Drogas antianginosas

Tema: Drogas antianginosas

Sumario: Clasificacin.
Acciones
y
mecanismo de accin. Breve farmacocintica.
Efectos indeseables. Usos teraputicos.
Contraindicaciones. Presentacin y vas de
administracin de: Nitratos y nitritos,
bloqueadores, anticlcicos.

La angina de pecho se desencadena cuando existe un suministro

inadecuado de oxgeno en relacin con las necesidades del
miocardio. En condiciones fisiolgicas existe un balance entre el flujo
sanguneo coronario y el consumo de oxgeno del msculo cardaco,
pero cuando el equilibrio se rompe sobreviene el sndrome. En
general, la isquemia aparece cuando existe una restriccin del flujo
sanguneo coronario provocada por una estenosis fija de los vasos
sanguneos (lesiones arterioesclerticas), o una estenosis dinmica
transitoria (vasoespasmo). Esto lleva a una subperfusin de las
clulas subendocrdicas, disminucin del volumen latido, aumento de
la presin de llenado del ventrculo izquierdo y aumento de la presin
intramiocrdica de la pared, lo cual puede producir un aumento de las
dimensiones cardacas, lo que incrementa an ms las demandas de
oxgeno por el miocardio.

Los factores que determinan las necesidades de oxgeno por el

miocardio son:
1) Contractilidad (F. de contraccin).
2) Frecuencia cardaca.
3) Tensin intramiocrdica de la pared.
Existen 2 tipos de angina de pecho:
1)Anginadeesfuerzo: relacionada con un aumento de las
demandas de oxgeno por el miocardio (lesiones arterioesclerticas),
desencadenada por ejercicio o stress.
2)Anginavariante(dePrinzmetal): relacionada con un inadecuado
aporte de oxgeno al miocardio (vasoespasmo asociado o no a
lesiones arterioesclerticas). El dolor aparece en el reposo.

Todo esto sugiere 2 vas farmacolgicas para tratar la

angina:
1)Disminuir la presin de llenado ventricular izquierdo.
(Ej: Nitroglicerina).
2)Disminuir las demandas de oxgeno del miocardio
(Ej: Bloqueadores).

DROGASANTIANGINOSAS.CLASIFICACIN

1.-NitratosyNitritos (Nitro vasodilatadores)

Accinrpida
Nitrito de amilo,
Trinitrato de Glicerilo (Nitroglicerina)
AccinProlongada
Tetranitrato de pentaeritritol(Nitropental)
Tetranitrato de Eritritilo.
Dinitrato de Isosorbide (Nitrosorbide)
Hexanitrato de Manitol.

NITRATOS Y NITRITOS
Son los frmacos antianginosos ms antiguos, se
conocen desde el siglo XIX, y en la actualidad se siguen
empleando frecuentemente en la cardiopata isqumica.
Dentro de este grupo y en general de las drogas
antianginosas la Nitroglicerina constituye la droga ms
utilizada y se mantiene como la piedra angular en el
tratamiento de la angina.

Acciones farmacolgicas:
* Relajacin arteriolar y venosa.
* Disminucin de la TA que conlleva a un aumento de la
frecuencia cardaca (taquicardia) y fuerza de contraccin.
Relajan msculo liso bronquial, biliar, del TGI, ureteral y
uterino.

MECANISMODEACCION:
1.- Relajan msculo liso arteriolar y venoso.
a) Venodilatacin: La disminucin de la resistencia venosa provoca una disminucin
del R.V y por lo tanto de la presin de llenado ventricular y de las demandas de
oxgeno por el miocardio. Al disminuir la tensin intramiocrdica, aumenta la perfusin
a travs de la pared ventricular lo que favorece la perfusin endocrdica (disminuye
precarga).
b) Vasodilatacin arterial: Esto disminuye la resistencia vascular perifrica, disminuye
el trabajo cardaco y por lo tanto disminuye el consumo de oxgeno por el corazn
(disminuye postcarga).
2.- Pueden provocar redistribucin del flujo miocrdico a favor de las regiones ms
hipxicas desde las zonas epicrdicas a las endocrdicas isqumicas por
vasodilatacin de los vasos epicrdicos conductivos mayores. Esto lo hacen sin
aumentar el flujo coronario total.
3.- Activan la guanilatociclasa, que aumenta sntesis de GMPc, que activa a
proteinkinasa, que desfosforila las cadenas ligeras de miosina (impidiendo la formacin
del complejo actina-miosina y afectando la contraccin del msculo liso vascular).

Toxicidades:
-Cefalea (ms frecuente), puede ser severa y persistente (por vasodilatacin). Puede haber
tolerancia o ceder si se disminuye la dosis.
-Tolerancia en administracin crnica.
-Menos frecuentes:
*Hipotensin (fundamentalmente ortosttica).
*Debilidad, mareos, lasitud, vrtigos (por sobredosis,
ceden al
disminuir el medicamento).
*Taquicardia.
*TGI: nuseas, vmitos, dispepsias por administracin
por va oral.
*Erupciones cutneas (Nitropental), dermatitis y
metahemoglobinemia.
*Enrojecimiento de reas de rubor (Nitrito de amilo).
*Sndrome de retirada.
Sobre todo en trabajadores expuestos crnicamente a
nitratos: Cefaleas,
mareos, infartos y muerte. Se cree que se deba a vasoconstriccin de rebote en las
arterias coronarias.
La supresin de nitratos orgnicos debe hacerse de forma gradual de 4-6 semanas para evitar
este cuadro.

Tolerancia a los nitratos:

El desarrollo de tolerancia constituye uno de los principales problemas de la
teraputica con nitratos. Se observa con la administracin prolongada y
continua y con altas dosis de nitratos y se caracteriza por la disminucin de la
eficacia antianginosa. Aparece con rapidez (12 a 24 horas de continua
exposicin a todos los nitratos de accin prolongada y con la infusin
intravenosa) y desaparece aproximadamente a las 12 horas de haber
suspendido la medicacin. Raramente se produce cuando los nitratos se
administran de forma intermitente, por va sublingual, como ocurre en el
tratamiento de las crisis agudas de angina.
Dependencia:
El tratamiento con nitratos no debe ser suspendido bruscamente ya que puede aparecer un
vasoespasmo de rebote de los vasos coronarios. La suspensin debe hacerse de forma
gradual.

Contraindicaciones:
Intolerancia a nitratos orgnicos.
Glaucoma (pueden aumentar la presin intraocular e
intracraneana).
Conjuntamente con el alcohol: hipotensin ortosttica.
Embarazo.
Hipotensin postural grave.
Hipovolemia .
anemia severa.
Glaucoma de ngulo estrecho.

UsosTeraputicos.(Angina Clsica y variante)

Crisisagudadeanginaoprofilaxisacortoplazo:La nitroglicerina por va
sublingual es el tratamiento de eleccin en las crisis agudas as como cuando el objetivo
del tratamiento es prevenir su aparicin (ej. ejercicio, estrs) . El dinitrato de isosorbida,
por la misma va es el tratamiento alternativo. Si despus de tres aplicaciones
sublinguales, separadas por perodos de 5 minutos, el dolor no cede, se debe descartar
la existencia de un infarto del miocardio.
Anginaestablecrnica: Los nitratos reducen las necesidades miocrdicas de oxgeno.
y son tiles en este tipo de angina.
Anginavasoespstica: Son de utilidad ya que disminuyen el vasoespasmo coronario.
Anginainestable:Los nitratos producen efectos beneficiosos, reducen el vasoespasmo
y alivian el dolor. No han demostrado reducir la mortalidad ni el riesgo de infarto.
Infartoagudodelmiocardio:La nitroglicerina alivia el dolor, mejora la funcin
ventricular y reduce la congestin pulmonar. No existe evidencia de que disminuya la
mortalidad.

OtrasAplicacionesTeraputicas:

Se utilizan enel tratamiento de la insuficiencia cardaca.

Para ms detalles ver el captulo correspondiente de este
texto. Tambin se han utilizado en la hipertensin pulmonar,
en la preeclampsia, y la prevencin del sangramiento por
vrices esofgicas.

BETABLOQUEADORES.
Los bloqueadores beta se han utilizado ampliamente desde la
dcada del 60 en el tratamiento de diversas enfermedades
cardiovasculares. Son frmacos de primera eleccin en el
tratamiento de la cardiopata isqumica. A pesar de que poseen una
excelente relacin costo-efectividad, han sido subutilizados, tal vez
por el temor a sus efectos adversos as como al desarrollo de
nuevos frmacos.
Como drogas antianginosas solo son efectivas en el tratamiento de
la angina clsica (de esfuerzo), pudiendo empeorar la angina
variante, ya que ellas aumentan la resistencia vascular coronaria.

ElPropranolol(yelNadolol) son los bloqueadores inespecficos

ms utilizados en la angina y tienen acciones farmacolgicas
similares.

ACCIONESFARMACOLOGICAS:
* Disminuyen la demanda de oxgeno del corazn en reposo y durante el ejercicio.
Durante el ejercicio, el stress o el fro hay aumento de la actividad simptica,
liberndose catecolaminas, lo que aumenta la frecuencia cardaca, la fuerza de
contraccin y el consumo de oxgeno miocrdico. Los bloqueadores se oponen a
los efectos de las catecolaminas.
En los pacientes con angina estable, los bloqueadores beta adrenrgicos aumentan
la tolerancia al ejercicio y reducen el consumo de nitroglicerina. Son eficaces en la
angina de esfuerzo, sin embargo, estn contraindicados en la angina variante de
Prinzmetal ya que ellos pueden agravar el vasoespasmo, como consecuencia del
predominio de la actividad de los receptores alfa en los vasos coronarios, al estar
bloqueados los receptores beta. En el tratamiento de la angina inestable, del infarto
agudo del miocardio y en su prevencin secundaria, son frmacos de primera lnea.
Todos los bloqueadores beta tienen una eficacia antianginosa similar. Sin embargo
en el tratamiento de la angina, se prefieren los antagonistas puros en vez de los que
poseen actividad simpaticomimtica intrnseca (agonistas parciales), ya que los
primeros reducen la frecuencia cardaca en mayor grado.

Efectoshemodinmicos:
La reduccin de las necesidades miocrdicas de oxgeno es la accin
antianginosa fundamental de los bloqueadores beta. Este efecto lo
producen al inhibir competitivamente los efectos de las
catecolaminas sobre los receptores beta-1 cardacos y que trae
como consecuencia una reduccin de la frecuencia cardaca
(cronotropismo negativo), de la conduccin aurculoventricular y de la
contractilidad miocrdica (inotropismo negativo). De esta forma, los
bloqueadores beta adrenrgicos disminuyen dos determinantes
mayores del consumo de oxgeno por el miocardio Adems, reducen
la presin arterial.

Mecanismodeaccin:

La estimulacin de los receptores beta por agonistas, produce efectos opuestos en

el corazn y en el msculo liso vascular.
De manera general, los agonistas beta adrenrgicos estimulan la adenilciclasa al
interactuar con sus receptores. Esta enzima promueve la formacin de
35monofosfato cclico de adenosina (AMPc) a partir del trifosfato de adenosina
(ATP). En el corazn, el incremento del AMPc facilita la entrada de calcio al
miocito, activndose el mecanismo contrctil. En el msculolisovascular, el
AMPc inhibe a la quinasa que fosforila las cadenas ligeras de miosina. Para que
ocurra la interaccin entre la actina y la miosina, las cadenas ligeras de miosina
deben estar fosforiladas. Como los agonistas beta incrementan los niveles de
AMPc, impiden la activacin del mecanismo contrctil y la contraccin del vaso.
As, normalmente, durante el ejercicio, cuando existe un incremento de la
actividad simptica, el corazn se contrae con mayor fuerza y se produce
vasodilatacin coronaria. Por tanto, cuando se administran antagonistas de los
receptores beta, disminuye la formacin de AMPc, con la consecuente disminucin
de la actividad cardaca y el aumento de la resistencia vascular coronaria .

EFECTOS BENEFICIOSOS EN LA ANGINA

Disminuye la frecuencia cardiaca por bloqueo 1
Disminuyen la contractibilidad, disminuyen la TA y todo
esto disminuye el consumo de oxgeno del miocardio
Disminuye los efectos simpticos sobre el corazn.
Sin embargo pueden aparecer efectos perjudiciales:
La disminucin de la contractibilidad lleva a un aumento
de la presin de llenado ventricular izquierdo, aumenta
volumen cardaco, aumento del consumo de oxgeno por
el miocardio.
Aumento de la resistencia al flujo sanguneo coronario
disminuyendo el flujo coronario total.
Prolonga el tiempo de eyeccin ventricular.

VENTAJAS DE LA ASOCIACION ENTRE NITRATOS

ORGANICOS Y BLOQUEADORES.
Tienen accin sinrgica debido a:
1) El aumento del volumen cardaco producido por propranolol
es contrarrestado por una disminucin de la precarga
producida por los nitratos.
2) El propranolol antagoniza la taquicardia refleja y el aumento
de la contractilidad producida por los nitratos.

TOXICIDADES:
ACV: Bradicardia, disminucin del GC, bloqueo A-V, pueden agravar o
precipitar IC (por disminucin de contractibilidad). Vasoconstriccin
con ausencia de pulsos perifricos (fenmeno de Raynaud,
claudicacin intermitente, puede llevar a gangrena).
A.Respiratorio: Broncoespasmo.
SNC:Cuadro similar a Miastenia gravis, pesadillas, trastornos del
sueo, depresin.
TGI:Nuseas, vmitos, diarreas, dolores abdominales, constipacin,
flatulencia, sequedad de la boca.
Metablicas:Enmascara los sntomas de la hipoglicemia.
Fenmeno de rebote: Por supresin brusca: angina y hasta IMA.

UsosTeraputicos:
1-Anginaestable: Son los frmacos de primera lnea en el tratamiento inicial de la
angina estable crnica, si no existe contraindicacin para su uso. Ellos reducen la
mortalidad en pacientes con infarto previo y en pacientes con hipertensin. Cuando
se suspenden de forma brusca, puede aparecer una exacerbacin de las crisis de
angina e infarto del miocardio, por lo que deben retirarse gradualmente.
2-Anginainestable: Son frmacos de primera eleccin en todos los pacientes sino
existe contraindicacin para su uso, ya que alivian los sntomas, estabilizan la
angina y reducen el riesgo de progresin al infarto.
3-Infartodelmiocardio: Los bloqueadores beta adrenrgicos reducen la mortalidad
a corto y a largo plazo y reducen los reingresos hospitalarios por insuficiencia
cardaca. Las evidencias recomiendan su administracin precoz, salvo que exista
contraindicacin absoluta. En las etapas tempranas, reducen el riesgo de fibrilacin
ventricular, disminuyen el tamao del infarto y previenen la ruptura cardaca. En la
prevencin secundaria del infarto, ellos reducen el riesgo de reinfarto y de muerte
sbita, por lo que el tratamiento debe continuar indefinidamente.

OtrasAplicacionesTeraputicas:
Los bloqueadores beta adrenrgicos tambin se utilizan en el tratamiento de la
hipertensin arterial, la insuficiencia cardaca y las arritmias cardacas (ver
captulos correspondientes), as como en la tirotoxicosis, la ansiedad, la migraa y
en el sndrome de abstinencia alcohlica.
CONTRAINDICACIONES:
Asma bronquial.
Bradicardia sinusal.
Bloqueo A-V.
Shock cardiognico.
Insuficiencia vascular perifrica.
Diabetes mellitus.
Insuficiencia cardaca.
Angina variante.

PRESENTACION:
Propranolol: Tab 10,20,40 y 80 mg. Dosis: 40-240 mg.
Amp 1 mg/1 ml ---> IV
Nadolol: Tab. 40, 80, 120, 160 mg. V. Oral.

BLOQUEADORESDELOSCANALESDELCALCIO
Los bloqueadores de canales de calcio se empezaron a
utilizar en Europa y Japn, durante la dcada del 60.
Actualmente estn disponibles en todo el mundo. Los
primeros que se emplearon fueron el verapamilo, el
diltiazem y la nifedipina, para el tratamiento de la
cardiopata isqumica y la hipertensin arterial. El
verapamilo y el diltiazem tambin se han usado en las
arritmias supraventriculares.

Propiedadesqumicasyclasificacin:
Los BCC son frmacos de origen sinttico, que tienen estructuras qumicas
diferentes. Pertenecen a tres grupos qumicos: fenilalquilamina, benzotiazepina y
dihidropiridina. Los frmacos prototipos de cada grupo son el verapamilo, el
diltiazem y la nifedipina respectivamente. Actualmente existen otros agentes
dihidropiridnicos de segunda generacin entre los cuales se encuentran la
nicardipina, nimodipina, isradipina, nisoldipina, nitrendipina, felodipina, amlodipina,
lacidipina, nivaldipina y lercanidipina. En el tratamiento de la cardiopata isqumica
todos son eficaces.
Dado que existen claras diferencias entre los efectos farmacolgicos de las
dihidropiridinas y los del verapamilo y el diltiazem, algunos autores los clasifican en:
-Bloqueadoresdecanalesdecalciodihidropiridnicos: actan ms
selectivamente sobre el msculo liso vascular que sobre el corazn.
-Bloqueadoresdecanalesdecalcionodihidropiridnicos: deprimen de
forma ms selectiva el miocardio y los nodos sinusal y aurculo-ventricular, que el
msculo liso vascular (verapamilo y dlitiazem).

MecanismodeAccin:
Los bloqueadores de canales de calcio disminuyen la entrada de calcio,
a travs de los canales lentos dependientes de voltaje tipo L, al
msculo liso vascular y al msculo y tejido de conduccin elctrica del
corazn e impiden la participacin de esta sustancia en el mecanismo
contrctil.

Acciones Farmacolgicas:
Aumentan el aporte de oxgeno al miocardio debido a
potente accin vasodilatadora de vasos coronarios.
Disminucin indirecta de las demandas de oxgeno
por el corazn al disminuir el trabajo cardaco externo por
disminucin de la TA. (Disminucin de TA implica
disminucin trabajo cardiaco, implica disminucin de
oxgeno).
Disminucin directa de las demandas de oxgeno al
disminuir actividad metablica del msculo cardaco.

EFECTOSINDESEABLES:
SON SECUNDARIOS A:
-Vasodilatacin.
-Depresin de la contractilidad.
-Depresin del nodo sinusal.
-Depresin de conduccin A-V.

Los efectos adversos que producen los bloqueadores de canales de

calcio estn relacionados con sus efectos sobre el sistema
cardiovascular fundamentalmente. En general son bien tolerados.

Nifedipina
Frecuentes:por la vasoduilatacin;rubor, cefalea, palpitaciones,
sncope y mareo (40% de los pacientes que la consumen). Adems,
produce nuseas, hipotensin postural, desvanecimiento y debilidad
(desaparecen al disminuir la dosis), edemas perifricos por dilatacin
precapilar, que no responden a los diurticos.
Con la nifedipina de accin corta se ha reportado dolor anginoso
(aumento del trabajo cardaco o deficiente perfusin coronaria) e
infarto agudo del miocardio, as como empeoramiento de la
insuficiencia cardaca en pacientes que utilizan bloqueadores.
Ocasionales: falta de aire, tos, congestin nasal, calambres
musculares, mialgias, cansancio inusual y constipacin.
Raras:reacciones alrgicas (rash, urticaria), artritis, trastornos
gastrointestinales y gingivitis.

Verapamilo
Frecuentes:Por va oral es bien tolerado, la constipacin es lo ms
comn. Cuando se administra por va intravenosa, puede producir
reacciones graves como son bradicardia severa, asistolia,
hipotensin, bloqueo de la conduccin aurculoventricular e
insuficiencia cardaca. Estas reacciones se observan sobre todo en
los pacientes con alteraciones del nodo sinusal, trastornos de la
conduccin aurculo-ventricular o que estn recibiendo tratamiento
con bloqueadores beta adrenrgicos.
Ocasionales: nuseas, cefalea, mareo, vrtigo, rubor, edemas
perifricos, astenia, hipotensin, falta de aire.
Raras: alteraciones del sueo, visin borrosa, diarrea, alopecia,
calambres musculares, fatiga, parestesias, dolor en las encas y en la
cara, epigastralgia y hepatotoxicidad.

Diltiazem
Frecuentes: vrtigo, debilidad, cefalea, edemas perifricos,
bradicardia.
La administracin del frmaco por va intravenosa, puede producir
efectos similares a los ya descritos para el verapamilo cuando se
administra por esta va.
Ocasionales:astenia, temblor, insomnio, nusea, constipacin, dolor
abdominal, rubor.
Raras: alteraciones del sueo, nerviosismo, trastornos psiquitricos,
diarrea, vmito, sequedad de la boca.

AplicacionesTeraputicas:
1-Anginavariante:Son de eleccin para controlar la angina inducida por vasoespasmo coronario.
2-Anginaestable: Los bloqueadores de canales de calcio de liberacin sostenida o los de accin
prolongada se deben combinar con los bloqueadores beta cuando la teraputica inicial con estos
ltimos no controlan los sntomas .Tambin es el tratamiento alternativo en los pacientes que no
pueden recibir bloqueadores beta adrenrgicos. Las dihidropiridinas de accin rpida estn
contraindicadas.
3-Anginainestable: Los bloqueadores de canales de calcio no son frmacos de primera eleccin.
Las dihidropiridinas de accin rpida estn contraindicadas. Slo deben indicarse cuando la
teraputica con aspirina, heparina, bloqueadores beta y nitratos no mejoran la isquemia.. Se usan
como frmacos de segunda lnea siempre combinados con bloqueadores beta adrenrgicos. El
verapamilo y el diltiazem se utilizan si existe contraindicacin a los bloqueadores beta, o cuando se
sospecha espasmo coronario, pero no son recomendables si existe disfuncin del ventrculo
izquierdo.
4-Infartodelmiocardio: No se recomiendan. Las dihidropiridinas estn contraindicadas.El
diltiazem y el verapamilo podran utilizarse si los bloqueadores beta adrenrgicos estn
contraindicados y siempre que no exista disfuncin ventricular izquierda, insuficiencia cardaca o
bloqueo aurculo-ventricular.
5-Arritmiassupraventriculares: Tanto el verapamilo como el diltiazem reducen la frecuencia de
descarga del nodo sinusal y retardan la conduccin aurculo-ventricular por lo que son de utilidad en
el tratamiento de las taquicardias supraventriculares.

OtrasAplicacionesTeraputicas
Los bloqueadores de los canales de calcio tambin se han utilizado
en el tratamiento de la hipertensin arterial, hemorragia
subaracnoidea, fenmeno de Raynaud, en la migraa y en el
espasmo esofgico.

Contraindicaciones
Nifedipina:insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica, estenosis
artica, angina inestable (en ausencia de bloqueo beta), infarto
agudo del miocardio, taquicardia preexistente, shock cardiognico y
cardiomiopata hipertrfica obstructiva.
Verapamilo: bloqueo AV de segundo y tercer grado, enfermedad del
nodo sinusal, bradicardia severa, insuficiencia cardaca, taquicardia
ventricular con complejo QRS amplio, sndrome de Wolff-ParkinsonWhite complicado por fibrilacin auricular. Las contraindicaciones del
diltiazem son similares a las del verapamilo.

PRESENTACIN:
Nifedipina cp. 10 mg.V.oral y Sublingual

1-2 cp 3v/d.

Verapamil

Tab 40,80 y 120mg

Amp 5mg/2ml IV

V.oral 320-480mg/d
(escalonadamente).

Diltiazem

Tab 30 y 60mg. V. oral 30-60mg 3-4v/d.

Estrategia Teraputica de la Cardiopata

Isqumica:
Control de los factores de riesgo coronario
Cumplimiento de las medidas no farmacolgicas
Cumplimiento del tratamiento farmacolgico
Con frecuencia, para controlar la sintomatologa de la
angina y evitar la aparicin de episodios isqumicos en
los pacientes con enfermedad coronaria crnica., es
necesario prescribir ms de un frmaco antianginoso.