blastmicas
primitivas.
-Anormalidades del
desarrollo renal

Estadificacin
Estadio I: El tumor se
limita al rin y es
completamente
resecado. No se rompi
ni se biopsi antes de
resecarse. La cpsula
renal esta intacta, los
vasos del seno renal no
estn tomados y no
hay evidencia de tumor
fuera de los mrgenes
de reseccin.

 Estadio II: Se extiende mas

alla del rin pero se
resec por completo. Hay
extensin regional, los
vasos sanguneos fuera
del rin contienen tumor.
El tumor se biopsi (salvo
BAF) o se reg durante la
ciruga, est confinado al
flanco y no afecta la
superficie peritoneal, no
hay evidencia de tumor
mas alla de los mrgenes.

 Estadio III: Tumor residual no hematgeno

presente, confinado a abdomen, puede
ocurrir:
Ganglios linfaticos afectados dentro del
abdomen o plevis
Penetracin a la superficie peritoneal
Implantes en la superficie peritoneal
Tumores macro o microscpicos residuales
postquirrgicos

 Tumor no resecable
por completo por
infiltracin local a
estructuras vitales
Riego tumoral no
confinado a los
flancos, durante o
antes de la ciruga.

 Estadio IV:
-Mets
hematgenas o a
ganglios fuera de
la regin
abdominoplvica.

 Estadio V
-Tumoracin bilateral

Tratamiento
Los componentes centrales de la
terapia continan siendo la reseccin
tumoral y la estadificacin
Es necesario quitar el tumor,
determinar el estadio intraabdominal
por muestreo de ganglios y examen
cuidadoso, aun si el tumor se
considera no resecable

 Se debe incidir la fascia de Gerota,

voltear el rin para observar la
superficie posterior y biopsiar las
zonas sospechosas.
Palpar la vena renal y cava para
descartar extensin a la vena, si hay
afectacin, quitar en bloque.

 Con extensin tumoral por encima de

las venas hepticas, probablemente
sean mejor manejados con
quimioterapia prequirrgica. Debe
intentarse exponer y ligar los vasos
renales para disminuir las
posibilidades de diseminacin
hematgena.

QUIMIOTERAPIA
El tx especfico vara
por estadio, edad,
peso del tumor e
histologa. Los
pacientes que entran
en los escenarios
siguientes se tratan
con nefrectoma o
rgimen de
quimioterapia EE-4A
usando dactinomocina
y vincristina:

 Estadio I, histologa favorable (HF),

menor de 24 meses, peso tumoral
(PT)menor de 550 grs.
Estadio I, HF, mayores de 24 meses,
peso tumoral mayor a 550 grs
Estadio I, HF, anaplasia focal o
difusa
Estadio II con HF

Con los siguientes escenarios se

tratan con nefrectoma, radiacin
abdominal y triple quimioterapia
rgimen DD-4A. (dactinomicina,
doxorrubicina, vincristina)
Estadio III, HF
Estadio II o III con anaplasia focal
Estadio IV con HF o anaplasia focal


Con los siguientes escenarios se
tratan con nefrectoma, radiacin
abdominal y quimioterapia con 4
agentes (ciclofosfamida,
doxorrubicina, etopsido y
vincristina):
Estadio II o IV, con anaplasia difusa
Estadios I a IV con sarcoma renal de
clulas claras.

RADIOTERAPIA:
Los pacientes con estadios I y II con HF y
anaplsico estadio I no requieren radiacin
abdominal.
Estadios II a IV de TW anaplsico requieren
radioterapia.
Estadios III requieren 1080 cGy en 6
fracciones.
Estadio IV requieren radiaciones
infradiafragmticas; cuando hay metstasis
pulmonar, se extiende hasta trax.

Retos del tratamiento

-Extensin intracaval y auricular.
TW dentro de vena cava o
renal se encuentran en riesgo
de mbolos pulmonares u
oclusin de la cava
infracardiaca.
Crecimiento hacia la vena
cava supraheptica y aurcula
requiere derivacin
cardiopulmonar .
Pueden manejarse con
quimioterapia prequirrgica.

Tumor bilateral
(Estadio V) 5% de todos los casos. Algunos
sugieren nefrectoma bilateral y transplante
renal posterior, otros diseccin del tumor y
autotransplante. La revisiones indican que los
nios tratados con quimioterapia con
regmenes NWTS tienen excelente pronstico,
con porcentajes de sobrevida en aquellos que
tienen HF de mas de 80% a 2 aos y de 70% a
10 aos por lo que la reseccin bilateral no
debe ser el abordaje inicial.

 Complications were minimal, and longterm renal function and survival were
excellent. From this experience, the
authors concluded that bilateral nephronsparing surgery should be considered for
all patients who have bilateral Wilms
tumor with favorable histology, even if
preoperative imaging studies suggest that
the lesions are unresectable
Davidoff AM, Giel DW, Jones DP, et al. The St Jude Children's Research
Hospital experience

Tumor en rin en herradura

El TW es 1.96 veces ms
comn en pacientes con rin
en herradura. En una serie,
hubo complicaciones
quirrgicas en el 14.6% de los
pacientes, incluyendo 2 fugas
urinarias, 2 obstrucciones
ureterales, y 1 lesin ureteral y
el 37 % de los tumores se
consideraron inoperables.

Enfermedad recurrente.
El mayor riesgo relativo de
recurrencia se observ en pacientes
con estadio III, histologa
desfavorable y riego tumoral durante
la ciruga. Pobre sobrevida a 2 aos
(43%).

Factores pronsticos
Histologa
Contenido de DNA
Expresin gnica
Factores de
crecimiento

Histologa
12% de los TW con histologa
desfavorbale respresentaban mas de
la mitad de las muertes.
En relacin con el gen p53, se
observ asociacin en el 39% de los
pacientes con recidiva. De los
pacientes con p53 negativo, slo el
5% present metstasis.

Contenido de DNA
El incremento de contenido de DNA
celular tumoral se ha correlacionado
por pronstico mas favorable en
otras neoplasias, para TW se asoci
la aneuploidia con peor pronstico
en los pacientes con histologa
favorable.
La monosoma 22 se consider un
marcador de pobre pronstico.

Expresin gentica
Altos niveles de RNAm de receptores
de tirosina quinasa se relacionaron
con mayor mortalidad.
Altos niveles de protenas
reguladoras asociadas a apoptosis
como Bcl-X, Bax y BCL2 se asociaron
a progresin clnica, usndose como
marcadores pronsticos.

 El hialuronano se estudi como

marcador de tumores de alto grado
en ratones, encontrando
concentraciones ms altas en
ratones prequirrgicos.

Resultados de la NWTSG
La radiacin postquirrgica del lecho
renal no es necesaria para los
tumores estadio I y II con histologa
favorable.
La sobrevida de paciente con estadio
III e histologa favorable es mejor
cuando se usa dactinomicina,
vincristina y doxorrubicina combinada
con radioterapia.

 La ciclofosfamida
no mejora el
pronstico cuando
se agrega al
tratamiento de los
tumores de
histologa
favorable en
estadio IV.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD DEL TRATAMIENTO

Aunque los pacientes
peditricos parecen
tolerar mejor que los
adultos la toxicidad
de la terapia, pueden
ser ms vulnerables a
la las secuelas tardas
como los efectos en
el crecimiento,
fertilidad y funcin
neuropsicolgica

 Riesgo de ICC persiste por 8 a 12

aos despus del uso de antraciclina.
IR por radioterapia, quimioterapia
nefrotxica, hiperfiltracin.
Neoplasias secundarias tanto de
leucemias como de rganos slidos
de entre 5 y 20 veces

CAMINOS FUTUROS
La NWTS se enfoca en objetivos como:
Determinar la incidencia de condiciones mdicas
que amenazan la vida en sobrevivientes de tumor
de Wilms
Determinar los ndices de mortalidad en pacientes
que tuvieron TW
Determinar el riesgo de complicaciones en el
embarazo y problemas reproductivos en
sobrevivientes
Determinar la frecuencia de tumor de TW y otros
cnceres en familiares de nios afectados por TW.

Bibliografa
ONeill, J. Pediatris Surgery, 6 edicin
Davidoff AM, Giel DW, Jones DP, et al. The
St Jude Children's Research Hospital
experience
"The importance of aneuploidy screening
in reciprocal translocation carriers". Pujol,
A; Benet, J; Staessen, C; Van Assche, E;