Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
APARATULUI
RESPIRATOR
Simptomatologia si examenul
obiectiv al aparatului respirator
Simptomatologia bolilor
respiratorii
Simptome de ordin general: febra, frison,
astenie fizica si psihica, scadere ponderala,
inapetenta.
Simptome specifice: - durerea toracica
- dispneea
- tusea
- expectoratia si vomica
- hemoptizia
Durerea toracica
Analiza semiologica: debut, localizare, iradiere, factori declansatori,
caracter, evolutie, simptome de asociere.
Etiologie:
- afectiuni ale peretelui toracic: 75% (piele, san, muschi, structuri
nervoase, osoase, articulare).
- afectiuni ale coloanei vertebrale.
- durerea toracica de origine pleuropulmonara prin iritatia pleurei
parietale (pleurite uscate, pneumotorax, pneumonii, tumori pulmonare,
infarct pulmonar).
- afectiuni cardiovasculare (pericardite, CID, anevrism disecant de
aorta) durere cardiaca.
- afectiuni mediastinale (tumori, adenopatii, mediastinite)
- afectiuni ale diafragmului si pleurei diafragmatice (pleurite, hernii
hiatale)
- dureri iradiate extraabdominale (biliare-umar, UD, pancreatite)
Dispneea
Modificarea respiratiei in oricare din atributele sale: ritm
(regularitate), frecventa (16-18/min), intensitate (amplitudine),
raport inspir-expir (N:1/3).
Tipuri semiologice:
A. Modificarea frecventei, intensitatii si raportului
inspir-expir: - Polipnee (tahipnee) (efort, emotii, anemii, IC)
- Bradipnee inspiratorie (obstructii ale CRS, EPA)
- Bradipnee expiratorie (AB, BC)
B. Modificarea ritmului respirator:
- Dispneea acidotica (Kussmaul)(DZ, uremie)
Cauzele dispneei
Bolile respiratorii
- IR obstructiva pe CRS (stenoze laringiene si traheale)
si pe CRI (BC, AB)
- IR restrictiva (afectiuni toracice, fibroze pulmonare,
pneumonii, infarct pulmonar, pneumotorax, pleurezii)
Bolile cardiovasculare (IVS, SM, EPA)
Cauze toxice si metabolice (acidoze metabolice din uremie
si DZ, septicemii, intoxicatii, come hepatice)
Anemiile severe
Cauze neuromusculare (Miastenia gravis, poliomielita)
Cauze psihogene
Tusea
Act reflex sau voluntar care determina expulzarea violenta
si sonora a aerului intrapulmonar precum si a eventualelor
secretii patologice (mucus, puroi, sange) sau a corpurilor
straine din arborele traheobronsic.
Semiologic aspecte privind vechimea, frecventa, caracterul
(uscat umed), orar, circumstante declansatoare.
Etiologie:
- Boli respiratorii (laringite acute, tuse convulsiva,
compresiuni traheale, afectiuni bronsice: BC, AB, BA,
bronsectazii, afectiuni pleuropulmonare: pneumonie, infarct,
pleurezii, pneumotorax).
- Boli extrarespiratorii (cardiace: staza cardiaca din SM,
EPA, esofagiene: diverticuli, HH, faringiene, psihogene).
Expectoratia si vomica
Expectoratia: secretiile si produsele patologice continute in caile
aeriene si plamani si eliminate pe gura prin tuse. Are intotdeauna
semnificatie patologica.
Examen macroscopic (cantitate pe 24 de ore, aspect si culoare,
mirosul).
Dupa cantitatea expectoratiei (N: 50-100ml/24 ore) este abundenta
(abces pulmonar), bronhoree (bronsectazii), vomica (eliminarea masiva
pe cale bronsica a continutului unei colectii de material patologic lichid
sau semilichid din parenchimul pulmonar: abces, chist hidatic sau
pleural: empiem sau organe de vecinatate)
Dupa aspect si culoare: sputa seroasa (fluida, ca albusul de ou, EPA),
mucoasa (BC, perlata cu dopuri de mucus AB), purulenta,
mucopurulenta (BC, bronsiectazii), hemoptoica (TBC, cancer)
Miros fetid (oua clocite: bronsiectazii) sau putrid (gangrena pulmonara)
Examen microscopic obligatoriu: citologic, bacteriologic (BK, flora
banala), biochimic.
Hemoptizia
Eliminarea dupa tuse a sangelui care provine din etajul
subglotic al aparatului respirator, iar sputa este formata in
cea mai mare parte din sange. Diferenta fata de sputa
hemoptoica este numai cantitativa si presupune eliminarea
a cel putin 2 ml sange din caile respiratorii.
Diagnostic diferential cu hematemeza, epistaxis inghitit,
sangerari dentare sau gingivale.
Cauze:
- Respiratorii (TBC pulmonar, cancer pulmonar si alte
cauze cum sunt embolia pulmonara, bronsiectazii,
pneumonii cu Klebsiella, traumatisme).
- Cardiovasculare (SM, IVS, HTP, vasculite
pulmonare, malformatii arteriovenoase pulmonare, terapia
anticoagulanta nesupravegheata)
Palparea toracelui
Palparea peretelui abdominal: fracturi costale, crepitatii,
mobilitate anormala (Semnul clapei de pian).
Palparea amplitudinii miscarilor respiratorii : frecventa
respiratorie, asincronismul si asimetria respiratorie.
polipnee din febra, anemii, acidoze metabolice
bronsita cronica, EP, fibroze pulmonare
unilateral: pneumonii, atelectazii, pleurezii
Aprecierea transmiterii vibratiilor vocale (freamatul pectoral).
bilateral: AB, BR, EP
unilateral: pleurezii, pneumotorax, atelectazii, pahipl
unilateral: pneumonii, bronhopneumonii
Frecatura pleurala
Percutia toracelui
Doua tehnici: percutie topografica si comparativa.
Pozitie sezanda sau in ortostatism. Se determina la varf
benzile sonore (spatiile Kronig) care ocupa fosa
supraspinoasa si fosa supraclaviculara (4-6 cm). La baze
manevra HIRTZ (5-6 cm).
Patologic:
- Benzile Kronig crescute: EP
scazute: procese de condensare ale vf. pulmonare
- Bazele pulmonare coborat bilateral: EP
unilateral: pneumotorax masiv
ridicat bilateral: ascita voluminoasa, sarcina,
meteorism
unilateral: paralizii hemidiafragmatice
Percutia toracica
Hipersonoritate difuza: EP
limitata: pneumotorax, langa pleurezii, tumori
Timpanism: hipersonoritate cu timbru muzical (N: percutia
spatiului Traube): pneumotorax, caverne pulmonare la cel
putin 7 cm de peretele toracic.
Skodismul: hipersonoritate pulmonara cu timbru timpanic
care apare la varf (subclavicular) pe zona de supleanta
functionala in procesele patologice ale bazelor (pleurezii,
pneumonii masive).
Scaderea sonoritatii pulmonare:
- matitate absoluta, lemnoasa (pleurezii)
- matitate relativa (pneumonii, atelectazii)
- submatitate: bilateral (EPA)
unilateral (pleurezie cu lichid redus)
Auscultatia pulmonara
Cu stetoscopul, topografic si comparativ.
Zgomotele respiratorii normale (fiziologice):
- suflul tubar fiziologic (in zona de proiectie a traheei
si bifurcatiei marilor bronsii) deasupra sternului si
interscapulovertebral: literele h, ch, g inspir-expir profund
- murmurul vezicular: tonalitate joasa, fin, asemanator
unui fosnet litera f respirand usor, in inspir si expir. Poate fi:
exagerat (respiratie inasprita): BC, PN, tumori
diminuat: EP, AB, tumori, obezitate
abolit (silentium respirator): atelectazii, pleurezii,
pneumotorax, fibrotorax masiv, tumori pulmonare mari.
Auscultatia pulmonara
Patologic: sufluri, raluri si frecaturi.
Suflurile pleuropulmonare sau suflul tubar patologic si variantele
- Suflul tubar patologic se considera atunci cand se aude in afara
ariilor care corespund distributiei sale fiziologice. Se aude in centrul
focarului pneumonic.
- Suflul pleuretic apare in pleureziile de volum mic mediu cu
bronhie permeabila in care colectia estompeaza transmiterea
zgomotului laringotraheal (H aspirat). Se aude in expir la limita
superioara a lichidului.
- Suflul cavitar doua tipuri: cavernos (cavitar) se percepe
deasupra unei cavitati (caverna) cu dimensiuni peste 4-6 cm si amforic
apare in pneumotoraxul cu bronhie libera.
- Respiratia suflanta patologica: intermediara intre mv si suflul
tubar patologic (pneumonie, BP, infarct pulmonar).
Ralurile bronhopulmonare
Raluri: zgomote respiratorii anormale care rezulta din
conflictul aerului in pasajul sau respirator cu secretii care se
afla in trahee, bronsii, alveole sau cavitati pulmonare.
Ralurile bronsice uscate (traheobronsice): au caracter
uscat, timbru muzical si se produc exclusiv in trahee si
bronsii prin spasm, edem, stricturi cu hipersecretie.
- Ralurile ronflante: au intensitate mare, tonalitate
joasa (se pot palpa), seamana cu sforaitul unui barbat in
timpul somnului, se aud si in I si E pe toata aria pulmonara,
sunt modificate de tuse ca sediu si tonalitate. Apar in
patologia traheei si bronsiilor: traheobronsite acute, bronsita
acuta si cronica, bronsiectazii.
Ralurile bronhopulmonare
- Ralurile sibilante au intensitate mai mica si tonalitate
inalta, asemanatoare cu tiuitul vantului printre firele de
telefon. Se aud si in I si E pe toata aria pulmonara mai ales
in expir, producandu-se prin obstructia bronsilor de calibru
mic. Sunt modificate mai putin de tuse. Apar in criza de
astm bronsic, bronsita cronica.
Ralurile umede cuprind ralurile subcrepitante sau
bronhoalveolare sau ralurile buloase (zgomote
asemanatoare cu cel produs daca se sufla cu un pai intr-un
pahar cu sifon).
- Ralurile buloase mici (subcrepitante propriu-zise)
se aud in ambii timpi respiratori, sunt putin sau deloc
influentate de tuse si apar in pneumonie in faza de rezorbtie
si in EPA la bazele pulmonare.
Ralurile bronhopulmonare
- Ralurile buloase medii inegale ca intensitate,
neinfluentate mai mult de tuse, nefiind foarte multe numeric.
Apar in bronsita cronica, bronsiectazii, BP, abces pulmonar,
TBC, staza venocapilara din IC.
- Ralurile buloase mari putine numeric, mai sonore si
cu tonalitate mai joasa. Apar in bronsite cronice,
bronsiectazii, abces pulmonar, TBC.
- Cracmentul varianta a ralurilor subcrepitante groase,
inegale si joase uneori cu timbru uscat: cracmente uscate
(asemanatoare zgomotului pe care il face o creanga care se
rupe). Apare apical in TBC pulmonar. In formele evolutive el
este umed.
Frecaturile pleurale
Apar in procesele patologice pleurale prin depunerea unui
strat de fibrina care determina frecarea celor doua foite in
timpul miscarilor respiratorii.
Se percep in ambele etape ale respiratiei, nu sunt
modificate de tuse, se accentueaza la apasarea cu
stetoscopul.
Dispar dupa acumularea lichidului in spatiul pleural,
mentinandu-se numai la limita superioara a matitatii.
Se pot palpa mai ales frecaturile groase.
Frecaturile pleurale de inducere apar inainte de constituirea
lichidului, iar frecaturile pleurale de intoarcere apar dupa
resorbtia lichidului.
Includ evaluarea:
1. Ventilaiei:
Determinri statice :
- CV - capacitate vital.
- VC.
- VER.
determinate uzual
- CI
CV = VC + VIR + VER
3500 - 5000 ml = 500 - 600 ml +
2200 ml + 1000 ml
Determinri speciale :
- VR.
- CRF.
- CPT.
Determinri dinamice: VEMS.
VEMS
Indice Tiffeneau =
x 100
CV
Forme patologice
1. CV izolat insuficien
ventilatorie
restrictiv :
pneumonie,
BPN, tumori, SA,
emfizem pulmonar.
2. CV normal
Insuficien
ventilatorie
VEMS
obstructiv (astm
bronic, broniolite, BPCO)
Disfuncie ventilatorie de
VEMS
tip mixt - cel mai
frecvent
in BPCO
3. CV
2. Distribuia
3. Difuziunea
care
SINDROAME LE
BRONICE
Traheobronita acut.
Astmul bronic.
Bronhopneumopatia cronic
obstructiv (BPCO)
Broniectazia
II. Obiectiv
Raluri uscate traheobronice ronflante + sibilante.
Raluri bronhioloalveolare - buloase n afectrile distale.
III. Paraclinic
Specific:
PFV arat insuficien ventilatorie obstructiv sau mixt.
Rg - nu apar modificri patologice - util pentru diagnosticul
diferenial.
A. SINDROMUL DE
TRAHEOBRONIT ACUT
Definiie. Etiologie.
Definiie. Etiologie.
Traheobronita acut este o inflamaie a cilor respiratorii
caracterizat prin tuse, expectoraie, dureri retrosternale, uneori febr
cu evoluie benign i trectoare.
Etiologie
1. Ageni infecioi (virali sau bacterieni).
2. Ageni chimici: gaze, praf sau vapori iritani.
Se pot nsoi, mai ales formele virale de alte forme de IACRS (mai
frecvent la copii):
1. Rinit acut (obstrucie acut, strnut, rinoree).
2. Faringoamigdalit acut (disfagie).
3. Laringit acut (rgueal).
4. Sinuzit (cefalee, dureri frontale sau suborbitare).
Clinic
B. BRONITA CRONIC
Definiie - OMS. Este o boal caracterizat clinic prin tuse i/sau
expectoraie intermitent sau permanent cel puin 3 luni pe an, doi ani
consecutiv, cu condiia ca aceste simptome s nu fie determinate de o
alt boal bronhopulmonar, cardiac, neoplazic (n special TBC sau
cancer pulmonar).
Etiologie
1. Fumatul.
2. Iritanii profesionali.
3. Infeciile bronice repetate.
4. Factori constituionali.
5. Deficit de 1 antitripsin + Mucoviscidoz.
Anatomie patologic
Substratul anatomo-patologic al bronitei cronice este reprezentat de
inflamaia si edemul mucoasei bronice nsoit de hipersecreia
bronic.
Tablou clinic
Subiectiv
1. Tuse cu expectoraie mucoas sau
mucopurulent mai ales n acutizrile bronice.
Iniial tusea este seac matinal i apoi se extinde
n tot cursul zilei i devine productiv
2. Dispneea - poate fi prezent la efort. Ea se
accentueaz odat cu apariia emfizemului
pulmonar obstructiv.
Este de tip bradipnee expiratorie wheesing
Tablou paraclinic
1. Examenul sputei - este util n formele cu
C. EMFIZEMUL PULMONAR
(EP)
Definiie - EP reprezint distensia spaiilor aeriene
situate distal de bronhiolele terminale, cu distrugerea
septurilor alveolare. OMS - anatomie patologic.
Etiologie
1. Emfizemul obstructiv - care poate fi primar sau
nsoete diverse boli pulmonare, n special bronita
cronic.
2. Emfizemul neobstructiv - care poate fi compensator,
de inducie sau scleroatrofic i emfizemul existent n
deformrile toracice.
Dup localizare este:
1. Centroacinar - ocup numai centrul.
2. Panacinar - afecteaz acinul n totalitate.
Tablou clinic
Subiectiv
1. Dispneea de efort care cu timpul devine permanent.
2. Tusea - precede uneori dispneea cu ani, ca fiind adesea
simptomul bolii de baz (bronit cronic, astm, tuberculoz), care va
genera ulterior emfizemul.
Obiectiv
Torace emfizematos care prezinta:
VV diminuate bilateral
Hipersonoritate pulmonar
Bazele coborte
Hirtz negativa
MV diminuat
Rar raluri bronice n formele secundare bronitei
cronice.
Paraclinic
1. Rg. toracic (scopie + grafie) - creterea generalizat sau
circumscris a luminozitii pulmonare + coborrea i mobilitatea
redus a diafragmului + creterea unghiului costodiafragmatic, lrgirea
i orizontalizarea spaiilor intercostale. n fazele naintate pot aprea i
semne care indic instalarea CPC i anume:
- Bombarea conului arterei pulmonare,
- Mrirea umbrei cordului drept.
2. PFV - disfuncie ventilatorie de tip restrictiv. Volumul rezidual
crete, ajungnd la 30 pn la peste 50% din volumul pulmonar total.
CV i VC sunt sczute.
n stadiile avansate apar tulburri ale schimburilor gazoase
caracterizate iniial prin hipoxemie i apoi prin hipoxemie cu
hipercapnie.
D.BPCO (bronhopneumopatie
cronic obstructiv)
difuze, MV diminuat
Paraclinic
1. Apare poliglobulie secundar hipoxic responsabil de accentuarea
cianozei i de hipervscozitatea sanguin cu risc de tromboembolism
pulmonar recurent.
2. n timp duce la HTP secundar (prin reducerea patului vascular
pulmonar i vasocontricie hipoxic).
HVD IVD de cauz pulmonar CPC (apar la cord: mrirea
VD, SS de IT, zgomot de galop i turgescena jugularelor cu reflux
hepatojugular).
3. Duce i la IRC cu hipoxemie i hipercapnie.
4. Specific - PFV arat o disfuncie ventilatorie de tip mixt:
- CPT normal.
- VR puin.
- Fluxul expirator maxim mult.
- Proprietile elastice pulmonare i transferul gazos prin
membrana alveolo-capilar sunt normale sau foarte puin afectate.
5. Rg. pulmonar
- Cord drept mrit.
- Staz pulmonar.
- Accentuarea desenului bronhovascular determinat de EP primar
Subiectiv
1. Istoric lung de dispnee cu tuse rar i expectoraie
minim, descriind rare episoade infecioase.
2. Polipnee cu expir lung i zgomotos cu ngustarea fantei
labiale parc ar sufla ntr-un chibrit. Respir mai bine
aezai pe marginea patului sprijinii n mini pentru a
favoriza muchii expiratori accesori.
Obiectiv
1. Torace emfizematos, tipic cu oc apexian i matitate
cardiac care nu se poate delimita.
2. Tiraj intercostal.
3. Murmurul vezicular este diminuat, cu expir prelungit
(bradipnee expiratorie) - specific.
4. Rar se aud raluri sibilante.
Paraclinic
1. Rg. pulmonar - hiperclaritate pulmonar cu coborrea i
turtirea bazelor. Desenul bronhovascular este redus spre
periferia plmnilor, iar din poziii laterale se observ
mrirea spaiului clar retrosternal.
2. PFV - disfuncie ventilatorie de tip restrictiv
- CPT
- VR
- CV
- Fluxul expirator maxim
- Transferul gazos prin membrana alveolo-capilar
este sczut .
- Hipoxemie cu hipocapnie prin hiperventilaie.
3. Nu prezint poliglobulie, hematocritul fiind normal.
ASTMUL BRONIC
Definiie
Astmul bronic este o entitate clinic caracterizat
prin bradipnee expiratorie care prezinta:
1. Accese de dispnee predominant expiratorie cu
durat, severitate i momente de apariie
variabile.
2. Apare la persoane cu hipersensibilitate bronic
la stimuli variai.
3. Sub aspect anatomic este o stenoz broniolar
tranzitorie cu restituio ad integrum n acalmiile
intercalare.
Etiologie
n cadrul etiologiei complicate a astmului elementul definitoriu al diatezei
anatomice este hiperreactivitatea nespecific a arborelui traheobronic, stimulii fiind
grupai n apte categorii majore:
1. Alergenii respiratori cei mai importani:
- praful de cas - Dermatophagoides pteronyssimus, acarian care d
antigenicitate printr-o protein excretat prin fecale.
- polenurile i sporii de mucegai;
- produsele cosmetice.
- fungii.
2. Factorii profesionali - medicina muncii - cazuri n industria metalurgic,
medicamente, ageni chimici, detergeni, cresctori de psri sau animale.
3. Factori infecioi - mai ales de natur viral.
Crize de astm n timpul unor viroze la 10% din populaie.
4. Medicamente - aspirina. Ex. Astmul la aspirin.
5. Efortul fizic - n special n atmosfera rece i umed. Astmul indus de exerciiul fizic.
6. Factorii de mediu i poluarea atmosferic pot s agraveze crizele de astm
bronic prin persistena antigenului ct i prin efectul unor substane chimice (ex.
bioxidul de sulf sau azot).
7. Factorii psihoemoionali - pot ameliora sau agrava crizele de astm bronic.
Patogenie
n patogenia astmului bronic concur:
1. Terenul (alergic sau nu).
2. Leziunile cilor respiratorii (spina iritativ).
3. Cauzele declanante (factorii alergici sau
nealergici).
Ceea ce este fundamental n astmul bronic este
obstrucia generalizat la nivelul cilor bronice. Aceasta
este consecina n primul rnd a spasmului musculaturii
bronice i mai puin a edemului mucoasei bronice i a
hipersecreiei bronice.
Subiectiv
1. Apare att ziua, ct mai ales n cursul nopii.
2. Debut brusc, uneori fiind precedat de prodroame i anume simptome de
rinit i traheit spasmodic.
3. Durata crizei este variabil de la 15 min la 2 - 3 h. Bolnavul este trezit din
somn de senzaia de sufocare i anxietate. Respiraia devine uiertoare
(wheesing), bradipnee expiratorie.
- Tusea constant iniial, uscat, devine apoi productiv.
- Sputa albicioas, gelatinoas, puin abundent este cunoscut sub
denumirea de sput perlat. Poate deveni ns seromucoas i chiar
mucopurulent. n sputa bolnavilor cu astm bronic alergic apar multe
eozinofile, cristale Charcot - Leyden (proteine, eozinofile cristalizante) i
spirale Curscmann.
Tablou clinic
Obiectiv
1. Torace destins - uneori enfizematos n formele cu evoluie
prelungit.
2. Auscultator:
- MV (murmur vezicular) diminuat.
- Predomin ralurile sibilante, rar ronflante i subcrepitante.
Sfritul crizei se nsoete de dispariia complet a tuturor
simptomelor i semnelor amintite. Uneori pot persista ore sau
zile, un uor wheesing (respiraie uiertoare) i rare raluri
sibilante i ronflante.
ntre crizele de astm se intercaleaz perioade variabile de
acalmie.
Astmul cronic
5. Paraclinic
1. PFV - specific - dovedesc reversibilitatea obstruciei bronice.
- Teste de hiperreactivitate bronic cu un bronhodilatator
(Izoprenalin - clasic) este pozitiv cnd VEMS determinat nainte i
dup administrare (la 20 min.) determin o ameliorare cu peste 20% fa
de valoarea iniial la bolnavii aflai n plin criz.
- Testul bronhoconstrictor cu Acetilcolin se face n afara
crizei.
2. Explorarea alergologic se face prin:
1. Teste cutanate - nereprezentative.
2. Teste bronhomotorii de provocare la inhalarea alergenilor
determin n caz de pozitivitate reducerea VEMS i chiar poate declana
criza de astm n astmul bronic alergic.
3. IgE crescut n ser
apar n astmul bronic alergic
4. Hipereozinofilia
Forme etiologice
I. Astmul alergic
1. Istoric pozitiv de atopie n familie adic tendina de a forma
anticorpi de tip IgE (reagine) datorit sensibilizrii la diveri alergeni din
mediu. Aceti indivizi dezvolt urticarie, eczem atopic, rinit alergic sau
astm bronic.
2. Debut din copilrie.
3. Teste cutanate i inhalatorii pozitive.
4. IgE crescut.
5. Eozinofilie n snge i sput.
BRONIECTAZIA
Definiie
Etiologie
1. Congenitale - se constituie n perioada natal i se nsoesc frecvent cu alte
malformaii congenitale:
- anomalii costale.
- chisturi aeriene.
- malformaii ale sinusurilor paranazale.
Pot apare n:
- Mucoviscidoz.
- Deficitul de alfa - 1 - antitripsin.
- Sindroame genetice rare:
Sindrom Williams - Campbell.
Sindrom Mounier Kum - broniectazie + edmoidoartrit.
Sindrom Young.
Sindromul unghiilor galbene.
Sindrom Kartagener (dilataii ale bronhiilor + situs inversus + polipoz
nazal).
2. Dobndite
Infecii repetate n copilrie n special:
1. Rujeola.
2. Tusea convulsiv.
3. Tuberculoza.
Tablou clinic
Subiectiv - triada sugestiv:
1. Tusea poziional declanat de schimbarea
poziiei corpului.
2. Expectoraie purulent abundent. - bronhoree
purulent - 30 - 500 ml.
3. Hemoptizii - care debuteaz insidios i cu evoluie
cronica.
4. Rar durere toracic prin iritarea pleurei parietale.
Anamneza atent arat n toate cazurile:
1. Antecedente infecioase bronitice.
2. Bronhopneumopatii cu tuse rezidual.
3. Viroze respiratorii n copilrie.
Obiectiv:
Examenul fizic pulmonar este srac.
Se observ:
1. Semne de infecie cronic cu hipocratism digital.
2. Semne de IRC i CPC.
- Cianoz + semnele ICD.
3. Auscultator
Raluri ronflante.
Raluri buloase mari.
4. Uneori pot s apar i semne de:
Sindrom de decompensare pulmonar prin
fibrozarea paranchimului din jur.
Sindrom cavitar - raluri buloase + suflu cavernos
amforic.
Paraclinic
1. Biologic
- leucocitoz cu polinucleoz.
- examen sput - flor patogen + PMN.
2. Explorri radiologice:
a. Rg simpl - aspecte indirecte:
1. Accentuarea desenului peribronhovascular.
2. Condensri pulmonare difuze.
3. Imagini de scleroz pleuropulmonar.
b. CT - evideniaz dilataiile bronice.
c. Bronhografia permite precizarea diagnosticului i anume:
1. Prezena broniectaziei.
2. Sediul.
3. Forma.
Nu se face n acutizri deoarece introducerea substanei iodate poate
agrava obstrucia bronic.
Examenul bronhoscopic permite aprecierea:
1. Strii bronhiilor.
2. Recoltarea secreiilor din focarul infecios pentru efectuarea unei antibiograme.
3. Decelarea unei eventuale stenoze bronice.
INSUFICIENA RESPIRATORIE.
SINDROMUL DE DETRESA
RESPIRATORIE
CORDUL PULMONAR CRONIC
SINDROMUL MEDIASTINAL
INSUFICIENA RESPIRATORIE
Definiie
Insuficiena respiratorie (IR) este un sindrom care rezult din
incapacitatea aparatului respirator de a-i n ndeplini funcia sa principal
care const n asigurarea schimburilor gazoase adecvate ntre aerul alveolar
i capilarele pulmonare, n repaus i la efort.
Din punct de vedere funcional n aparatul respirator sunt incluse:
- centrul respirator i conexiunile sale neuroumorale.
- cile nervoase eferente.
- musculatura respiratorie.
- cutia toracic.
- cile respiratorii superioare extrapulmonare.
- plmnii.
Toate aceste componente contribuie la meninerea homeostazei,
oxigenului i CO2 prin asigurarea unor schimburi de gaze adecvate la nivelul
membranei alveolo-capilare.
Procesul de numete Respiraie extern i tulburarea sa duce la
Insuficien respiratorie sau pulmonar
5. Torace i pleur
Toracoplastie.
Traumatisme.
Scolioz i cifoz.
Spondilit anchilozant.
Patologia pleural:
- fibroz;
- tumor;
- lichid.
6. Alte cauze:
mpiedic ventilaia extern.
Obezitate mpiedic ventilaia
extern
Ascit
TABLOU CLINIC
I. Hipoxemia - produce n funcie de gradul de severitate i rapiditate
a instalrii urmtoarele tulburri:
Respiratorii - dispnee cu tahipnee.
Cardiace - Tahicardie + alte aritmii cardiace:
- HTA sau hipoTA.
- HTP.
- Cord pulmonar.
Neuropsihice - dominante:
- Cefalee.
- Apatie.
- Lentoarea ideaiei.
- Tulburri de concentrare i de memorie.
- Tulburri de personalitate (paranoia).
- Instabilitate motorie.
Digestive - dispepsie (dureri abdominale, balonri, senzaie de
plenitudine).
Poliglobulie.
Tulburri generale:
- Astenie fizic.
SINDROMUL DE DETRES
RESPIRATORIE ACUT AL ADULTULUI
Denumire similar:
(SDRA)
- Edem pulmonar acut lezional.
- Plmnul de oc.
Definiie: SDRA este o form de edem pulmonar acut necardiogen la
care se asociaz multiple suferine viscerale datorit unui proces
inflamator difuz care afecteaz celulele endoteliale capilare din toate
organele.
Etiologie - diverse.
1. Septicemia bacterian este cea mai frecvent cauz.
2. oc septic, hemoragic, cardiogen.
3. Traumatisme (arsuri, TCC).
4. Inhalare de gaze toxice (O2, NH2, NO2).
5. Tulburri metabolice (acidocetoz diabetic, uremie).
6. Pancreatite acute.
Patogenie
Fenomenul iniial este.
1. Lezarea membranelor alveolo-capilare
creterea permeabilitii capilare trecerea apei i
proteinelor n interstiiul pulmonar edem
interstiial edem alveolar care se transform ntro membran hialin care n final Fibroz.
2. Lezarea celulelor endoteliale capilare din toate
organele Insuficiene organice multiple
Tablou clinic
SRDA evolueaz n 4 faze:
Faza I se caracterizeaz prin prezena cauzei acute a sindromului Tabloul clinic al bolii de baz.
Faza II este o perioad de laten de 6 - 48 de ore din momentul agresiunii
etiologice. Bolnavul este stabil clinic.
Faza III - se instaleaz semnele de IRA. Domin:
1. Dispneea marcat cu tahipnee.
2. Obiectiv: raluri crepitante pe ambele arii pulmonare prin leziune
alveolar.
3. Radiologic - infiltrate difuze pulmonare (opaciti difuze
bilaterale).
Faza IV - apar semnele de decompensare respiratorie IRA:
Hipoxemie sever refractar la terapie.
Acidoz respiratorie i metabolic.
Final - Encefalopatie hipercapnic.
Observaie. Cazurile care sunt salvate rmn cu o fibroz
pulmonar important cu toate consecinele fiziopatologice ale
acesteia.
Etiologie
Boli cronice care n evoluie duc la IRC. Cauzele amintite la
IR se sistematizeaz n:
Nervi i muchi
respiratori
Torace + Pleur
Scolioz, cifoz.
SA.
Pahipleurite ntinse
IRC
Tablou clinic
- Evoluia este:
Boal respiratorie:
-
obstructiv.
restrictiv.
Afectarea pleural +
cutie toracic
Boal vascular pulmonar
Hepatomegalie
de staz
turgescente
IRC
Hipoxemie
Vasoconstricie arter
pulmonar
HTP
secundar
ICD
Edeme
Jugulare
Hipervscozitate
Clinic
Paraclinic
Pe lng explorrile specifice primelor 3 - specifice sunt explorrile pentru explorarea cordului drept - absolut
obligatorii de efectuat la orice bolnav respirator.
EKG - HAD i HVD.
Eco cord.
Msurarea PVC.
Radiografie cord pulmonar.
SINDROMUL MEDIASTINAL
Definiie
Sindromul mediastinal este un sindrom radioclinic
manifestat prin dezvoltarea n spaiul conjunctival
mediastinal a unor procese patologice de etiologie
variat care au drept trsturi comune:
1. Mrirea umbrei radiologice a mediastinului i/sau
2. Perturbri de natur compresiv sau invaziv ale tranzitului
fiziologic prin:
marile ci vasculare;
aeriene;
digestive;
nervoase.
4. Cile limfatice:
Canalul toracic - mediastinul posterior.
Ganglionii limfatici mediastinali anteriori, medii i
posteriori.
5. Formaiuni nervoase
Nervii frenici - mediastinul mijlociu.
6. Glande:
- timusul situat n mediastinul anterior
- gua plonjant n torace.
7. esut gazos de susinere.
Etiologie
Patologia mediastinal include urmtoarele grupe de afeciuni:
1. Tumori primitive sau metastatice:
- Timus.
- Tiroid.
- Teratoame.
- Tumori neurogene i esofagiene.
2. Adenopatii benigne sau maligne.
3. Mediastinite sau boli inflamatorii mediastinale prin perforaii esofagiene mai
ales.
4. Afeciuni vasculare (anevrisme).
5. Afeciuni esofagiene (megaesofag, diverticuli).
6. Emfizemul mediastinal.
7. Hernii mediastinale.
Convenional - patologia mediastinului nu conine bolile
cordului.
Tablou clinic
I. Simptome proprii afeciunii cauzatoare (tumor, adenopatie, afeciuni
vasculare sau esofagiene) adesea srac i nespecific.
II. Simptomatologie de mprumut traducnd interesarea organelor i
formaiunilor mediastinale comprimate sau, n cele maligne, invadate.
Compresiunea traheei i broniilor mari
Dispnee de tip inspirator.
Tiraj suprasternal i supraclavicular.
Stridor inspirator.
Tuse seac, zgomotoas cu timbru metalic sau caracter
bitonal sau convulsiv.
Compresiunea esofagului
Disfagie - dificultate la nghiire.
Tardiv - regurgitaii, vrsturi i sughi.
Diagnostic paraclinic
Este n primul rnd imagistic:
1. Radioscopia.
2. Radiografia de fa i profil.
3. CT mediastinal + RMN - uneori cu punii ghidate cu ac fin.
4. EDS pentru esofag.
5. Bronhosopia pentru trahee i bronii.
6. Arteriografii.
7. Mediastinosopie cu biopsie.
8. Sintigram tiroidian pentru gua intratoracic.
Diagnosticul clinic i paraclinic al Sindromului
mediastinal este dificil i este sugerat de anumite
elemente clinice i paraclinice.
Tablou clinic
Simptomatologie
Explorarea paraclinic
Radiografia cord-pulmon fa i profil confirm condensarea
pneumonic. Tipic opacitatea pneumonic este omogen, de
intensitate subcostal cu localizare la un lob sau mai multe segmente.
Are un aspect triunghiular cu vrful n hil i baza la periferie.
Probe biologice leucocitoz cu deviere la stnga a formulei
leucocitare.
- Semne de inflamaie nespecific (creterea VSH,
fibrinogen, proteina C reactiv).
Examenul bacteriologic al sputei este util, dar nu totdeauna strict
necesar i este util dac se recolteaz prin bronhoscopie.
Hemoculturile pot fi pozitive dac se recolteaz n frison.
Atelectazia
Atelectazia reprezint condensarea pulmonar prin colabarea
alveolelor datorat reducerii pn la suspendare a aeraiei unui teritoriu
pulmonar (de obicei prin obstrucia bronic) cu efect retractil asupra
zonelor din jur.
Tipuri de atelectazii
Atelectaziile obstructive sunt secundare obstruciei bronhiei proprii prin
corp strin sau prin dezvoltarea unei tumori endobronice.
Atelectazii de micorare prin cicatrizarea unui proces patologic.
Atelectazii de decompresie care apar dup evacuarea unor colec ii
pleurale lichidiene sau aeriene care prin volumul lor au colabat
plmnul.
Atelectazii lobulare rspndite n ambii plmni care apar n sindromul
de detres respiratorie.
Atelectaziile lamelare vizibile la bazele pulmonare cu o dispozi ie
orizontal. Pot apare dup chirurgia abdominal sau dup
ascensionarea diafragmului.
Tablou clinic
Examenul obiectiv
Explorarea paraclinic
Bronhoscopia pune diagnosticul de tumor endobronic
prin efectuarea i a biopsiei i ajut la extragerea corpilor
strini n formele acute.
Radiografia toracic obiectiveaz prezena unei opaciti
omogene, intens, care poate interesa un lob sau un
plmn ntreg cu caracter retractil i cu concavitatea spre
exterior. Spaiile intercostale sunt micorate, iar mediastinul
este tracionat de partea atelectaziei.
Scintigrafia pulmonar cu administrarea inhalatorie a
trasorului radioactiv obiectiveaz hipocaptarea pe zona
atelectaziat.
3. ABCESUL PULMONAR
Reprezint supuraia parenchimului pulmonar caracterizat
morfologic prin focare circumscrise de inflama ie supurativ cu
evoluie spre necroz i excavare, iar clinic prin bronhoree
purulent, deseori fetid.
Clasificare
Abcese pulmonare primitive se dezvolt pe teritorii pulmonare
indemne i sunt determinate de bacteriile anaerobe.
Abcese pulmonare secundare sunt complicaii ale unor leziuni
locale preexistente (cancer, corpi strini, chisturi) sau modalit i
evolutive nefavorabile ale pneumoniilor cu stafilococi,
Klebsiella, Pseudomonas (pneumonii abcedate). Sunt
determinate n principal de bacteriile aerobe.
Morfologic
Abcesul pulmonar acut este o colecie purulent delimitat
de esut pulmonar densificat.
Abcesele pulmonare cronice au ntotdeauna un perete cu
un grad mai naintat de organizare fibroase.
Tabloul clinic
Debut
- ca o pneumonie acut banal trenant;
- insidios pseudogripal care treneaz 1 2 sptmni;
- brutal cu tablou de pneumonie grav, bronhoree purulent
abundent i hemoptizii repetate;
- asociere cu empiemul pleural.
Paraclinic
- Examenul radiologic evideniaz opacitatea omogen,
rotunjit care n faza de supuraie deschis are aspect de
imagine hidroaeric intrapulmonar. Adesea se face i CT
pulmonar.
- Bronhoscopia este obligatorie la bolnavii peste 40 de ani,
abcesele fiind secundare adesea unui cancer pulmonar.
- Date de laborator
- leucocitoz cu deviere la stnga a formulei
leucocitare;
- examenul sputei purulent, conine flor
bacterian polimorf.
4. Embolia pulmonar.
Tromboembolismul
pulmonar
Punctul de plecare al emboliilor este sistemul
venos profund al membrelor inferioare. De aici
embolii pornesc prin vena cav inferioar, atriul
drept, ventriculul drept, artera pulmonar i
circulaia pulmonar. Forme:
- Microembolii pulmonare recurente care
determin dispnee nejustificat.
- Infarctul pulmonar.
- Moartea subit prin obstrucia complet a
arterei pulmonare.
Infarctul pulmonar
Tablou clinic
- durere toracic de tip pleuretic- Junghi toracic.
- dispnee.
- febr.
- tuse seac iniial i n evoluie apare hemoptizia.
Examen obiectiv: sindrom de condensare pulmonar cu:
- amplitudinea micrilor respiratorii redus;
- vibraiile vocale reduse la nivelul focarului;
- matitate la percuie;
- la auscultaie murmur vezicular redus sau absent
+ raluri crepitante supraadugate + frecturi pleurale;
- manifestri cardiace determinate de hipertensiunea
arterial pulmonar secundar (tahiaritmie i insuficien
cardiac predominant dreapt secundar).
Paraclinic
-Radiografia pulmonar arat un infiltrat pulmonar
i colecia lichidian pleural. O radiografie toracic
normal nu exclude diagnosticul de tromboembolism
pulmonar.
- Ecografia Doppler poate evidenia trombii venoi
(membrele inferioare) sau n ventriculul drept.
- Tomografia computerizat i RMN cu substan
de contrast arat obstrucia unor ramuri ale arterei
pulmonare.
- Scintigrafia pulmonar de perfuzie arat zonele
vasculare obstruate.
- Angiografia pulmonar prin cateterizarea
arterelor pulmonare permite localizarea precis a emboliei.
- Probele de laborator: GPT, GOT, LDH crescute,
PDF crescui.
- EKG este obligatorie pentru a evidenia tulburrile
Etiologie
- Fibroza pulmonar idiopatic.
- Sarcoidoza.
- Colagenoze:
- Sclerodermie (SD).
- Poliartrita reumatoid (PR).
- Dermato-polimiozita.
- Sindromul Sjgren.
- Boala mixt a esutului conjunctiv.
- Histiocitoza X, vasculite sistemice.
- Pneumopatii toxice chimice (oxigen, mercur).
- Pneumoconioze minerale (azbest, siliciu etc).
- Pneumopatii de hipersensibilizare (plmn de
fermier, boala cresctorilor de ciuperci etc).
- Pneumopatii medicamentoase (Metotrexat, ageni
alkilani).
- Radiaii ionizante.
Tablou clinic
- Dispnee de efort care se agraveaz progresiv.
- Tuse seac, rar cu expectoraie minim.
- Dureri toracice, artralgii.
- Astenie fizic i pierdere ponderal.
Examenul obiectiv
- Examenul general: arat cianoz progresiv,
hipocratism digital, semne de HTP (hipertensiune
pulmonar).
- n final apar semnele cordului pulmonar cronic
(CPC).
- Auscultator murmur vezicular diminuat i
supraadugat raluri subcrepitante fine la bazele pulmonare.
Paraclinic
- Radiografia toracic: aspect de fagure de miere cu
aspect de fibroz difuz interstiial.
- CT este superioar radiografiei standard pentru
diagnostic i evidenierea fibrozei.
- Scintigrafia pulmonar cu Galliu 67 arat o
hiperfixare difuz corelat cu gradul fibrozei.
- Probele funcionale ventilatorii (PFV) n stadiul
avansat arat disfuncie ventilatorie restrictiv i reducerea
factorului de transfer alveolocapilar. n final apare hipoxemie
cu hipercapnie.
- Bronhoscopia i lavajul bronhoalveolar arat
modificrile formulei citologice utile pentru diagnosticul
pozitiv.
6. Sindroamele pleurale
6.1. Sindromul de pleurit
uscat.
6.2. Sindromul de revrsat
lichidian pleural.
6.3. Sindromul de revrsat
aeric pleural. (pneumotorax).
6.4. Sindromul de simfiz
pleural.
Tablou clinic
- Simptome generale: febr, astenie fizic.
- Durere toracic de tip pleural accentuat de
transpiraie.
- Tuse seac.
Examenul obiectiv
Paraclinic
- Percuie:
- Matitate lemnoas, omogen cu limita
superioar fa de sonoritatea pulmonar care urc de la
coloan spre linia axilar medie de unde coboar spre stern
(curba Damoiseau). Aceast curb paraboloid, care urc
spre axil i formeaz unghiuri ascuite cu sternul i coloana
vertebral (Garland) este caracteristic coleciilor lichidiene
pleurale cu volum peste 1 litru, nsoindu-se i de skodism
subclavicular.
- Auscultaie:
- murmur vezicular abolit;
- suflu pleuretic;
- frecturi pleurale la limita superioar a
lichidului;
- MV nsprit subclavicular pe zona
timpanic a skodismului.
- Percu ie:
- matitate lemnoas;
- paravertebral la baza hemitoracelui
neafectat apare un triunghi mat (GroccoRauchfuss) datorit deplasrii mediastinale;
- pe stnga ocul apexian nu se mai
palpeaz i timpanismul spaiului Traube dispare,
iar pe dreapta coboar ficatul i mping vrful
cordului la stnga liniei medioclaviculare.
Microscopic se evalueaz:
- Citologic (celule maligne, PMN> 1000/mmc n pleurezii).
- Bacteriologic (BK, flor aerob i anaerob).
- Biochimic (proteine, glucoz, lipide, enzime, densitate i
pH). Un coninut proteic mai mare de 3 g/dl caracterizeaz
exsudatele din pleurezii. Glicopleuria (glucoza n lichid) este
sczut n pleureziile purulente, tuberculoase, din poliartrita
reumatoid i uneori n cele neoplazice.
2. Examenul radiologic evideniaz opacitatea omogen, cu
limita superioar uor concav i ascendent de la mediastin spre
linia axilar.
3.Tomografia computerizat (CT) permite diagnosticul coleciei
lichidiene pleurale, dar i diagnosticul leziunilor pleurale sau
purulente asociate (tumori pleurale) sau pulmonare.
4. Biopsia pleural pentru diagnosticul tumorilor pleurale.
5. Pleuroscopia permite diagnosticul i tratamentul tumorilor
Paraclinic
- Examenul lichidului pleural exsudat cu un
coninut proteic peste 4 g/dl, glicopleurie sczut cu
valoare de 40 90 mg/dl. Examenul bacteriologic
pentru BK este rar pozitiv.
- Radiografia pleuropulmonar eviden iaz
colecia pleural.
- Biopsia pleural prin pleuroscopie este
rareori necesar.
- IDR la PPD este pozitiv la 70% din cazuri
sau se pozitiveaz pe parcurs.
2. Pleureziile neoplazice
- Cele mai frecvente cauze ale pleureziilor neoplazice
sunt: cancerele pulmonare, ale snului, ovarului, stomacului
i limfoamele.
Tablou clinic
- tuse seac;
- dispnee;
- durere toracic.
Paraclinic
- Examenul lichidului pleural de obicei lichid
hemoragic, cu citologie cu celule maligne, exsudat i care se
reface rapid dup paracentez.
- Examenul radiologic i CT se evideniaz
localizrile pulmonare sau adenopatiile mediastinale i
tumorile pleurale).
3. Pleureziile parapneumonice
Tablou clinic
Examenul obiectiv
- Pielea toracelui lucioas, infiltrat.
- Adenopatie axilar i supraclavicular.
- Bombarea hemitoracelui afectat + vibraii
vocale abolite.
- Percuie matitate de tip lichidian cu limita
superioar orizontalizat.
- Auscultator frecturi pleurale groase, fr
suflu pleuretic.
Paraclinic
-
Chilotoraxul
Hemotoraxul
- Reprezinta acumularea rapid de snge cu
hematocritul mai mare de 20% n cavitatea
pleural.
- Etiologie:
- traumatisme toracice;
- leuziuni aortice;
- sindroame hemoragipare majore.
(Pneumotoraxul).
- Pneumotoraxul reprezint ptrunderea aerului n
cavitatea pleural care determin colabarea plmnului.
- Pneumotoraxul spontan este determinat de perforarea
pleurei viscerale i ptrunderea aerului n cavitatea pleural cu
colabarea pulmonar. n cazul n care orificiul prin care a
ptruns aerul rmne deschis se realizeaz un pneumotorax
deschis , aa-zisul pneumotorax cu ventil sau supap (aerul
ptrunde n pleur, dar nu mai iese) i se realizeaz colabarea
plmnului cu deplasarea contralateral a mediastinului. zz
- Debut brusc cu durere toracic ca o lovitur de pumnal,
care determin blocpnee.
- Tuse seac, iritativ.
- Dispnee.
- Cianoz i hpotensiune arterial specific pentru
pneumotoraxul cu supap.
Examenul obiectiv
- Inspec ia:
- Dispnee;
- Amplitudinea micrilor respiratorii
abolit pe partea afectat;
- Bombarea hemitoracelui afectat.
- Palpare:
- VV abolite pe partea afectat;
- freamt pectoral abolit.
- Percu ie:
- Timpanism pe ntreg hemitoracele.
- Ausculta ie:
- Murmur vezicular mult diminuat sau
abolit.
- Suflu amforic uneori.
n formele severe deplaseaz ficatul n jos pe
dreapta sau mpiedic delimitarea matit ii cardiace
i a ocului apexian pe stnga.
Examenul obiectiv
- Inspecie:
- Retracia hemitoracelui afectat.
- Palpare:
- Amplitudinea micrilor respiratorii
redus de partea afectat;
- Freamt pectoral abolit pe toat zona de
extindere a simfizei pleurale;
- Tiraj intercostal (spaiile intercostale
nguste comparativ cu cele de partea afectat).
- Percuie:
- Matitate ferm, neinfluenat de
respiraia pe zona afectat.
- Auscultaie:
- Murmur vezicular mult diminuat;
- Frecturi pleurale groase.
- Paraclinic:
- Radiografia toracic i CT toracic
evideniaz localizarea i extinderea simfizei
pleurale i efectele retractile asupra structurilor
anatomice din jur.