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CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA

LA CIRUGA MNIMAMENTE
INVASIVA
Podemos definir Ciruga Mnimamente Invasiva (CMI),
tambin denominada de mnimo abordaje, como el
conjunto de tcnicas diagnsticas y teraputicas que por
visin directa, o endoscpica, o por otras tcnicas de
imagen, utiliza vas naturales o mnimos abordajes para
introducir herramientas y actuar en diferentes partes del
cuerpo humano.

El desarrollo de la Ciruga
Mnimamente Invasiva se
enmarca dentro de la historia
reciente de la ciruga.

Muchos autores sealan la


colecistectoma laparoscpica,
llevada a cabo por primera vez en
1985 por Muhe, en Alemania
Occidental, como el evento que
define el crecimiento explosivo de
la Ciruga Mnimamente Invasiva
moderna.
Aunque existen referencias
previas, algunas con carcter
anecdtico, es a partir de los
aos ochenta cuando este tipo de
ciruga vive su verdadero
desarrollo y comienza su
expansin.

La rapidez con la que se ha


desarrollado esta tcnica no
tiene precedentes en la
historia de la ciruga.
Se podra poner como
ejemplo la rpida evolucin
de la colecistectoma
laparoscpica, que en menos
de una dcada, en 1993,
alcanz en Estados Unidos un
porcentaje del 67% frente a
los procedimientos de ciruga
abierta.

Nunca hasta entonces


se haba producido una
revolucin tan grande
en el campo de la
ciruga, ni una nueva
tcnica haba
conseguido una
aceptacin universal
tan rpida.

De todos modos, la
adopcin de estas
tcnicas en otro tipo de
operaciones diferentes
a la colecistectoma ha
sido mucho ms lenta,
debido
fundamentalmente a la
gran dificultad en el
aprendizaje de estos
procedimientos por
parte del colectivo
mdico.

La Ciruga Mnimamente Invasiva no es un rea


exclusiva de la ciruga del aparato digestivo, aunque
sea en esta especialidad donde haya alcanzado un
mayor desarrollo.

La Ciruga Mnimamente Invasiva es un concepto


global que enmarca hoy en da a casi todas las
disciplinas mdicas (ciruga torcica, peditrica,
ginecologa, urologa, traumatologa, plstica,
ortopdica, cardiaca y vascular, neurociruga) y
tcnicas (esta incluye a la endoscopia, ciruga
laparoscpica y percutnea).

Estas aproximaciones teraputicas son muy


complementarias, y de forma creciente se estn
aplicando de forma combinada para el tratamiento
de casos individuales. La laparoscopia, siendo de las
ms conocidas de todas las tcnicas empleadas, no
es la nica.

Desde el punto de vista general podemos


clasificar la Ciruga Mnimamente Invasiva segn
el espacio anatmico donde es aplicada:
Ciruga
endocavita
ria
Toracoscopia
(cavidad
torcica).
Laparoscopia
(cavidad
abdominal).
Artroscopia
(articulacion
es).

Ciruga
endolumin
al

Otros
accesos
Respiratoria.
Axilar.
Digestiva.
Mediastino.
Urolgica.
Retroperitone
o.
Ginecolgica.
Preperitoneo.
Angioscopia
Vascular.
Perivascular.
Pelvioscopia.

En general, todos los


procedimientos se
encuentran apoyados
en la reduccin de la
morbilidad
postoperatoria
secundaria y en la
disminucin de la
respuesta fisiolgica a
la agresin quirrgica.

La prctica de la
Ciruga Mnimamente
Invasiva presenta una
serie de ventajas
generales relacionadas
con la tcnica y
aplicables a cualquier
procedimiento.

VENTAJA
S

VENTAJAS

1 Reduccin de la respuesta inflamatoria


sistmica asociada con la ciruga, y mejora
en la respuesta inmunolgica.

2 Disminucin del dolor postoperatorio


debido fundamentalmente a la ausencia de
incisiones quirrgicas importantes y a la
reduccin del trauma en los tejidos sanos.
3 Menores complicaciones en la herida
quirrgica. Las heridas tienen dimetros
menores por lo que cicatrizan rpidamente
y rara vez presentan complicaciones
importantes. Adems, es importante
destacar el factor esttico que conllevan
estas mini incisiones.
4 Disminucin del postoperatorio y estancia
en el hospital. En consecuencia, se reducen
de forma significativa los costes asociados
y las listas de espera.

DESVENTAJAS
Presenta dificultades con la
percepcin espacial: debido a
que las intervenciones son
controladas a travs de
monitores,

se pierde la visin binocular que


nos da la tridimensin. Sin
embargo, gracias a los avances
tecnolgicos la tridimensin ya
es una realidad.

Prdida de la percepcin
profunda (imposibilidad de
palpacin/sensacin). La
sensacin y el tacto de la ciruga
convencional se pierden y es
necesario aprender a palpar con
los instrumentos.

Manejo oncolgico discutible


debido principalmente a la falta
de resultados.

En caso de sangrado
importante, ste es difcil o
imposible de controlar.

Los ndulos pequeos y


profundos son difciles de ubicar.

El proceso de suturacin es ms
lento y complicado.

SITUACIN ACTUAL
La Ciruga Mnimamente
Invasiva se encuentra en
la actualidad en fase de
evolucin, reemplazando
lenta y progresivamente
a la ciruga convencional
y reduciendo la
morbilidad de los
procedimientos y con un
porcentaje creciente de
xitos teraputicos.

Muchas de las tcnicas


de Ciruga Mnimamente
Invasiva son
previamente exploradas
en centros acadmicos y
se van extendiendo poco
a poco a los hospitales
con la ayuda de las
compaas que
desarrollan e introducen
en el mercado la
tecnologa implicada.

Esta
implantaci
n
generaliza
da se est
viendo
acelerada
por la
difusin
que ha
tenido en
prensa y
el enorme
desarrollo
tecnolgic
o
emprendi
do por las
empresas

La rapidez
con la que
se ha
desarrolla
do esta
tcnica ha
revolucion
ado el
campo de
la ciruga
y de las
tcnicas
de
diagnstic
o.

que ha
permitido
que, en el
plazo de
diez aos,
se hayan
desarrolla
do
procedimi
entos
estandariz
ados en
muchas
intervenci
ones.

LAPAROSCOPIA

Laparoscopia
Es una tcnica que permite la visin de la cavidad
plvica-abdominalconlaayudadeunalenteptica.A
travsdeunafibraptica,porunladosetransmitela
luz para iluminar la cavidad, mientras que se
observan las imgenes del interior con una cmara
conectadaalamismalente.

El mismo mtodo permite intervenciones


quirrgicas, por lo que tambin se considera un
sistemadecirugadeinvasinmnimacuyoobjetivo
escurarocorregirenfermedades.

Elaparatoutilizadosellamatorredelaparoscopay
entraenelcuerpoatravsdeunapequeaincisin
(habitualmenteentre0,5y1,5centmetros).

HISTORIA
Los orgenes de la ciruga
laparoscpica se remontan a
1901, cuando Georg Kelling
examin en Alemania la
cavidad abdominal con un
endoscopio
mediante
insuflacin del peritoneo en
perros.

Denomin
celioscopia
y
estableci la posibilidad de
observar de forma directa la
zonaabdominal.

Jacobaeuselmritode
emplearestemtodoenseres
humanos.Durantelahistoria
delacirugalaparoscpica,
conlafinalidaddeinducirun
neumoperitoneocon
seguridad.

JanosVeressideen1938la
agujadepuncinpara
introducirgasenelabdomen.

Las maniobras
para la insuflacin
automtica
controlada, que
dise Kurt Semm,
pasaron 22 aos.

Duranteeselapso
fueronlosgineclogos
quienesrealizaronla
mayoradelos
procedimientos

Laaceptacindela
laparoscopiaporel
cirujanogeneralrequiri
eldesarrollodela
cmaradetelevisin;en
1986Nezhatintrodujola
videolaparoscopia.

Historia.
La palabra laparoscopia viene de la unin de dos
vocablos griegos: lparo (abdomen), y skopein (examinar);
el significado sera examen del abdomen
Originalmente fue descrita en el ao 1901 y
usada fundamentalmente por los gineclogos
durante todo el siglo XX.
Su aplicabilidad a la ciruga general se
populariz
a
partir
de
la
primera
colecistectoma (extirpacin de la vescula
biliar) laparoscpica en 1987

La aplicacin de esta tcnica mini-invasiva se


ha extendido a mltiples operaciones
abdominales dado que ha permitido:
Reducir
las
molestias
tpicas
del
postoperatorio,
Reduce la estancia hospitalaria
Regresa al trabajo ms rpido.

La mayora de los rganos abdominales


tambin son accesibles a la ciruga
mnimamente invasiva. A diario aparecen
nuevos instrumentos quirrgicos y mejores
cmaras que hacen ilimitada las fronteras de
esta ciruga

Sinnimos de laparoscopia
Ciruga
Laparoscpica
Pelviscopa.

Abdominosco
pa

Ciruga
Videoendoscpica

Ciruga
Celioscpica

Ciruga
Mnimamente
Invasiva

Ciruga de
Acceso Mnimo

Ventajas
Minimiza el trauma quirrgico
Menor prdida sangunea.
Menor edema tisular y visceral.
Menor alteracin endocrina y metablica.
Menor reaccin inflamatoria e inmunitaria de
los tejidos.
Menor posibilidad de adherencias
postoperatorias.

Inconvenientes
Inversin econmica elevada
en equipos de alta tecnologa.

Instrumental quirrgico ms
caro.

Preparacin y entrenamiento
de profesionales.
El grado de desarrollo de la
ciruga laparoscpica en los
distintos hospitales es muy
desigual

Contraindicaciones

Pacientes con mltiples cirugas previas.


En general las contraindicaciones vienen dadas por
el paciente de alto riesgo, cuyo problema principal
lo constituye el neumoperitoneo.
El tamao de la pieza a extirpar puede ser un factor
limitante en la ciruga

Ventajas de la recuperacin post operatoria


Preservacin
del
peristaltismo
por menor
manipulaci
n intestinal.

Menor
tiempo de
convalecenci
ay
recuperacin
.

Postoperator
io menos
doloroso.

Disminucin
del riesgo de
infeccin.

Menor
tiempo de
hospitalizaci
n.

Menor
impacto
esttico.

Procedimientos aceptados como


adecuados para la ciruga laparoscpica
Colecistectoma
.
Adrenalectoma.
Apendicectom
a
laparoscpica.

Ciruga del
reflujo gastroesofgico.

Bypass
gstrico por
laparoscopia
(desviacin
gstrica) para
la obesidad
mrbida.

Ciruga de la
acalasia
esofgica
Esplenectoma.

PROCEDIMIENTO GENERAL
Para lograr su objetivo, la Ciruga laparoscpica
(CL) utiliza una microcmara de televisin
compuesta de un teles-copio, que se denomina
Laparoscopio, con el cual visualiza el interior del
abdomen

Este

dispositivo

permite

una

magnificacin de la imagen 20 veces el


tamao normal, cuyo resultado final se
aprecia con gran nitidez en un monitor.

PROCEDIMIENTO
Como el interior del abdomen es oscuro, se tiene
que agregar luz a travs del mismo laparoscopio
utilizando una fuente de luz fra, transmitida a
travs de fibra ptica

A esto se agrega un Insuflador, que


es un dispositivo que insufla CO2
por una aguja (aguja de Verres)
previamente colocada en la pared
abdominal .

Dentro del abdomen no hay aire y el


gas (ms o menos 3-4 lts en el adulto
promedio) se acumula en la cavidad
peritoneal para crear un espacio a
manera de una carpa que permita que
la cmara se desplace en un espacio
real como en un set de televisin

PROCEDIMIENTO
Una

vez

que

la

cavidad

abdominal

este

visualizada perfectamente por un circuito cerrado


de TV.
Ahora se opera y para esto es necesario introducir
pinzas y tijeras a la cavidad.
Los dispositivos que permiten la entrada y salida
de los diversos instrumentos quirrgicos son los
trcares, cuya longitud es de 33-40 cm y su
dimetro entre 10 y 5 mm.

PROCEDIMIENTO
La presin recomendada al inicio y al momento de
instalar todos los instrumentos es de 15 mmHg.

Una vez hecha la instalacin y durante el tiempo que


dure la operacin, deber bajarse a 12 10 mm de Hg.

De este modo se evitan complicaciones en la


capnografa (CO2 exhalado) y capnemia (CO2 en
sangre).

PROCEDIMIENTO
Terminado el procedimiento se aspira el
neumoperitoneo y se suturan las puertas de
entrada de los trcares que se hubieran
puesto.
Se supone que es un procedimiento
que es menos doloroso por el hecho
de no haber una gran incisin en la
pared abdominal