CARPETA 4

Ficha de identificacin
Primera parte del a historia clnica, considerada una de las ms importantes
porque aporta todos los datos sociodemogrficos del paciente.
Contenido de la ficha de identificacin:

Fecha y hora
Nombre completo
Edad
Sexo
Cdula
Ocupacin
Edo. Civil
Religin
Lugar de nacimiento
Lugar de residencia actual
Informante
Fecha de ingreso
Sala y cama
Credibilidad
Nombre del medico
Telfono o direccin
A quien avisar en caso de necesidad

Antecedentes heredofamiliares
Es un registro de las enfermedades presentes o pasadas de los padres,
abuelos, hermanos, hijos y otros miembros de la familia del paciente en
cuestin. Este nos revela patrones de ciertas enfermedades en una familia y
ayudan a determinar los factores de riesgo para stas y otras enfermedades.
Se debe revisar cada uno de los siguientes trastornos y registrar su ausencia o
presencia en la familia del paciente.

Hipertensin
Enfermedad coronaria
Infarto del miocardio
Niveles altos de colesterol y triglicridos
Accidente vascular cerebral
Diabetes
Enfermedad tiroidea o renal
Cncer (tipo)
Artritis
Tuberculosis
Asma o enfermedad pulmonar
Cefalea
Trastornos convulsivos
Enfermedades mentales
Suicidio
Adiccin a alcohol o drogas
Alergias
Hemofilia
Sfilis (abortos espontneos y su nmero, y partos prematuros)

A. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:
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Cardiopatas
Insuficiencia cardaca
Arritmias
Endocarditis
Hipertensin arterial sistmica (HAS)
Ateroesclerosis
Aneurismas
Insuficiencia arterial o venosa (vrices)

B. ENFERMEDADES
PULMONARES
. Insuficiencia respiratoria
. Bronquitis
. Enfisema
. Asma
. Neumona
. Tromboembolia

C. ENFERMEDADES RENALES
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Insuficiencia renal
Glomerulonefritis
Litiasis
Pielonefritis
Nefropatas

D. ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES
. Enfermedad cido pptica
. Gastritis
. Malabsorcin
. Enfermedad inflamatoria intestinal
. Divertculos
. Obstruccin
. Apendicitis
. Hernias
. Hemorroides
. Hepatitis
. Cirrosis
. Colecistitis
. Litiasis biliar
. Enfermedades pancreticas

E. ENFERMEDADES HEMATOLGICAS

Anemias
Prpuras
Hemorragias
Leucemia
Linfoma

F. ENFERMEDADES
ENDCRINAS

Diabetes Mellitus (DM)

Bocio
Tiroides
Transtornos del crecimiento
Transtornos del desarrollo
Transtornos sexuales

G. ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES

Enfermedades degenerativas seas

Artritis reumatoide
Espondilitis anquilosante
Gota
Lupus
Sndrome de distrofia muscular (Sjgren)

H. ENFERMEDADES NEUROLGICAS

Enfermedad vascular cerebral (EVC)

Epilepsia
Convulsiones
Parkinson
Alzheimer
Migraa
Mastenia
Parlisis
Distrofia muscular

I. ENFERMEDADES MENTALES

Psicosis
Neurosis
Esquizofrenia
Anorexia nerviosa
Depresin

J. ENFERMEDADES

Tuberculosis
Tifoidea
Herpes
Sfiles
VIH
Micosis
Infestaciones

INFECCIOSAS

K. ENFERMEDADES DE LOS SENTIDOS

Cataratas
Glaucoma
Ceguera
Sordera

Antecedentes personales no
patolgicos
Tratan de investigar todos los datos posibles que nos determinen las
condiciones de vida, nutricionales e higinicas del paciente. Interrogando
sobre la vivienda, alimentacin, higiene, inmunizacin, deportes, etc.

1. VIVIENDA
Caractersticas de vivienda (piso, techo,
paredes)
Ventilacin
Numero de personas con las que vive
Servicios pblicos: agua, luz, bao, etc.
Animales domsticos
Numero de habitaciones
Persona/habitacin, persona/vivienda
Deposito de basura

2. ALIMENTACIN
Es importante ya que varias enfermedades tienen
relacin con el rgimen alimenticio
Ejemplo:
Numero de comidas al da
Frecuencia y cantidad con que consume leche,
carne, (especificas), huevos, verduras, frutas,
pan, tortilla, caf, azcares, tipo de lquidos,
grasas, etc.
Mencionar comida habitual en cada una de las
tomas
Se puede resumir:
Alimentacin buena o mala en cantidad y/o
calidad..
Alimentacin a base de lpidos, carbohidratos,
protenas.

3. HABITOS HIGIENICOS
Indican su condicin econmica, social y de
salud.
Es indispensable preguntar:

Cuantas veces se baa?

Se cambia cada ves que se baa?
Cuantas veces se cambia de ropa?
El cambio de ropa es parcial o total?
Cuantas veces al da se lava los dientes?
Que tipo de cepillo utiliza?
Usa dentfrico?
Algn auxiliar de limpieza bucal?
Hila dental, enjuagues bucales?

4. TIPO SANGUNEO
Es importante que el paciente aporte su tipo sanguneo, ya que esto
agilizara y facilitara cualquier situacin de emergencia.

5. INMUNIZACIONES
Averiguar si ha sido vacunado durante su infancia. Se sabe que muchas
enfermedades se desarrollan durante esta etapa. Si es as, anotar que
el paciente cuenta con el esquema completo de vacunacin; si no, solo
se anotaran las vacunas que recibi o las enfermedades que padeci.
Cuadro bsico de vacunacin:
Antipoliomelitis
BCG tuberculosis
Triple/ difteria, tosferina y tetanos)
Antisarampionosa
Antitetania
Antivariolosa
Meningococo
Rotavirus
Otra vacuna

Hbitos y costumbres

Antecedentes personales
patolgicos
Son los datos de inters relacionados con el pasado del paciente,
asociados de manera directa o indirecta al desarrollo o padecimiento de
una patologa sufrida con anterioridad por el mismo, y que de alguna
manera pueden influir en el desarrollo del proceso investigativo para
llegar al diagnostico del actual cuadro clnico.

Esta parte comprende:

1. Las explicaciones detalladas de cada una de las patologas que ha

padecido
2. La descripcin de todas las intervenciones quirrgicas que se le han
realizado
3. La razn del porque fue necesario transfundirlo (de haber sucedido) y los
datos registrados en el banco de sangre de la institucin en que haya(n)
sido realizadas.
4. El relato de todos los accidentes traumticos que haya experimentado
5. La lista de cada una de las hospitalizaciones y la cauda de estas
6. El detalle de todas las alergias que padezca
7. El desglose de todos los medicamentos que utilice de manera ocasional o
rutinaria
8. La comprobacin de las inmunizaciones