UNIVERSIDAD NACIONAL

SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Varices de Miembros
inferiores.
Docente: Dr. Amrico Morales Alfaro
Presentado por: Amrico Jaime Quispe
Cod: 032189-C
Cusco - 2011-I

DEFINICIN

Se denomina vrice a la
dilatacin, elongamiento y
tortuosidad de una vena
acompaada de insuficiencia
valvular.

EPIDEMIOLOGIA
Es frecuente.
15% al 20% de la poblacin >
35.
+ f en mujeres de raza blanca.
gneros de vida y profesiones.

BREVE RECUERDO
ANATMICO

El sistema venoso de
retorno de los
miembros inferiores
consta de tres
sistemas importantes:

sistema venoso
profundo
sistema venoso
superficial
sistema venoso
comunicante

Sistema venoso
profundo

Sistema venoso
superficial

Sistema reticular,
ramas laterales o
comunicantes

Sistema venoso
perforante

HISTOLOGIA

est formada por tres tnicas cuando el calibre de la

vena es suficiente:
La intima: tejido endotelial que se repliega y forma las
vlvulas.
La media: fibras musculares lisas y elsticas. El tejido
fibroso predomina en las venas prximas al corazn y el
tejido muscular en las venas de los miembros inferiores.
La adventicia: tejido conjuntivo, elementos elsticos,
musculares y nerviosos

FISIOLOGIA Y
FISIOPATOLOGIA

El sistema venoso recolecta la sangre perifrica

capilar para llevarla al corazn derecho. Mantiene la
volemia por su propiedad de capacitacin ya que en
ella est el 75% del volumen total circulante. El flujo
venoso en los miembros inferiores se realiza en un
sistema que presenta un dbil empuje asociado a un
sistema aspirante provisto de poderosas bombas de
inyeccin lateral (las masas musculares) y orientado
por el sistema valvular.

El retorno venoso se efecta en el 80% por el SVP y

solo el 20% por el SVS.

Factores que
modifican el retorno
venoso

a. Dificultan:

Fuerza de la gravedad: P Hidr. en el ortostatismo.

Aum. de la P intraabdominal y torcica: lo que cierra

las vlvulas del SVS y SVP.

Viscosidad sangunea: disminuye la velocidad de

retorno.

Vis a fronte: resistencia al flujo que opone el circuito

corazn-venas.

Factores que
modifican el retorno
venoso

b. Favorecen:

Aplastamiento venoso plantar: el aplastamiento a

cada paso de la suela venosa de Lejars (venas
metatarsianas, arcadas y marginales de la planta del
pie)
Vis a tergo: es el residuo de la fuerza propulsora del
ventrculo izquierdo transmitida a las venas a travs
de los capilares y anastomosis arterio-venosa.
Bomba muscular de la pantorrilla: contraccin y
relajacin.
En reposo y en la posicin horizontal la circulacin en
el SVS y SVP es independiente.
Vlvulas (mecanismo antirreflujo):
Mecanismo respiratorio:
Pulsacin de las arterias perivenosas:

DINAMICA DE LA CIRCULACION VENOSA

EN LOS MIEMBROS INFERIORES

1) Flujo venoso: ley de HagenPoiseuille, el flujo es:

a) Proporcional al gradiente de
presin y al dimetro de la vena.
b) Inversamente proporcional a la
longitud de la vena y a la
viscosidad sangunea.

DINAMICA DE LA CIRCULACION VENOSA

EN LOS MIEMBROS INFERIORES

2) Sentido circulatorio:

a) Venas superficiales.

b) Perforantes.

acostado, safena interna, desde el punto de inyeccin maleolar hasta la

femoral.
de pie y durante la marcha, depende de las perforantes.

durante la marcha. La sangre circula de la superficie hacia la profundidad,

esfuerzos musculares, ciertas perforantes valvuladas dejan pasar el exceso
sanguneo hacia la red superficial,

c) Venas profundas.

Se observan detenciones, aceleraciones y, a veces, hasta inversiones

pasajeras de la circulacin.

DINAMICA DE LA CIRCULACION VENOSA

EN LOS MIEMBROS INFERIORES

3) Velocidad de la circulacin.

La velocidad de la corriente venosa es muy

variable, segn
el calibre del vaso
la posicin del individuo.
Vara con la edad del sujeto
Cuanto ms cerca este del corazn

DINAMICA DE LA CIRCULACION VENOSA

EN LOS MIEMBROS INFERIORES

4) Presin venosa. Depende de factores locales:

fuerza de la gravedad,

fuerza de propulsin de la sangre. As en el tobillo, la presin venosa en

decbito es de 11 - 18 mmHg., en sedestacin de 56 mmHg. y en
ortostatismo de 85 mmHg. Durante la marcha el pie que no se apoya
tiene una menor presin venosa, la cual va disminuyendo tras un cierto
tiempo de deambulacin.

Al discurrir la sangre por el sistema venoso lo hace, a baja presin, con

una viscosidad elevada, con turbulencias por la interposicin de las
vlvulas venosas y con tendencia a sufrir ectasias por la distensibilidad
de las paredes. En definitiva existe una predisposicin a la aparicin de
trombosis y lcera crnica de los miembros inferiores.

ETIOPATOGENIA

desequilibrio de la relacin normal

entre las presiones intravasculares
y la estructura y condiciones
funcionales de la pared y vlvulas
venosas.

Predisponen:

pobreza valvular desde el cayado

safeno interno hasta el corazn (la cava
es avalvulada y la ilaca puede carecer
de vlvula o son insuficientes),
la hipertensin gravitacional
ortosttica,

Desde el punto de vista

etiopatognico las vrices se
clasifican en dos grandes grupos.

Vrices Primitivas o
Esenciales.

Son las ms frecuentes 90%.

Existe predisposicin gentica-hereditaria a

padecerlas.

factores desencadenantes como el embarazo la

obesidad, aumento de la presin intraabdominal,
hormonales, actividades que obligan a permanecer
de pie mucho tiempo, sedentarismo, etc.

Vrices Secundarias.

Representan el 10% de las vrices.

1- Vrices Postflebticas: Son las ms frecuentes se

generan en la hipertensin venosa originada en la
recanalizacin avalvular de las venas profundas
secundarias a la obstruccin flebtica.
2- Malformaciones Venosas: Congnitas, debidas a
hipoplasia o agenesia del sistema venoso profundo.
3- Fstulas arterio-venosas: Pueden ser:

*Adquiridas o postraumticas, que son nicas, sectoriales,

unilaterales que se acompaan de soplo y frmito.
*Congnitas: donde adems de vrices existe un miembro
hipertrfico y elongado con angiomas sectoriales(sndrome de Klipell
Trenaunay)

Clasificacin segn la
morfologa.

1- Cilndricas:

2- Serpiginosas:

Constituye la forma mas frecuente y precoz.

A la dilatacin vascular se une un alargamiento
que obliga a la vena a plegarse sobre s y a
adoptar aspecto flexuoso.

3- Saculares:

Parecen venas normales de mayor calibre,

se presentan en el trayecto de la safena interna.

en la parte alta de la safena interna y en la

rodilla, son mltiples. Constituyen tumores
redondeados, lisos y reducibles; alcanzan gran
tamao y corresponde a la desembocadura de
una comunicante.

4- Varculas o vrices intradrmicas:

Son dilataciones de las vnulas intradrmicas,

localizadas en la pierna y en el pie. Por su asiento
superficial, la sangre transparenta a travs de la
piel, pareciendo finas arborizaciones estrelladas o
penniformes, azuladas o rojizas.

CLASIFICACION DE
HACH
Vrices del territorio de la vena safena interna

Grado 1:

de la rama lateral incipiente de la vena accesoria lateral.

Punto de insuficiencia proximal localizada en el hiato safeno.
Insuficiencia troncal mnima de 1 cm a 3 cm. de longitud.

Grado 2:

de la rama lateral incipiente de la vena accesoria lateral y de la vena

safena accesoria.
Punto de insuficiencia proximal localizada en el hiato safeno; el distal,
en la vlvula competente de la vena safena interna en el centro del
muslo.
Insuficiencia del tronco aproximadamente 15 cm. entre la ingle y el
centro del muslo.

Vrices del territorio de la vena safena interna

Grado 3:

con insuficiencia de las ramas laterales del muslo, as como de la vena

arqueada anterior y posterior.
Punto de insuficiencia proximal se encuentra en el hiato safeno, el
distal a la altura de la cabeza de la tibia.
Insuficiencia troncal todo el muslo y regin de la rodilla.

Grado 4:

con destruccin de todas las vlvulas troncales y de las ramas

laterales.
Punto de insuficiencia proximal localizada en el hiato safeno; el distal, a
la altura del malolo interno.
Insuficiencia de venas perforantes Cocket I, II y III y May, insuficiencia
incompleta de la vena safena externa.

CLASIFICACION CLINICA DE
INSUFICIENCIA VENOSA

El CEAP clasifica la insuficiencia venosa en base a la

clnica, etiopatogenia, anatoma patolgica y fisiopatologa.
Esta clasificacin est basada en los signos y sntomas de
la enfermedad que son importantes para evaluar la
probabilidad del desarrollo futuro de una lcera. De
acuerdo a la clnica podemos clasificarla en:

CEAP 0: sin evidencia clnica de vrice.

CEAP 1: miembros con venas varicosas solamente.
CEAP 2: miembros con venas varicosas sintomticas (dolor).
CEAP 3: vrices sintomticas con edema.
CEAP 4: miembros varicosos, afectados por lipodermatoesclerosis pero
sin lcera.
CEAP 5: presencia de lcera venosa cicatrizada
CEAP 6: presencia de lcera venosa activa.

El grado de CEAP de la insuficiencia venosa crnica est

asociado con un aumento en el nmero y dimetro de las
venas perforantes (VP) de la pantorrilla, la relacin con el
dimetro es la siguiente:

CEAP
CEAP
CEAP
CEAP

0: VP con un dimetro medio de 2 mm. Rango entre 1-3 mm.

2/3: VP con un dimetro medio de 3 mm. Rango entre 2-4 mm.
4: VP con un dimetro medio de 4 mm. Rango entre 3-5 mm.
5/6: VP con un dimetro medio de 4 mm. Rango entre 3-5 mm.

FACTORES A TENER EN CUENTA

PARA PREVENIR LAS VARICES
Quienes tienen predisposicin a tener vrices deben
evitar:

El sobrepeso.
Permanecer en forma prolongada de pie o sentado.
Las exposiciones prolongadas al sol, especialmente
en posicin inmvil.
El calor directo sobre las piernas de estufas, agua
muy caliente, cera de depilar a alta temperatura.
Los climas calurosos y hmedos, por eso, es mejor
pasar las vacaciones en la montaa o en el mar.
Las medias con elsticos fuertes que dificulten la
circulacin de las pantorrillas.
El calzado muy ajustado.

COMPLICACIONES
1) Varicoflebitis:

es un proceso inflamatorio no infeccioso, cursa con febrcula, dolorabilidad

en el trayecto comprometido y enrojecimiento de la piel, cede simplemente
con antinflamatorios.
2) Tromboflebitis superficial: a los sntomas de la flebitis se le agrega
induracin de la vena comprometida y ligero disconfort en la zona afectada.
3) Ulcera varicosa: se califica de ulcera varicosa la desarrollada en la regin
maleolar como consecuencia de la hipertensin venosa ortosttica presente
en los varicosos.
4) Varicorragia: es una complicacin aguda, relativamente frecuente en los
varicosos, es la rotura de una varice seguida de una hemorragia mas o
menos abundante. Puede ser;
Externa: se presente tras un ligero traumatismo o sin l incluso durante
la noche en cama.
Subcutneas: se caracterizan por la aparicin de un hematoma o
equimosis en un varicoso, acompaado de ligero dolor.
Subaponeurticas: se caracterizan por la aparicin brusca de un
intenso dolor en la pantorrilla, la equimosis solo aparece en la fase
tarda

CLINICA

aparicin de dilataciones flexuosas en las

piernas, dolor y edema.
Ms adelante experimentan sensaciones de
fatiga y pesadez que empeoran por el
ortostatismo prolongado y mejoran en
decbito elevando la extremidad.
Poco a poco las dilataciones venosas
aumentan; las vrices, primero circunscriptas
a la pierna se extienden al muslo.
Finalmente aparecen los trastornos cutneos:
cianosis, dermatitis, pigmentaciones y lceras.
Las molestias son mayores durante los
veranos, al revs de las enfermedades
arteriales; el calor determina una
vasodilatacin venosa que empeora la
dolencia.

El dolor puede presentar diferente modalidades,

siendo la ms comn la sensacin de pesadez,
cansancio, dolor gravativo o tensin en uno de los
miembros.
Otras formas dolorosas son: los dolores localizados a
un trayecto varicoso; las parestesias y prurito en la
topografa de las vrices y los calambres nocturnos
en reposo.
El edema se presenta al fin de la jornada, es blando y
reversible con el decbito.
De topografa maleolar al comienzo, puede ascender
con la evolucin del proceso varicoso.
Puede ser unilateral; en caso de ser bilateral
generalmente es asimtrico, lo que permite
diferenciarlo de otros edemas gravitacionales.

Las vrices primarias tienen como sntomas

acompaantes a las dilataciones venosas: ardor
plantar y en el trayecto de las venas dilatadas,
disconfort al estar mucho tiempo de pie; todas estas
molestias desaparecen cuando el paciente camina o
adopta la posicin horizontal (acostado).

Las vrices secundarias en cambio presentan

dolor, cansancio y pesadez de piernas al estar mucho
tiempo de pie e hinchazn de la pierna afectada
(edema venoso), estas molestias aumentan cuando
el paciente camina y demoran mucho en
desaparecer, cuando el paciente se acuesta.

Examen Clnico

a la inspeccin, con el paciente de pie y descalzo, se

observa cul de los sistemas superficiales importantes est
dilatado, vena safena interna y colaterales o a safena
externa

si hay aumento de volumen de uno o de los dos miembros

inferiores; si hay manchas ocres en los segmentos distales
de las piernas; si hay presencia de dermatitis, citratrices o
lceras.

Mediante la palpacin se puede detectar endurecimiento

del subcutneo (hipodermitis), si hay aumento de
temperatura en la vena dilatada o si ella se presenta
indurada (tromboflebitis).

La percusin nos sirve como test funcional valvular y

constatando si la onda percutana se trasmite

Test de exploracin venosa

Test de Brodie Trendelemburg
Sirve para explorar la normalidad de la
vlvula ostial, es decir la vlvula que est
situada en la desembocadura de la vena
safena interna en la vena Femoral y
consiste en lo siguiente:

Con el paciente acostado elevar la pierna

varicosa y vaciar las venas varicosas,

Colocar una ligadura elstica en la raz del

muslo ocluyendo la vena safena,

Poner de pie al paciente y observar las

venas de la pierna. Si no hay llene venoso
de arriba hacia abajo, despus de 17" las
venas empiezan a llenarse de abajo hacia
arriba como consecuencia del retorno
sanguneo normal; si en este momento, se
retira la ligadura y el llene venoso de arriba
hacia abajo es instantneo, las vrices

Test de exploracin venosa

Test de Perthes

Sirve para averiguar la presencia o

no de patologa venosa profunda,
con el paciente de pie se coloca
una ligadura elstica supracondlea
que ocluya la vena safena interna
y se invita al paciente a caminar; si
el paciente camina sin dolor ni
molestias, una o dos vueltas en la
sala de examen y las vrices
desaparecen, significa que el
sistema venoso profundo est
indemne; si por el contrario, el
paciente al caminar acusa
molestias y dolor en la pierna
examinada, es seal de que el
sistema venoso profundo est
enfermo u obstruido.

Test de exploracin venosa

Test de la percusin
Consiste en palpar a distancia la
onda que crea la percusin sobre
una vena, generalmente la
percusin se efecta en el
segmento ms distal (v.g. maleolo
int.) y la palpacin se hace a nivel
de rodilla (cara interna),
normalmente la onda percutoria no
debe palparse ms all de 7 cm de
tal manera que si uno percutiendo
en maleolo palpa la onda en rodilla,
es seal de que las vlvulas de la
vena safena estn insuficientes.
An ms: si percutimos en muslo y
palpamos la onda en la pierna es
seal de que las vlvulas estn
invertidas y la insuficiencia es

Exmenes auxiliares

Sicard y Forestier en 1922 fueron los

primeros en obtener flebogramas
humanos;Joao Cid dos Santos, en Portugal en
1938
la Flebografa ocupa un primersimo lugar en
el estudio de las vrices sobre todo en el
segmento distal (rodilla a maleolos) en que
es insustituible hasta la fecha.
En 1964, Baker utiliz el efecto Doppler para
el estudio de las flebopatas a base del
ultrasonido y en la actualidad el doppler a
colores est ocupando un lugar entre estos
exmenes.
Pletismografa y Fotopletismografa, para
algunos el examen auxiliar ms verstil en el
estudio de las flebopatas, analizando los
cambios de volumen del miembro afectado o
un sector de l.

La termografa cutnea que registra las

diferencias de calor en la piel de acuerdo al
llenado sanguneo;
la fotografa con Rayos infrarrojos para visualizar
la red subdrmica,
la tomografa computarizada y ltimamente la
Resonancia Magntica Nuclear.
En algunos problemas se recurre al uso de
sustancias radioactivas como el Tecnecio, para
una mayor precisin diagnstica. Es lgico
presumir que los ltimos exmenes
mencionados tienen un mayor costo, lo que en
nuestro medio, para el mayor volumen de
pacientes, los hace prohibitivos.

DIAGNOSTICO

La flebografa por ultrasonido permite la localizacin

anatmica precisa de anormalidades venosas e
identificar de manera confiable patologa aguda o
crnica en estos vasos.
La cuantificacon de reflujo venoso mediante Doppler
pulsante proporciona mediciones fisiolgicas que
permiten distinguir entre obstruccon del flujo venoso
y reflujo.

Tratamiento

Consiste en la eliminacin de la vena Safena

enferma, sus tributarias y concomitantemente la
ligadura de las venas perforantes, detectadas
insuficientes y que tiene mucho que ver con la
recidiva varicosa.

Si las vrices correspondieran al sistema de la vena Safena

externa, se procede igual:

Actualmente se estn planteando nuevos mtodos

quirrgicos tendientes a conservar la vena Safena y entre
ellas tenemos la tcnica de C.H.I.V.A. (tratamiento
conservador Hemodinmico de la insuficiencia venosa
realizado ambulatoriamente).

Otros autores reconocen la situacin de las comunicantes

mediante Endoscopa venosa y, mediante compresin del
sistema venoso profundo, reconocen las comunicantes
insuficientes y proceden a su seccin y ligadura.

A raz del uso de la vena safena interna en las

derivaciones aortocoronarias, se recomienda
conservar los segmentos indemnes de esta vena, a
travs de una safenectoma parcial selectiva.

Se usa anestesia epidural, el paciente deambula

apenas cesa el efecto anestsico y puede salir de
alta a su domicilio el mismo da. Analgsicos orales.
Las vendas se retiran al tercer da y los puntos al
stimo da.

Las indicaciones operatorias en un paciente con

vrices esenciales son: cuando la sintomatologa se
hace rebelde al tratamiento mdico-dietticofarmacolgico y cuando aparecen las complicaciones
antes mencionadas.

VENAS VARICOSAS SUPERFICIALES.

TRATAMIENTO

Se selecciona la opcin de no emprender tratamiento

en pacientes con varicosidades mnimas y
asintomticas; deportistas con troncos venosos
cilndricos, protuberantes y dilatados, y enfermos
mayores de 65 aos con varicosidades moderadas y
asintomticas que slo constituyen un problema
esttico.

Se recomienda tratamiento conservador en los casos

siguientes: embarazo, obesidad con peso corporal
20% mayor que el ideal, enfermedades febriles
crnicas o agudas, ditesis hmorragicas y estado
general de salud deficiente.

En estos pacientes, se emprenden las medidas

generales recomendadas para todos los enfermos
con venas varicosas. Hay que lavar diariamente las
extremidades con jabn neutro y lubricar la piel con
cualquier preparado que contenga lanolina.

El enfermo debe elevar las extremidades siempre

que le sea posible y por la noche ha de elevarse la
piesera del lecho, con colocacin de un bloque de 15
cm entre el piso y las patas de la cama. Un buen
dispositivo de compresin elstica es parte esencial
del tratamiento.

ESCLEROTERAPIA

Todos los agentes

esclerosantes producen
efectos histolgicos similares.
Las clulas endoteliales se
hinchan y se rompen despus
de la inyeccin.
La reaccin inflamatoria
aguda forma un trombo
rojizo.
Los agentes esclerosantes se
clasifican en:

a) osmticos
b) detergenteso
c) corrosivos.

Las vrices deben tratarse

ante el primer sntoma
aunque no sean visibles y
dolorosas, para evitar que
empeoren y aparezcan
complicaciones.

1- Esclerosis de pequeas venas (Escleroterapia):es una

tcnica de tratamiento que consiste en pinchar las
pequeas venas superficiales e inyectar un remedio
esclerosante que las hace desaparecer.
2- Diatermocoagulacin: es otro mtodo que hace
desaparecer de manera definitiva las pequeas vrices y
los pocos estticos capilares superficiales.
3- Mesoterapia: Consiste en pequeas inyecciones que se
realizan en la zona donde se encuentran las venas
afectadas, pero no se inyecta en el interior de ella, como
se hace en la esclerosis, sino alrededor, y debajo de la piel,
utilizando un material muy fino, casi indoloro.
4- Electrofulguracin: consiste en la aplicacin de
corriente alterna de alta frecuencia directamente sobre la
piel. No produce dolor, apenas un hormigueo. Es una de las
menos usadas y se aplica para personas alrgicas que no
toleran bien los otros tratamientos.

5- Micropuntura cromtica: Mediante inyecciones se

administra colgeno combinado con pigmentos. Se usa
para corregir las manchas que pueden quedar tras eliminar
una vrice con otro tratamiento.
6- Crioterapia: se hace con hielo seco. Se utiliza para
blanquear manchas y para algunos derrames superficiales.
7- Dermoabrasin: Para borrar los derrames de la dermis.
Se realiza un peeling de las capas superficiales de la piel,
que se retiran junto con los derrames. Sobre la zona se
hace una costra. Cuando cae queda la nueva capa de la
piel.
8- Microciruga: se hacen pequeos tajos y solo se extrae la
parte de la vena que est enferma Se realiza una anestesia
local y hay que vendar la zona operada entre 8 y 10 das.
Est recomendada para los casos ms serios que no
responden a los otros tratamientos.

9- Rayos lser: Se aplica a travs de pequeos pinchazos.

Es ideal para las mujeres con muchas vrices ya que
permite tratar una gran cantidad en una sola sesin. Si las
vrices son muy profundas, se recurre a la microciruga: se
hacen una o ms incisiones para el mejor acceso al lser.
En tres o cuatro sesiones se resuelve en forma intensiva lo
que de otro modo demandara meses de consulta.

Complicaciones
intraoperatorias

Por inexperiencia o falta de humildad del cirujano se

pueden producir las siguientes:

a) Ligadura y seccin de arteria femoral,

b) Ligadura, lesin y seccin de la vena femoral,
c) Lesin del cayado safeno,
d) Lesin de ganglios y colectores linfticos,
e) Lesin de nervio safeno.

El cirujano debe estar tcnicamente capacitado para

solucionar estos problemas, que generalmente se detectan
durante la intervencin a excepcin de la lesin
neurolgica que se hace evidente cuando el paciente
empieza a caminar.

Complicaciones
postoperatorias
inmediatas

Infeccin de herida operatoria; hemorragia de herida

operatoria; hematoma por ligadura inadecuada del cayado;
todas superadas con xito.

Mediatas

Linforragia, la ms severa, que incrementa la tasa de morbilidad, hipoestesias y anestesias distales; edema.
Estas tres ltimas ya no se presentan gracias al uso de
fleboextractores que traumatizan levemente los filetes
nerviosos y no lesionan vasos linfticos.

BIBLIOGRAFIA:

http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista100/insuficienc
ia_venosa.htm
. Revista de Posgrado de la Ctedra VIa Medicina N 100 Diciembre/2008 Pgina: 14-20 INSUFICIENCIA VENOSA.
VARICES DE MIEMBRO INFERIOR. DIAGNOSTICO POR ECODOPPLER.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/ci
rugia/tomo_i/cap_24-2_varices%20de%20miembros%20inferior
es.htm
Vrices de Miembros Inferiores
http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista98/varices_mie
m_inf.htm
. Revista de Posgrado de la Ctedra VIa Medicina - Facultad
de Medicina - UNNE - Octubre/2007 VARICES DEL MIEMBRO
INFERIOR

Gracias.

Aplausos. !