Tumores renales

Tumores renales Benignos

Constituyen

un gran y heterogneo
grupo de lesiones renales.
Quiste renal simple, adenoma cortical,
adenoma metanfrico, angiomiolipoma,
oncocitoma, leiomiomas, etc

El

tratamiento va a variar desde la

observacin hasta la exresis
quirrgica.
La mayora de las veces, el diagnstico
va a ser tras exresis de estas
lesiones.

Tumores renales Benignos

Quiste

simple

Lesin renal ms frecuente (70% de todas las

lesiones renales).
Aumentan con la edad, ms frecuentes en el
sexo masculino, HTA e IR.
Pueden Malignizar.
Se pueden complicar con infeccin o
sangrado.
Los asociados a Sd. genticos (VHL, ET) o los
producidos en pacientes en dilisis, mayor
riesgo de malignizar.
Manejo segn clasificacin Bosniak.

Tumores renales Benignos

Bosniak

Pared fina, densidad agua, no realza tras contraste

No es necesario control
Bosniak

II

Pequeos septos, con calcificaciones, no realza tras

contraste
No es necesario control
Bosniak

IIF

Contiene septos, puede presentar engrosamiento

en algunas zonas, calcificaciones, mnimo realze
tras contraste
Control con imagen

Tumores renales Benignos

Tumores renales Benignos

Bosniak

III

Indeterminadas, paredes y septos

engrosados, existe captacin de contraste
Riesgo de Malignizar 33%
Exresis
Bosniak

IV

Lesiones qusticas malignas, similar a III

pero tambin captacin en partes blandas
Exresis

Tumores renales Benignos

Tumores renales Benignos

Angiomiolipoma

10% de tumores renales.

Neoplasia consistente en vasos aneurismticos,
musculo liso y una cantidad variable de tejido
adiposo.
Mujeres de mediana edad (receptores
estrognicos).
Asintomtico, dolor lumbar(50%), 10%
hemorragia espontnea retroperitoneal (Sd.
Wunderlich).
Se asociad a ET, en este caso bilaterales y a
edades ms tempranas.
Bien caracterizado radiolgicamente.

Tumores renales benignos

Tumores renales Benignas

Angiomiolipoma

Tratamiento debe ser individualizado.

Observacin: en aquellos menores a 4cm y
asintomticos, control con prueba de imagen
Exresis quirrgica: En aquellos mayores de
4cm, se debe valorar en mujeres en edad
frtil.
Embolizacin: En pacientes de alto riesgo
quirrgico, AML bilaterales o con IR. De
eleccin si sangrado activo.
Everolimus: Recientemente aprobado,
sobretodo en AML multiples.

Tumores renales Benignos

Oncocitoma

Representa del 3-7% tumores renales.

Variante familiar, Sd. Birt-Hogg-Dub
Puede aparecer con imagen
caractersticas que pueden hacernos
sospecharlo.
Habitualmente indistinguible de CCR.
Si lo sospechamos previa a ciruga se
pude realizar biopsia y en caso de
confirmarlo observarlo.
Exresis quirrgica.

Tumores renales Benignos

Tumores renales benignos

Otros:

Adenoma renal cortical

Incidencia inferior al 1%,
Asociado VHL, dilisis y tabaquismo

Adenoma metanfrico:
Se observan cuerpos Psamomma
Suelen regresar, produciendo cicatrices

Nefroma qustico multiloculado

Quistes Bosniak III/IV

Reninoma yuxtaglomerular
HTA e hipopotasemia

Tumor renal mixto epitelial y del estroma

Tumores Renales Malignos

Carcinoma de clulas
renales
Introduccin:

No un nico tumor si no un grupo de

tumores con diferentes subtipos, cada uno
con diferente base gentica y caracterstas
histolgicas.
Corresponderan a adenocarcinomas pero
actualmente se designa con el nombre de
carcinoma de clulas renales.
A lo largo del tiempo ha recibido diferentes
nomenclaturas: hipernefroma, tumor de
Grawitz, epitelioma de clulas claras o
adenocarcinoma renal.

Carcinoma de clulas
renales
Epidemiolga:

Supone el 2-3% de todos los

cnceres del adulto.
Mayor incidencia en pases
occidentales.
Predomina en el varn (1,5/1).
Incidencia mxima entre los 60-70
aos.
Tumor maligno renal ms frecuente
(90%)
Tumor urolgico ms letal (30-40%

Carcinoma de clulas
renales
Etiologa:

Principal factor de riesgo medioambiental

Tabaco (RR 1,4-2,5).
Relacionado con obesidad e HTA.
Antecedente familiar de primer grado
aumenta el riesgo (RR 2,9).
Se ha relacionado, aunque de forma muy
dbil, con exposicin a cadmio y asbesto.
Consumo moderado de alcohol parece tener
efecto protector.
nica Prevencin primaria evitar obesidad y
tabaquismo.

Carcinoma clulas renales

Subtipo

Factores genticos

Caractersticas

CCR convencional
( 70-80%)

Mutacin en gen VHL

(3p25-26)
Delecciones3p,
Prdida de Cr
8p,9p,14q

proximal
Comportamiento agresivo
Pueden responder a
Inmunoterapia

CCR papilar
(10-15%)

Trisoma de Cr 7 y 17,
Prdida de Cr Y

Tbulo contorneado
proximal
Tipo 1 (basfilo): Mejor px
Tipo 2 (eosinfilo): Peor px

CCR cls cromfobas

(3-5%)

BHD Sd.
Prdida mltiples Cr
1,2,6,10,13,17,21

Tbulo colector
Generalmente buen
pronstico

CCR conducto de
Bellini
(1%)

Desconocido

Tbulo colector
Mal pronstico

CCR medular (<1%)

Asociado al rasgo de
clulas falciformes

Tbulo colector
Muy mal pronstico

Diagnstico

histolgico:
Tbulo contorneado

Carcinoma clulas renales

Diagnstico:

Clnica:
>50% se diagnostican de forma incidental.
La trada clsica dolor lumbar, sensacin de masa
y hematuria es infrecuente (<10%).
Crecimiento Local:

Hematuria
Dolor flanco
Sensacin de masa
Hemorragia retroperitoneal (Sd. Wunderlich)

Derivados de metstasis
Tos persistente
Dolor seo
Fractura patolgicas

Carcinoma de clulas
renales
Diagnstico:

Clnica:
Sndromes paraneoplsicos(20%):
HTA, renina
Anemia,
Amiloidosis,
Caquexia, hiperpirexia, produccin de
inmunoglobulinas
Disfuncin heptica (Sd. De Stauffer)
Hipercalcemia, PTH, osteolisis
Policitemia, EPO

Carcinoma clulas renales

Diagnstico

Exploracin fsica, utilidad limitada

Masa abdominal palpable.
Adenopata cervical.
Varicocele de aparicin reciente.

Analtica:
Analtica: FA, VSG o anemia son signos de
mal pronstico.
Importante analizar funcin renal previo
a la ciruga.

Carcinoma de clulas
renales
Diagnstico

Pruebas de imagen
La mayora de los tumores se diagnostican mediante eco
o tc incidentalmente.
La presencia de realce tras la administracin de contraste
nos indica la malignidad de la lesin.
Ecografa, presencia de lesin heterognea iso o
hiperecoica.
TC, prueba diagnstica ms importante, un aumento en la
captacin de >15-20 UH tras la administracin de
contraste es indicativo de carcinoma renal.
Adems permite valorar funcin y morfologa de rin contralateral,
presencia de extensin local o a distancia.

RM, identificar de forma ms precisa extensin de trombo

tumoral.
Alternativa en IR o embarazo

Carcinoma clulas renales

Diagnstico

Pruebas de imagen:
Arteriografa y flebografa, de forma
excepcional, actualmente en desuso.
Nefrograma diurtico, si presenta signos de IR.
PET, no esta claro su utilidad en CCR.
TC cerebral, gammagrafa sea, en funcin de
sntomas.

Biopsia percutnea:
Tiene un papel en pacientes que van a ser
sometidos a vigilancia o a terapias hablativas.

Carcinoma clulas renales

Estadificacin:

Clasificacin Robson:
I: Confinado a cpsula
II: Invade grasa perirrenal sin alcanzar la
Gerota.
III: Invade la vena cava inferior (A);
Afectacin ganglionar (B); Ambas (C).
IV: Invade vsceras adyacentes.

Carcinoma clulas renales

Carcinoma clulas renales

TNM

(2009)

T1: <7cm, limitado al rin

a: <4cm
b:4-7cm

T2: >7cm limitado al rin

a: 7-10cm
b: >10cm limitado al rin.

T3: Se extiende a venas importantes o tejido perinefrtico,

sin afectar suprarrenal ipsilateral ni sobrepasar la Gerota.
a: Se extiende a vena renal o ramas segmentarias o grasa seno
renal.
b: Macroscpicamente a la vena cava inferior por debajo del
diafragma
c: Macroscpicamente a la vena cava por encima del diafragma o
afecta la pared de esta

T4: Invade la Gerota o ipsilateralmente la suprarrenal

Carcinoma clulas renales

TNM

Nx: No evaluados.
N0: No existen
N1: s existen en ganglios regionales.
TNM

M0: No metstasis a distancia

M1: Existen metstasis a distancia

Carcinoma de clulas
renales

Carcinoma clulas renales

Carcinoma clulas renales

Carcinoma de clulas
renales

Carcinoma de culas
renales
Estadificacin

Estadios
Estadio

Estadio I

T1

N0

M0

Estadio II

T2

N0

M0

Estadio III

T3
T1-2

N0-1
N1

M0
M0

Estadio IV

T4
T1-3

N0-1
N0-1

M0
M1

Carcinoma de clulas
renales
Factores

pronsticos

Factores Histolgicos:
Estadio: Factor ms importante. Spv a 5 aos

Organoconfinado 70-100%.
Extensin a grasa perirrenal 0-40%.
Afectacin venosa
<25%
Afectacin Gerota o mtx <20%

Grado Furhman, Valor pronstico independiente.

Subtipo histolgico: Diferenciacin sarcomatoide,
Car. Bellini o medular peor pronstico.

Factores clnicos:
Anemia, VSG elevada, LDH elevada factores de
peor pronstico.

Carcinoma clulas renales

TRATAMIENTO

CCR localizado
CCR localmente avanzado
CCR metastsico

Carcinoma de clulas
renales
Tratamiento

en CCR LOCALIZADO

Tratamiento quirrgico el nico curativo.

Ciruga conservadora de nefronas (Nefrectoma parcial)
Abordaje abierto o laparoscpico.
Indicacin absoluta en tumores bilaterales o monorrenos.
Indicacin relativa en pacientes con comorbilidades que
afecten la funcin renal.
Indicacin electiva en tumores pequeos con rin CL normal

Nefrectoma radical:
Abordaje abierto, laparoscpico o robtico.
Si imposibilidad de ciruga conservadora de nefronas.
Linfadenectoma: Si afectacin ganglionar o en cirugas
citorreductoras paliativas. Como estadificacin.
Exresis de la suprarrenal: No indicada salvo afectacin
radiolgica o macroscpica.

Carcinoma de clulas
renales

Robot

Carcinoma de clulas
renales
Tratamiento

Alternativas a tto qx
Vigilancia activa:
Tumores bien diferenciados, menores de 3 cm en
pacientes aosos o con alto riesgo quirrgico.
Seguimiento con TC c/6-12m

Tcnicas ablativas
Percutneas o laparoscpicas
Necesaria biopsia
Ablacin por RF, crioablacin, ablacin por
microondas, ablacin con lser y ablacin con
ultrasonidos de alta intensidad.
Las ms estudiadas RF y crioablacin

Carcinomas clulas
renales
Tratamiento

de CCR localizado

Tcnicas ablativas.
Menor morbilidad, de forma ambulatoria,
en pacientes con alto riesgo quirrgico.
Indicadas
Lesiones pequeas en pacientes ancianos
Pacientes con predisposicin a formar mltiples
tumores
Tumores bilaterales
Pacientes monorrenos

Tasa de recidiva mayores que con ciruga

Carcinoma cluas renales

Tratamiento

de CCR localmente avanzado

Tendencia a crecimiento intraluminal a travs de venas

renales.
Debe sospecharse en presencia de sntomas de vena
cava inferior, edema en mmii, varicocele derecho o
bilateral que no se reduce en el decbito, TEP, o
presencia de una masa en AD.
Es necesario evaluar correctamente la extensin del
trombo tumoral.

Nivel
Nivel
Nivel
Nivel

I- adyacente al ostium de vena renal

II- Se extiende por debajo del hgado
III-Intraheptico, sin rebasar diafragma
IV- Se extiende por encima del difragma

Tratamiento ciruga, nefrectoma radical con extraccin

de trombo tumoral

Carcinoma de clulas
renales.

Carcinoma de clulas
renales

Carcinoma clulas renales

Tratamiento

de CCR localmente

avanzado
Si existe invasin de estructuras
vecinas, pero ausencia de
metstasis, reseccin en bloque de
estructuras afectas.
Aunque en teora no tratamiento
adyuvante, plantearlo en funcin de
hallazgos.

Carcinoma de clulas
renales
Tratamiento

de CCR metastsico

Subclasificacin pronstica.

Buen, intermedio y mal pronstico

0-Buen pronstico
1-2- Pronstico intermedio
3-5- Mal pronstico

Carcinoma de clulas
renales
Tratamiento

CCR metastsico

Supervivencia en funcin de
pronstico

Carcinoma de clulas
renales
Tratamiento

de CCR metastsico

Nefrectoma citorreductora.
Indicada en pacientes oligosintomticos, con poca
enfermedad metastsica
No curativa, acompaamiento de terapias
adyuvantes.

Metastasectoma.
Mejora el pronstico clnico, sbt en mtx sincrnicas
Mtx nicas especialmente pulmonares
No indicada si mtx mltiples

Radioterapia
Papel paliativo en mtx sintomticas seas

Carcinoma de clulas
renales
Tratamiento

de CCR metastsico

Quimioterapia
Poco eficaz, tiene alto contneido en
glucoprotena P (Multirresistencia
farmacolgica).
5FU en combinacin con inmunoterapia podra
ser moderadamente eficaz.

Inmunoterapia
IFN ,
Tasa de respuesta de 6-15% en CCR clulas claras
Aumento de supervivencia 3-5 meses
Actualmente no indicado en monoterapia (en
combinacin con Bevacizumab)

Carcinoma de clulas
renales
Tratamiento

de CCR metastsico

Inmunoterapia
IL-2
Tasa de respuesta 7-27% en CCR clulas claras
Ms efectos secundarios que IFN
Se han logrado respuestas completas con altas
dosis en pacientes con buen pronstico

Inhibidores de la mTOR
Temsirolimus, mejora las tasas de supervivencia
Everolimus, tratamiento de 2 lnea.

Carcinoma de clulas
renales
Tratamiento

CCR metastsico

Inmunoterapia
Inhibidores de la angignesis
El CCR cls claras produce una hiperexpresin
de VEGF y PDGF, los cuales estimulan la
neoangiognesis
Bevacizumab, no mejora supervivencia pero
incrementa tiempo hasta progresin.
Sunitinib, Mejora la tasa de supervivencia y
produce regresin tumoral en el 30-40%.
Sorafenib, mejora tasa libre de progresin y en
la regresin tumoral

Carcinoma de clulas
renales
Tratamiento

de CCR metastsico

Tratamiento

Riesgo o tto
previos

Frmaco
recomendado

Primera lnea

Riesgo bajo o
intermedio

Sunitib
IFN+Bevacizumab
Pazopanib

Riesgo Alto

Temsirolimus

Citocina previa

Sorafenib
Pazopanib

Antiangiognico

Everolimus

Segunda lnea

Carcinoma de clulas
renales
Otros

tumores malignos

Sarcoma renal,
De origen mesenquimatoso.
Tto quirrgico con amplios mrgenes

Linfoma renal,
Sospecha si mltiples adenopatas retroperitoneales, esplenomegala o
adenopatas en el resto de organismo.
Tto quimioterapico

Metstasis,
Muy frecuentes, por la rica vascularizacin
Ms frecuentes pulmn, mama y colon
Reseccin quirrgica

Tumor carcinoide,
A partir de clulas neuroendocrinas
Tan slo una minora presentarn sd carcinoide (enrojecimiento de la
cara, diarrea, palpitaciones)
Reseccin quirrgica